Операция TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана

Бесплатная консультация

Попросите план на всю жизнь, клапан за клапаном

Что будет, когда этот клапан износится, является настоящим вопросом, и чтобы на него ответить, нужна КТ корня аорты и коронарных артерий. Пришлите эхокардиографию с движущимися изображениями, любую КТ сердца, недавнюю ангиографию, результаты анализов крови, ваш возраст и список лекарств. Кардиокоманда изучит документы и скажет, подходит ли вам TAVI, можно ли будет позже установить второй клапан внутри первого и что вместо этого предложила бы операция. Без оплаты, без обязательств, а координатор отвечает на вашем языке.

Что такое TAVI

Новый аортальный клапан складывают на конце тонкой трубки, проводят вверх по артерии в паху и раскрывают внутри старого клапана. Грудная клетка не вскрывается, и ваш собственный измененный клапан не удаляется. Его прижимают к стенке аорты и оставляют там, и он удерживает новый клапан на месте. Отсюда следуют три факта.

Вы встретите еще два названия. TAVR, транскатетерная замена аортального клапана, является американским термином, а TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана, европейским. В самой процедуре ничего не различается.

TAVI против операции

Два рандомизированных исследования напрямую сравнили TAVI с операцией у пациентов с низким хирургическим риском, одно с баллонорасширяемым клапаном и одно с самораскрывающимся. Оба уже опубликовали наблюдение дольше пяти лет. Оба финансируются компанией, чье устройство в них проверялось, и это стоит держать в уме, читая уверенные резюме, написанные о них, поскольку сами исследования заметно осторожнее, чем выстроенный поверх них маркетинг. На пяти годах ни одно исследование не нашло значимой разницы по смертности, инсульту или повторным госпитализациям. Именно на этом выводе до сих пор построено большинство статей о TAVI, и для пациента за восемьдесят он остается актуальным. Изменилось то, что происходит дальше.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Читайте эту таблицу с двумя честными оговорками рядом. Цифра по кардиостимулятору получена из анализа пациентов, которым выполняли только замену клапана, и он исключил четверть участников исследования. Семилетний показатель повторных вмешательств не планировался заранее и охватывает только тех пациентов, которые дошли до семи лет наблюдения. Обе цифры заслуживают серьезного отношения. Ни одна из них не относится к тому же уровню доказательности, что главный результат исследования.

Сколько служит клапан

Изнашиваются две разные вещи, и отказывают они по-разному, поэтому единая цифра долговечности вводит в заблуждение.

Первое, это ткань. Она утолщается, кальцинируется и становится жесткой за годы ровно так же, как у хирургического биологического клапана. По этому показателю оба метода выглядят одинаково. Отказ имплантированного клапана отмечен у 3,3 процента пациентов после TAVI и у 3,8 процента хирургических пациентов на пяти годах в исследовании с баллонорасширяемым клапаном и у 6,9 против 7,5 процента на семи годах. Второе, это протечка вокруг устройства снаружи, и у нее нет хирургического аналога. Вшитый клапан пришивается к фиброзному кольцу, поэтому рядом с ним ничего не проходит. Катетерный клапан вклинивается внутрь кальцинированного неровного кольца, и между каркасом и стенкой может остаться канал. Когда семилетние повторные вмешательства в исследовании с самораскрывающимся клапаном разобрали по причинам, избыток почти целиком пришелся на это. Повторные вмешательства по поводу протечки составили 5,6 процента после TAVI против 1,6 процента после операции. По поводу сужения показатели были одинаковыми.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что все это значит, целиком зависит от вашего возраста. Пациенту восьмидесяти двух лет нужен клапан, который хорошо работает те годы, что у него есть, и оба метода это обеспечивают. Пациента шестидесяти восьми лет просят принять устройство с измеримой вероятностью того, что в течение десятилетия понадобится что-то еще, и для него вопрос уже не в том, какая процедура лучше в этом году. Вопрос в том, какая последовательность процедур лучше послужит ему за тридцать лет. Последняя оговорка относится к каждой приведенной здесь цифре. Объединенные данные по долговечности, охватывающие 12 131 пациента, собраны в основном по устройствам, которые больше не имплантируют, герметизирующие юбки и конструкции каркасов улучшались именно для уменьшения протечки вокруг клапана, и вполне возможно, что описанный выше семилетний сигнал относится к поколению техники, а не к самой методике. Это была бы хорошая новость. Однако это пока не доказано, а решение, принимаемое сегодня, приходится принимать исходя из измеренного, а не из ожидаемого.

Есть практический способ удержать все это в голове. Спросите, что будет искать ваша ежегодная эхокардиография, и возьмите домой выписные показатели, чтобы было с чем сравнивать. Растущий градиент на клапане означает, что ткань становится жестче. Появление протечки рядом с каркасом там, где ее не было, означает, что герметичность сдает. Возвращение одышки после периода хорошего самочувствия обычно и приводит пациента обратно, и приводить должно быстро, поскольку клапан, замеченный в процессе отказа, оставляет кардиологу гораздо больше возможностей, чем замеченный после того, как от этого пострадала сердечная мышца. Никто не ждет, что вы будете читать снимок. Достаточно понимать, зачем он нужен.

Сам день процедуры

Большинство процедур TAVI сегодня выполняются без общей анестезии и занимают от одного до двух часов от первого прокола до последнего шва.

Кардиостимулятор

Блокада сердца является осложнением, присущим именно TAVI, и она заслуживает больше места, чем ей отводит большинство страниц. Пучок ткани, проводящий каждое сердечное сокращение в желудочки, проходит непосредственно под аортальным клапаном. Металлический каркас, расправленный в этом клапане, давит на него, и у части пациентов электрический сигнал так и не восстанавливается полностью. Объединенные данные 82 исследований и 124 808 пациентов оценивают вероятность необходимости постоянного кардиостимулятора в течение тридцати дней после TAVI в 17,5 процента. В исследовании у пациентов низкого риска с пятилетним наблюдением стимулятор получили 27,3 процента группы TAVI против 8,9 процента хирургической группы. Ни одна из этих цифр не является сноской для человека шестидесяти с лишним лет, поскольку кардиостимулятор означает устройство под кожей, электрод в сердце, смену батареи примерно раз в десять лет и набор пожизненных ограничений. Часть этого поддается управлению, и тот же объединенный анализ показывает, как именно. Имеющаяся блокада правой ножки пучка Гиса на вашей ЭКГ повышает шансы более чем в пять раз, а атриовентрикулярная блокада первой степени примерно удваивает их, поэтому об этих двух строках на пленке стоит спросить до того, как вы что-то решите. Более глубокая имплантация клапана повышает риск, у самораскрывающихся устройств шансы примерно в два с половиной раза выше, чем у баллонорасширяемых, а предварительное растяжение старого клапана баллоном добавляет к риску.

Техника имеет значение, и это самая обнадеживающая находка из всего набора. Метод выстраивания рентгеновских проекций, позволяющий оператору точнее оценивать глубину имплантации, известный как совмещение створок, снизил шансы на необходимость кардиостимулятора более чем вдвое по объединенным данным. Спросите, применяет ли отделение, которое вас лечит, этот метод рутинно. Оператор, который понимает, о чем вы спрашиваете, уже сообщает вам кое-что полезное самим фактом узнавания вопроса.

Восстановление и перелет домой

В больнице

От одной до трех ночей при неосложненном случае, и это самый короткий срок пребывания среди всех методов лечения на этом сайте. Вы лежите ровно несколько часов, пока закрывается прокол в паху, затем садитесь, едите и ходите. Дольше людей задерживает редко сам клапан. Дело в сердечном ритме, поскольку наблюдение, решающее, нужен ли вам кардиостимулятор, занимает минимум сутки, а иногда несколько, и пациенту, у которого проводимость была нарушена еще до процедуры, стоит рассчитывать на больший срок.

Первые недели

Неделя или две до возвращения к обычной активности, без грудины, которую надо беречь, и без ограничений по подъему тяжестей, связанных с заживающей костью. Границы задает пах. Избегайте подъема тяжестей, натуживания и горячих ванн около недели. Следите за местом прокола на предмет нарастающего отека или синяка и сообщайте о пульсирующем уплотнении. Разжижение крови после TAVI обычно означает один антиагрегант пожизненно, если нет другой причины для более сильной терапии, а те, кто уже принимает антикоагулянт по поводу фибрилляции предсердий, как правило, продолжают его вместо этого. Уменьшение одышки в первые недели говорит вам, что клапан делает свою работу, и большинство пациентов замечают это на лестнице раньше, чем где-либо еще. О кардиореабилитации стоит спросить даже здесь, где восстановление короткое, потому что физическая выносливость, которую люди теряют в ожидании клапана, сама по себе не возвращается.

Перелет

Часто в течение недели, иногда раньше, и именно здесь TAVI сильнее всего отличается от операции. Условия следующие, закрытый пах без нарастающего отека, стабильный ритм без мониторного наблюдения и эхокардиография перед выпиской, показывающая работу клапана с протечкой не более чем следовой. Разрешение пишет врач. Если был установлен кардиостимулятор, добавьте к плану несколько дней и возьмите с собой карту устройства, поскольку она понадобится службе безопасности аэропорта и при любом будущем обследовании, а также кардиологу, который возьмет вас под наблюдение дома. Попросите распечатку настроек стимуляции в дополнение к карте.

Что может пойти не так

1. Блокада сердца, требующая кардиостимулятора. Самое частое серьезное осложнение, рассмотренное выше, и то, которое надо взвешивать тяжелее всего, если вам меньше семидесяти.
2. Инсульт. Частицы могут оторваться, когда проводник и устройство проходят через кальцинированный клапан. По семилетним данным исследования показатели совпали с хирургическими, 8,5 против 8,1 процента, и большинство случившихся инсультов происходит в первые дни.
3. Повреждение артерии на ноге. Интродьюсеры за последнее десятилетие стали намного тоньше, и все же сосуд может надорваться, сузиться или кровоточить, особенно там, где он уже был изменен. Именно для этого делают КТ артерий ног, и именно поэтому пациенту с тяжело пораженными сосудами предлагают другой доступ, а не продавливают обычный.
4. Протечка вокруг клапана. Легкие протечки обычны и безвредны. Все, что больше, устраняют во время процедуры, потому что умеренная протечка предсказывает проблемы спустя годы и является главной причиной повторных вмешательств в отдаленных данных.
5. Перекрытие коронарных артерий. Встречается нечасто. Опасно сразу же, когда случается. Старые створки оттесняются вверх и могут закрыть устье коронарной артерии, поэтому при планирующей КТ измеряют высоту этих устьев над клапаном до того, как кто-либо согласится продолжать.
6. Повреждение почек контрастом. Контраст, нужный чтобы увидеть анатомию, тяжел для почек, которым и так приходится трудно. Инфузии до и после процедуры, наименьшая полезная доза контраста и контроль функции почек на следующий день являются стандартной защитой, а пациенту с уже плохими почками следует сообщить его исходные показатели до того, как он на что-либо согласится.
7. Плохая посадка устройства. Устройство, оказавшееся слишком высоко или слишком низко, у одних конструкций можно переустановить, у других извлечь, а иногда требуется сразу поставить второй клапан внутри первого. Операция по удалению плохо севшего транскатетерного клапана бывает редко и сложна.

Кому подходит TAVI

Люди, которые больше всего выигрывают от катетерного клапана, имеют общие черты. Узнаете вы себя в них или нет, именно с этого начинается честный разговор, и приведенный ниже список кардиокоманда проходит до того, как кто-либо назовет дату.

• Любой человек старше примерно семидесяти пяти лет с симптомным аортальным стенозом. Данные исследований подробно охватывают эту группу, результаты совпадают с хирургическими, а ожидаемый срок службы клапана с запасом превышает годы, которые ему предстоит отслужить.
• Любой, кому уже делали стернотомию. Избежать повторного вскрытия рубцово измененной грудной клетки является реальным преимуществом, и очень многих пациентов с изнашивающимся хирургическим биологическим клапаном сегодня лечат катетерным клапаном, установленным внутрь него.
• Любой ослабленный пациент или человек с тяжелым заболеванием легких, печени или почек. Отсутствие аппарата искусственного кровообращения и разреза грудной клетки важнее всего для пациентов с наименьшим резервом, с чего TAVI и начиналась и где ее польза никогда не вызывала сомнений.
• Тот, кому нужно быстро вернуться к обычной жизни. От одной до трех ночей в больнице против недели и неделя или две восстановления против шести.
• Тот, у кого КТ показывает благоприятный корень аорты. Хорошая высота устьев коронарных артерий, просторный синус и подходящий размер фиброзного кольца делают проще и эту процедуру, и любую будущую, а ваш снимок либо это показывает, либо нет.

Ничто в этом списке не касается календарного возраста в вашем паспорте. Речь о двух других вещах. Сколько лет на самом деле должен прослужить клапан и сколько физического резерва у вас есть, чтобы потратить его на операцию, и это отдельные вопросы, которые у большинства людей движутся вместе, а у части расходятся. Крепкий человек семидесяти восьми лет и ослабленный шестидесяти шести получат от внимательной кардиокоманды разные рекомендации, и так и должно быть.

Ваш второй клапан

Если вам меньше семидесяти пяти, самая важная часть этой консультации не предлагаемая процедура. Это та, что будет после нее. Биологическому клапану, установленному в шестьдесят пять лет, с большой вероятностью понадобится что-то сделать еще при вашей жизни, а доступные тогда варианты определяются тем, что делается сейчас.

Попросите кардиокоманду провести вас по всему пути. Не по этому клапану, а по второму и третьему, в том порядке, в каком они последуют, с объяснением, почему каждый вариант может быть закрыт предыдущим.

Установка второго катетерного клапана внутрь первого выполняется достаточно рутинно, чтобы быть изученной. Регистр из 439 таких пациентов показал, что осложнения процедуры нечасты, а результаты через тридцать дней и через год сопоставимы с первичной процедурой, при этом градиенты, измеренные на двойном клапане, умеренно выше, чем были бы на одиночном. Средний возраст этих пациентов приближался к семидесяти девяти годам, поэтому регистр отвечает на вопрос о пожилых пациентах, а не о шестидесятилетнем человеке.

Настоящее ограничение, это место. Когда второй клапан раскрывают внутри первого, створки первого оттесняются наружу и могут образовать цилиндр, перекрывающий поступление крови к коронарным артериям. Моделирование по данным КТ из исследования у пациентов низкого риска рассчитало этот риск в зависимости от того, насколько высоко второй клапан стоит внутри первого, и получило разброс примерно от одного случая из пяти при самом благоприятном положении до трех из четырех при самом неблагоприятном. Это компьютерная симуляция, а не отчет о том, что произошло с реальными пациентами. Этого все равно достаточно, чтобы показать, что вопрос реален и что ответ для вас находится в измерениях, которые рентгенолог может снять с вашего собственного снимка уже сегодня, а не в общих утверждениях о технологии. Операция оставляет открытыми больше дверей, чем TAVI. Хирургический клапан можно заменить другим хирургическим клапаном или позже лечить катетерным клапаном внутри него, а пациент, который начинает с TAVI и позже нуждается в открытой операции, идет в более трудном направлении, поскольку удаление хорошо эндотелизированного металлического каркаса из корня аорты является значительно более крупной операцией, чем замена вшитого клапана. Ничто из этого не делает TAVI неправильным выбором для более молодого пациента. Это означает лишь, что последовательность надо выбирать осознанно, расписав второй и третий шаги заранее, а не получать ее по умолчанию. Четыре вопроса выкладывают всю последовательность на стол. Какой будет моя вторая процедура, если этот клапан откажет через десять лет, и что будет после нее. Показывает ли моя КТ место для второго клапана внутри первого. Если мне когда-нибудь понадобится стент в коронарной артерии, сможет ли катетер пройти к ней мимо этого каркаса, и что вместо этого предложил бы хирургический путь, включая механический клапан, и к чему это обяжет меня до конца жизни. Запишите ответы. План, который выдерживает запись простым языком, обычно является настоящим планом.

Еще одно соображение редко доходит до пациентов, пока не становится актуальным. Аортальный стеноз и ишемическая болезнь сердца имеют общие факторы риска, поэтому значительной доле людей, которым лечили клапан, в какой-то момент понадобится ангиография или стент. Добраться до коронарной артерии после этого означает провести катетер через металлический каркас имплантированного клапана, и насколько это просто, зависит от конструкции каркаса, от того, насколько высоко он стоит, и от того, куда были оттеснены старые створки. Через одни каркасы работать легко, через другие неудобно. Спросите об этом до выбора устройства, а не после, потому что это одно из немногих последствий данного решения, которое действительно необратимо.

Когда операция лучше

Хорошие кардиокоманды регулярно отказывают пациентам в TAVI. Вот ситуации, когда они должны это делать, а отделение, которое ни разу с такой не встречалось, это отделение, которое не искало.

• Вы молоды. Примерно до шестидесяти пяти лет вопрос долговечности перевешивает все остальное, и механический хирургический клапан, который не изнашивается вовсе, становится серьезным вариантом в обмен на пожизненный прием варфарина.
• Вашим коронарным артериям нужно шунтирование. Пораженные артерии, которыми занимаются в ту же операцию, что и клапаном, обычно выигрывают у двух отдельных процедур, и пациент, которому нужно и то и другое, это именно тот, для кого создавалось шунтирование с заменой клапана.
• Нужно работать с другим клапаном. Проблема митрального или трикуспидального клапана, достаточно серьезная для коррекции, является поводом вскрыть грудную клетку и исправить все сразу.
• Расширенная аорта. Расширенную восходящую аорту нужно протезировать, и ни один катетер этого не делает.
• Недостаточность или инфекция вместо сужения. Ни то ни другое не дает транскатетерному устройству того, что ему нужно, а инфекция в особенности требует иссечения пораженной ткани.
• Ваша анатомия говорит нет. Двустворчатый клапан с неудобным кальцинозом, слишком низко расположенные коронарные артерии, корень аорты слишком малый или слишком большой для доступных размеров, либо артерии ног, не принимающие интродьюсер.

Отделение, которое предлагает TAVI всем, кто к нему приходит, не предлагает вам выбора. Спросите, как выглядел бы хирургический вариант именно для вас. Ожидайте ответа, который учитывает ваш возраст, а не относится к нему как к формальности, потому что ваш возраст является переменной, выполняющей основную работу в этом решении, и любая рекомендация, которая его игнорирует, пропустила самую трудную часть.

Рекомендации и в Европе, и в Соединенных Штатах требуют, чтобы такие решения принимались кардиокомандой, включающей кардиохирурга и интервенционного кардиолога вместе, и причина ровно в описанном выше давлении. Кардиолог, работающий в одиночку, рекомендует процедуру, которую выполняет сам, хирург в одиночку рекомендует свою, а обсуждение между ними как раз и защищает пациента, который не может рассудить обоих. Спросите, рассматривался ли ваш случай именно так и кем. Ответ является одной из самых информативных вещей, которые вы узнаете об отделении.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры. Стоимость TAVI определяется прежде всего самим устройством, а устройство выбирают по вашей КТ, а не по прайс-листу, поэтому цифра, названная до того, как кто-либо измерил ваш корень аорты, является догадкой, выданной за ответ. Шесть вопросов делают сметы сопоставимыми. Какой клапан используется, с названием и поколением, поскольку конструкции различаются по риску кардиостимулятора и по тому, насколько просто будет позже поставить второй клапан. Входит ли планирующая КТ сердца, аорты и артерий ног в стоимость или оплачивается отдельно. Что происходит финансово, если понадобится постоянный кардиостимулятор, а это та позиция, которая чаще всего появляется потом и чаще всего отсутствует в смете. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная. Покрывается ли второй клапан, имплантированный во время той же процедуры, если первый сядет плохо. И входят ли в пакет выписная эхокардиография и письменный план наблюдения.

По сравнению с операцией ваше собственное состояние здесь меньше влияет на итоговую сумму, потому что в рутинном случае нет аппарата искусственного кровообращения и长 долгого пребывания в реанимации. Болезнь почек, сложный доступ, требующий не бедренного пути, двустворчатый клапан и ранее установленный протез являются четырьмя обстоятельствами, которые чаще всего превращают рутинный случай в более длительный.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для TAVI, обычно включают трансфер из аэропорта, обследование перед процедурой, гонорары оператора и анестезиолога, работу катетеризационной лаборатории, устройство, запланированные ночи и переводчика. Обычно они не включают перелеты, страховку, кардиостимулятор, если он понадобится, дополнительные ночи, лечение осложнения и проживание в гостинице сверх согласованного числа дней. Прочитайте присланное вам, сверяясь с этими двумя списками, прежде чем сравнивать его с чем-либо еще.

Приезд в Стамбул

Десяти или четырнадцати дней достаточно большинству людей. Обследование и планирующая КТ занимают первые дни, процедура занимает полдня, затем следуют от одной до трех ночей, а остальное время проходит в гостинице. Главное, что нужно прислать, это снимок. КТ сердца с синхронизацией, охватывающая корень аорты, всю аорту и артерии до паха, определяет размер устройства, путь доступа и вообще возможность процедуры, и если у вас уже есть такое исследование, сделанное за последние несколько месяцев, повторять его может не потребоваться. Пришлите вместе с ним эхокардиографию в виде движущихся изображений, а также недавнюю ЭКГ, поскольку картина проводимости на этой пленке является частью разговора о кардиостимуляторе. Укажите в первом сообщении свой возраст и были ли у вас ранее операции на сердце. И то и другое меняет рекомендацию. Каждый случай здесь обсуждает кардиокоманда, в которую входит и кардиохирург, и интервенционный кардиолог, именно так, как требуют рекомендации, и именно это делает заключение заслуживающим доверия. Один координатор ведет ваше дело от первого сообщения до выписки, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочли бы врача женщину.

Кто-то может оставаться с вами на ночь в палате, в номерах есть вторая кровать. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, также доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, обычно примерно за десять дней до поездки.

Уезжайте домой с полноценным комплектом документов. В нем должны быть название устройства с моделью и размером, записанные градиент и любая протечка по выписному исследованию, указан план приема антиагреганта или антикоагулянта, приложена ЭКГ и отмечено, устанавливался ли кардиостимулятор, а также назначена дата первой эхокардиографии дома. Адресуйте комплект кардиологу и запишитесь на этот прием до отъезда, потому что первые месяцы после возвращения домой являются временем, когда протечка или изменение ритма проявились бы в первую очередь. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о синяке в паху или о результате анализа попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с ними сразу при отеке или пульсирующем уплотнении в месте прокола, при кровотечении, если нога бледнеет или холодеет, при обмороке или предобморочном состоянии, при редком или неровном пульсе либо при одышке, которая вернулась после того, как уже уменьшалась.

Частые вопросы о TAVI