Детская хирургия

Операция при гепатобластоме - хирургия рака печени у детей

Операция при гепатобластоме удаляет самую частую злокачественную опухоль печени у детей раннего возраста после того, как химиотерапия цисплатином уменьшила опухоль. В зависимости от стадии PRETEXT хирург удаляет часть печени, а если опухоль нерезектабельна, заменяет печень трансплантатом от живого донора. В Университетской больнице Бируни в Стамбуле команды детской онкологии, хирургии печени и трансплантологии планируют лечение каждого ребенка вместе, защищают слух во время химиотерапии и наблюдают каждого ребенка с контролем АФП.

Об этом отделении

Детская хирургия

Гепатобластома является самой частой злокачественной опухолью печени у детей раннего возраста. Химиотерапия уменьшает ее, а полное хирургическое удаление излечивает большинство детей.

Операция при гепатобластоме удаляет опухоль печени, которая развивается из незрелых печеночных клеток у младенцев и детей раннего возраста, с пиком заболеваемости до трех лет. Исход лечения решает операция. Лечение сочетает химиотерапию цисплатином до и после операции с полным удалением опухоли, либо путем удаления части печени, либо, когда опухоль занимает все четыре сектора печени или окружает ее крупные вены, путем трансплантации печени. В европейском исследовании с участием 255 детей с опухолями стандартного риска только цисплатин позволил выполнить полное удаление у 95 процентов, при трехлетней выживаемости 95 процентов (Perilongo и соавторы, New England Journal of Medicine, 2009). Более позднее исследование показало, что добавление тиосульфата натрия после каждой дозы цисплатина снизило частоту потери слуха с 63 до 33 процентов, не снижая выживаемость (Brock и соавторы, New England Journal of Medicine, 2018). На этой странице объясняются признаки болезни, стадирование PRETEXT, группы риска, химиотерапия, защита слуха, резекция печени, трансплантация, восстановление, наблюдение, а также то, как семьи из других стран организуют операцию при гепатобластоме в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Процентов трехлетней выживаемости при лечении цисплатином и операции при гепатобластоме стандартного риска

Процентов меньше случаев потери слуха, когда после цисплатина вводится тиосульфат натрия

Процентов отдаленной выживаемости после первичной трансплантации при нерезектабельных опухолях

Бесплатно

Изучение снимков вашего ребенка и результатов АФП нашей командой детской гепатологии и хирургии печени

Бесплатная консультация

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получить бесплатную оценку Позвоните нам

Что такое гепатобластома

Гепатобластома встречается редко, у одного или двух детей на миллион в год, и у большинства ее выявляют до третьего дня рождения. При современном лечении подавляющее большинство детей излечивается.

Дети с повышенным риском
Фактор	Почему это важно	Что мы рекомендуем
Очень низкая масса тела при рождении или недоношенность	Более высокая частота гепатобластомы	Внимание к любому увеличению живота
Синдром Беквита-Видемана	Состояние избыточного роста с риском опухоли	АФП и ультразвуковое исследование каждые три месяца до четырех лет
Семейный аденоматозный полипоз в семье	Изменение гена APC	Генетическое консультирование

Это не рак печени взрослых

Гепатобластома отличается от рака печени у взрослых. Она возникает в здоровой печени, без цирроза или гепатита, и хорошо отвечает на химиотерапию. Большинство опухолей вырабатывает белок под названием альфа-фетопротеин, АФП, который служит опухолевым маркером в крови.

Излечение зависит от операции

Одна только химиотерапия не излечивает гепатобластому. У каждого излеченного ребенка опухоль была удалена полностью, путем резекции или трансплантации.

Признаки и первые обследования

Как проявляется гепатобластома
Признак	Что замечают родители	Примечание
Увеличенный живот	Плотное образование под правыми ребрами	Самый частый первый признак
Плохой аппетит или потеря веса	Ребенок меньше ест, быстро устает	Опухоли большего размера
Бледная кожа	Анемия	Из-за кровоизлияния в опухоль
Внезапная боль и бледность	Разрыв опухоли	Неотложное состояние

Какие обследования проводятся первыми?

Анализы крови на АФП, функцию печени и клинический анализ крови, ультразвуковое исследование, затем МРТ или КТ брюшной полости и КТ грудной клетки. Пункционная биопсия подтверждает диагноз и подтип опухоли до начала химиотерапии. У младенцев до шести месяцев АФП в норме высокий, поэтому мы сравниваем результаты с возрастными значениями.

Первые обследования и их цель
Обследование	Цель	Сроки
АФП	Маркер для диагностики и наблюдения	В тот же день
МРТ печени	Стадирование PRETEXT, сосуды	1 или 2 дня
КТ грудной клетки	Метастазы в легких	В тот же визит
Пункционная биопсия	Подтверждает тип опухоли, определяет лечение	Результаты через 3 или 5 дней

Мы завершаем эти обследования в течение недели после приезда.

Слух и почки до начала лечения

Исходная проверка слуха, оценка функции почек и ультразвуковое исследование сердца дают референсные значения до начала лечения цисплатином, и каждое последующее обследование сравнивается с ними. Мы повторяем их во время лечения.

Стадирование PRETEXT

Группы PRETEXT по числу секторов печени, свободных от опухоли
Группа	Секторы, свободные от опухоли	Что это значит для операции
PRETEXT I	Свободны три соседних сектора	Небольшая резекция
PRETEXT II	Свободны два соседних сектора	Стандартная резекция
PRETEXT III	Свободен один сектор или два несоседних	Расширенная или центральная резекция
PRETEXT IV	Свободных секторов нет	Оценка для трансплантации

Дополнительные факторы

Обновление PRETEXT 2017 года добавляет буквенные обозначения для распространения в печеночные вены или полую вену, V, в воротную вену, P, за пределы печени, E, для нескольких отдельных опухолевых узлов, F, разрыва, R, и метастазов, M (Towbin и соавторы, Pediatric Radiology, 2018). Каждая буква меняет группу риска и объем операции.

Стадирование повторяют после химиотерапии, оно называется POST-TEXT, и хирург планирует операцию по этому второму исследованию.

Трехмерное планирование

Наши рентгенологи и хирурги строят трехмерную модель печени по данным МРТ, которая показывает опухоль, вены и объем печени, который останется.

Группы риска

Единая международная система

Международное сотрудничество по опухолям печени у детей (Children's Hepatic tumors International Collaboration) объединило данные 1 605 детей из восьми исследований за 25 лет и выделило четыре группы риска, очень низкого, низкого, промежуточного и высокого (Meyers и соавторы, Lancet Oncology, 2017).

Группы объединяют PRETEXT, возраст, уровень АФП и дополнительные факторы. Возраст три года и старше, АФП 100 и ниже, метастазы и вовлечение крупных сосудов указывают на более высокий риск.

Что меняется в зависимости от риска

Опухоли очень низкого риска можно удалить сразу, с короткой химиотерапией или без нее. Опухоли более высокого риска требуют более длительной и более интенсивной химиотерапии до операции.

Риск и лечение

Как группа риска определяет лечение
Группа риска	Химиотерапия	Операция
Очень низкий	Нет или короткий курс	Резекция при постановке диагноза
Низкий и промежуточный	Схемы на основе цисплатина, от четырех до шести циклов	Резекция после химиотерапии
Высокий, метастазы	Интенсивные комбинации	Резекция или трансплантация, при необходимости операция на легких

Почему все планирует одна команда

При гепатобластоме тщательное планирование дает результат.

Исход лечения решает операция, а ее сроки, объем и вид определяются еще до начала химиотерапии, потому что ребенка, которому может понадобиться трансплантация, нужно направить к трансплантационной команде рано, пока химиотерапия еще уменьшает опухоль, а не после неудачной рискованной частичной операции. Обзор мирового опыта показал отдаленную выживаемость около 80 процентов после запланированной первичной трансплантации и около 30 процентов после спасательной трансплантации по поводу остаточной опухоли или ее повторного роста после резекции (Otte и соавторы, Pediatric Transplantation, 2005). В Университетской больнице Бируни детские онкологи, хирурги печени, трансплантологи и рентгенологи обсуждают каждого ребенка вместе на онкологическом консилиуме, начиная с первого исследования.

Один план с первого дня.

Химиотерапия до операции

Химиотерапия до операции уменьшает опухоль, отводит ее от крупных вен и делает полное удаление более безопасным.

Результаты при стандартном риске

Только цисплатин против цисплатина с доксорубицином, 255 детей
Показатель	Только цисплатин	Цисплатин и доксорубицин
Полное удаление	95 процентов	93 процента
Трехлетняя выживаемость	95 процентов	93 процента
Тяжелые побочные эффекты	20,6 процента	74,4 процента

Как его вводят

Цисплатин вводят капельно каждые две недели, четыре цикла до операции и два после, через центральный катетер, который устанавливают под наркозом в начале лечения (Perilongo и соавторы, 2009). При опухолях более высокого риска добавляют такие препараты, как доксорубицин, карбоплатин или этопозид, и АФП снижается с каждым циклом по мере ответа опухоли.

Защита слуха вашего ребенка

Тиосульфат натрия

Тиосульфат натрия, введенный в вену через шесть часов после каждой дозы цисплатина, связывает цисплатин во внутреннем ухе и защищает слух.

В исследовании SIOPEL 6 с участием 109 детей частота потери слуха снизилась с 63 до 33 процентов, а трехлетняя выживаемость составила 98 процентов при применении тиосульфата натрия против 92 процентов без него.

Проверка слуха перед каждым циклом выявляет раннюю потерю слуха на высоких частотах, и врачи корректируют лечение. Дети с нарушением слуха рано получают слуховые аппараты, чтобы речь развивалась нормально (Brock и соавторы, 2018).

Снижает ли тиосульфат натрия действие химиотерапии?

При гепатобластоме стандартного риска исследование не показало ухудшения контроля над опухолью. При опухолях с метастазами данных меньше, и мы объясняем все доводы, прежде чем принять решение вместе с семьей.

Резекция печени

Виды резекции печени при гепатобластоме
Операция	Что удаляется	При каких стадиях
Сегментэктомия	Один или два сегмента	PRETEXT I
Гемигепатэктомия	Правая или левая половина	PRETEXT II
Трисекционэктомия	Три сектора из четырех	PRETEXT III
Центральная резекция	Средние секторы	Центрально расположенные опухоли

Цель

Удаление всей опухоли с краем здоровой печени, что подтверждает патоморфолог под микроскопом.

Ультразвуковое исследование во время операции показывает вены и позволяет найти в остальной части печени мелкие опухолевые узлы, которые не были видны на снимках.
Сначала разделяют сосуды, питающие опухоль.
Печень рассекают приборами, которые запаивают мелкие сосуды, благодаря чему кровопотеря остается небольшой.

Операция занимает от четырех до шести часов. Оставшаяся печень вырастает до нормального размера за несколько недель, поэтому дети живут обычной жизнью после удаления части печени.

Когда резекция сопряжена с риском

Опухоли, которые после химиотерапии остаются вблизи всех трех печеночных вен или бифуркации воротной вены, требуют очень больших или сложных операций. В таких случаях мы открыто сравниваем предельно расширенную резекцию с трансплантацией, и выбирается более безопасный путь.

Ни одному ребенку не следует выполнять опасную частичную операцию, после которой остается опухоль. Результаты спасательной трансплантации намного хуже результатов запланированной трансплантации.

Трансплантация при нерезектабельных опухолях

Первичная и спасательная трансплантация при гепатобластоме
Подход	Когда применяется	Отдаленная выживаемость
Первичная трансплантация	PRETEXT IV или центральная опухоль после химиотерапии	Около 80 процентов
Спасательная трансплантация	Остаточная опухоль или повторный рост после резекции	Около 30 процентов
Живой донор	Один из родителей отдает часть печени	Плановые сроки, без листа ожидания

Трансплантация заменяет всю печень, удаляя вместе с ней каждую опухолевую клетку. Живой донор, в большинстве случаев один из родителей, отдает левую часть печени, и операцию планируют сразу после последнего цикла химиотерапии. На нашей странице о трансплантации печени у детей описаны обследование донора, сама операция и жизнь после нее.

Химиотерапия продолжается еще два цикла после трансплантации, а препараты против отторжения подбирают с учетом состояния почек.

Восстановление после операции

Сначала интенсивная терапия

Дети проводят 1 или 2 дня в детском отделении интенсивной терапии, с эпидуральным обезболиванием или помпой для обезболивания, затем переводятся в палату, где рядом находится один из родителей.

Типичное восстановление после резекции
Этап	Сроки	Что происходит
Первое питье и еда	С первого по третий день	Питание расширяется постепенно
Ходьба и игры	Со второго дня	Поддержка физиотерапевта
Уход за дренажами и катетерами	С третьего по пятый день	Дренажи удаляют
Выписка	С седьмого по десятый день	Ребенок ест, ходит, не испытывает боли

Показатели печеночных проб ненадолго повышаются после операции и возвращаются к норме по мере роста оставшейся печени. Химиотерапию возобновляют через три или четыре недели после операции, когда рана зажила.

Метастазы в легких

У одного ребенка из шести на момент диагноза есть распространение опухоли в легкие. Химиотерапия устраняет большинство таких очагов, а сохраняющиеся очаги удаляют эндоскопически или открытой операцией на легком, до или после операции на печени, с целью излечения.

Метастазы в легких не исключают излечения. Многие дети с метастатической гепатобластомой живут долго после лечения.

Наблюдение и АФП

Наблюдение после лечения гепатобластомы
Обследование	Как часто	Цель
АФП	Ежемесячно в первый год, затем каждые два или три месяца	Самый ранний признак возврата болезни
Ультразвуковое исследование брюшной полости	Каждые три месяца в первый год	Печень и ложе удаленной опухоли
Исследование грудной клетки	Сначала каждые три или шесть месяцев	Метастазы в легких
Проверка слуха, почек и сердца	Ежегодно	Отдаленные последствия химиотерапии

Растущий АФП

Устойчивый рост АФП после лечения требует немедленного обследования, даже если ребенок чувствует себя хорошо.

Большинство рецидивов возникает в первые два года. Наблюдение продолжается до взрослого возраста и включает контроль роста, слуха, функции почек и успеваемости в школе.

Результаты можно передавать из дома, и наша команда изучает каждый результат АФП в течение нескольких дней.

Жизнь после лечения

Дети возвращаются в детский сад и школу.

После гепатобластомы оставшаяся печень работает как прежде, дети едят ту же пищу, что и их братья и сестры, занимаются спортом и получают пропущенные прививки, когда это одобрит онкологическая команда, при этом дети после трансплантации ежедневно принимают препараты против отторжения и приходят на регулярные анализы крови, а каждый ребенок ежегодно проходит проверку слуха и получает слуховые аппараты или помощь в школе, если обследование показывает потерю слуха на высоких частотах. Родители несут на себе всю тяжесть лечения, и наши психологи и социальные работники поддерживают их в этом.

Детство продолжается и после рака.

Для семей из других стран

Длительность пребывания

Лечение занимает в общей сложности от четырех до шести месяцев. Циклы химиотерапии проводятся каждые две недели, операция выполняется после четвертого цикла, затем следуют два заключительных цикла. Возможность перелета между этапами зависит от показателей крови и состояния раны.

Пришлите результаты АФП, снимки МРТ или КТ с описаниями, заключение биопсии и стекла, если они есть, а также сведения о всей проведенной химиотерапии. Онкологический консилиум изучит их и предложит план до вашей поездки.

Как семьи организуют лечение
Вариант	Где проводится химиотерапия	Где выполняется операция
Все лечение в Стамбуле	Университетская больница Бируни	Университетская больница Бируни
Совместное ведение	В своей стране, по нашему протоколу	Университетская больница Бируни
Только операция	В своей стране	Университетская больница Бируни, с пребыванием от двух до трех недель

После возвращения домой

Контроль АФП и снимки продолжаются у вашей местной команды, а мы разбираем каждый результат по видеосвязи и в сообщениях.

Один координатор из отдела по работе с иностранными пациентами занимается всеми вопросами с первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет приглашение для визы, встречу в аэропорту, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Предусмотрены халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач женского пола по запросу, когда это позволяет график.

Семьи, которые остаются на месяцы

Квартиры рядом с больницей и кровать для родителя при каждой госпитализации.

Для трансплантации от живого донора родителю-донору необходимо полное обследование до поездки, и мы начинаем с того, что отправляем список анализов.

Стоимость

Расчет стоимости следует плану лечения, который предлагает онкологический консилиум, и зависит от группы риска и необходимой операции.

Что входит в расчет стоимости лечения гепатобластомы
Позиция	Включено	Оплачивается отдельно
Операция	Хирург печени, анестезия, операционная, патоморфология	Операция на легких, трансплантация
Больница	Пребывание в интенсивной терапии и в палате по плану	Дополнительные дни
Химиотерапия	Циклы, предусмотренные планом, центральный катетер	Дополнительные циклы или препараты

Расчет стоимости трансплантации включает обследование донора, операцию донора и его пребывание в больнице, а также первые месяцы приема ребенком препаратов против отторжения.

Письменный расчет

Направляется до вашей поездки.

Сравнивайте расчеты для одного и того же плана и проверяйте, входят ли в них защита слуха и наблюдение.

Совместное ведение

Когда химиотерапия проводится дома, расчет охватывает операцию и пребывание в больнице.

Источники

Perilongo G, Maibach R, Shafford E, et al. Cisplatin versus cisplatin plus doxorubicin for standard-risk hepatoblastoma. N Engl J Med. 2009;361(17):1662-1670.
Brock PR, Maibach R, Childs M, et al. Sodium thiosulfate for protection from cisplatin-induced hearing loss. N Engl J Med. 2018;378(25):2376-2385.
Meyers RL, Maibach R, Hiyama E, et al. Risk-stratified staging in paediatric hepatoblastoma, a unified analysis from the Children's Hepatic tumors International Collaboration. Lancet Oncol. 2017;18(1):122-131.
Towbin AJ, Meyers RL, Woodley H, et al. 2017 PRETEXT, radiologic staging system for primary hepatic malignancies of childhood revised for the Paediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT). Pediatr Radiol. 2018;48(4):536-554.
Otte JB, de Ville de Goyet J, Reding R. Liver transplantation for hepatoblastoma, indications and contraindications in the modern era. Pediatr Transplant. 2005;9(5):557-565.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Uğur Temel, Торакальная хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Assoc. Prof. Dr. Uğur Temel

Торакальная хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все