Операция ТУРП (трансуретральная резекция простаты)

Эта операция открывает перекрытый выход. Мочевой пузырь сохраняет собственные привычки.

У мужчин, которые приходят с полной невозможностью опорожнить мочевой пузырь, результаты очень хорошие. У тех, чья главная жалоба состоит в резких позывах, результаты скромнее, а выраженные позывы до операции повышают вероятность того, что они сохранятся и через полгода, более чем в пять раз. Поэтому на этой странице мы разделяем две эти ситуации, приводим цифры, которые говорят против простого выжидания, и разбираем два последствия, о которых мужчин предупреждают реже всего.

Что удаляет эта операция

С возрастом простата растет и внутрь, и наружу, а проблемы создает внутренняя зона, которая сдавливает канал, проходящий через середину железы. Трансуретральная резекция удаляет эту внутреннюю ткань изнутри, через естественный мочеиспускательный канал, электрической петлей, которая срезает ее полосками. Наружная оболочка простаты остается на месте, и именно поэтому мужчины иногда удивляются, услышав, что простата у них после операции сохранилась. Ушло препятствие оттоку, а остался более широкий туннель внутри железы, которая по-прежнему существует. Из такой анатомии следуют две вещи, и обе удивляют пациентов. Скрининг рака простаты продолжается после операции точно так же, как и раньше, поскольку наружной оболочки, где возникает большинство опухолей, никто не касался, а уровень ПСА в крови после операции снижается примерно вдвое, поэтому значение, с которым ваш врач будет сравнивать последующие анализы, нужно задать заново, а не сопоставлять с прежним.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Как выполняется резекция

Резектоскоп проводится по мочеиспускательному каналу под прямым визуальным контролем, а проволочная петля на его конце проводит ток, который одновременно режет и запаивает сосуды. Хирург работает полосками, от шейки мочевого пузыря наружу, удаляя внутреннюю ткань до капсулы и останавливаясь на этом уровне. Кусочки простаты собираются в мочевом пузыре и вымываются в конце операции. Через инструмент все это время непрерывно подается жидкость, которая сохраняет обзор чистым, и именно с этой жидкостью связан самый интересный технический вопрос. Кровотечение останавливают по ходу работы, прикасаясь петлей к каждому сосуду и запаивая его, а резекция, которая выглядит на экране неторопливой, обычно и заканчивается чистым обзором и коротким сроком с катетером.

Почему жидкость важнее петли

Старая схема требует жидкости, которая не проводит электричество, поэтому используется раствор сахара или глицина, и когда такой раствор в большом количестве всасывается через вскрытые вены простаты, он разводит кровь и вызывает осложнение, из-за которого эту операцию когда-то боялись. Новая схема возвращает ток через второй полюс на самом инструменте, поэтому она может работать в обычном физиологическом растворе, а всасывание физиологического раствора в большом объеме представляет гораздо меньшую проблему, чем всасывание сахарного раствора. Это единственное изменение стало самым значимым событием в истории данной операции за тридцать лет, и почти никто о нем не говорит. Из первого следует и второе преимущество. Поскольку всасывание больше не задает жесткий предел времени операции, хирург, работающий в физиологическом растворе, может дольше работать с более крупной железой, и часы перестают быть главным соображением безопасности, а это незаметно расширяет круг простат, с которыми резекция справляется хорошо.

Кому она помогает больше всего

Группа, которой операцию предлагают слишком охотно

Мужчины за шестьдесят, чья основная жалоба состоит в трех подъемах за ночь, при неплохой струе и пустом мочевом пузыре после мочеиспускания. Такое сочетание отражает поведение мочевого пузыря, сон, питьевые привычки, а иногда работу сердца или почек, и удаление ткани простаты в этой ситуации означает операцию не на том органе. Мы говорим об этом прямо, и нас за это не всегда благодарят.

Выжидание против операции

Этот вопрос кто-то изучил в правильном рандомизированном исследовании, что встречается реже, чем хотелось бы. 556 мужчин с умеренными симптомами были распределены либо на резекцию, либо на динамическое наблюдение и наблюдались пять лет.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите ее в сторону, чтобы увидеть все столбцы.

Прочитайте всю таблицу целиком, прежде чем что-либо решать. Операция выиграла по всем показателям, при этом две трети мужчин, которые ждали, так и не понадобилась, а те, кто в итоге перешел к операции, в конце концов чувствовали себя примерно так же, как прооперированные сразу. Выжидание остается законным выбором при умеренных симптомах, и платой за ожидание становится функция мочевого пузыря, а не сожаление.

Сначала лекарства

У большинства мужчин перед любой операцией применяют два класса таблеток. Один расслабляет мышцу в простате и шейке мочевого пузыря и действует за несколько дней, другой медленно уменьшает железу за шесть месяцев и более и подходит при крупной простате. Вместе они откладывают или предотвращают операцию у очень многих мужчин и являются правильным первым шагом при умеренных симптомах без осложнений.

Когда таблетки перестают быть ответом

Задержка мочи, потребовавшая катетера. Камни мочевого пузыря. Повторяющиеся инфекции. Кровотечение из простаты, которое возвращается снова и снова. Снижение функции почек из-за обратного давления. Любой из этих пунктов переводит разговор к операции независимо от того, что показывает шкала симптомов, потому что проблема перестала быть вопросом комфорта и стала вопросом повреждения органов. Если ничего из этого списка нет, таблеткам нужно дать полноценную пробу в полноценной дозе, прежде чем кто-то будет записывать вас в операционную.

Симптом, который предсказывает разочарование

Вот тот результат, ради которого и существует эта страница, и он получен в исследовании, которое искало предиктор и нашло тот, которого никто не ожидал.

76 мужчинам с обструкцией, подтвержденной уродинамическим исследованием давления в мочевом пузыре, выполнили лечение простаты и наблюдали шесть месяцев с помощью опросника симптомов. Беспокоящие симптомы накопления уменьшились с 60,5 процента до операции до 48,7 процента через шесть недель и 11,8 процента через шесть месяцев, то есть большинству мужчин стало лучше, и улучшение заняло месяцы, а не дни. Мужчин, которые продолжали страдать через шесть месяцев, отличало вовсе не уродинамическое исследование. Гиперактивность детрузора, то есть патологическое сокращение мочевого пузыря, которое урологи ищут с помощью катетеров и датчиков давления, не предсказала ровным счетом ничего. Зато простая оценка позывов, которую мужчины сами записали в опроснике до операции, предсказала очень многое, и у тех, кто оценил позывы как выраженные, вероятность сохранения симптомов была в 5,7 раза выше. Прочитайте это внимательно, потому что здесь переворачивается привычная иерархия доказательств. Инвазивный тест с катетером и датчиком давления проиграл опроснику, который пациент сам заполнил в комнате ожидания, и практический вывод состоит в том, что ответы в этой анкете заслуживают не меньшего внимания, чем любой снимок, который вы присылаете.

Почему дорогой тест проигрывает дешевому вопросу

Исследование давления в мочевом пузыре измеряет то, что делает пузырь в течение двадцати минут искусственного наполнения в кабинете. Оценка позывов измеряет то, что он делал с жизнью мужчины последние два года. Обзоры по этому вопросу сходятся в том, что симптомы и данные измерения давления соответствуют друг другу в лучшем случае слабо и что формальное уродинамическое исследование оправдано только там, где его результат действительно изменит решение. Просите этот тест, когда картина неясна. Но не соглашайтесь на него вместо того, чтобы кто-то внимательно прочитал ваш опросник.

Ночные подъемы

Никтурия заслуживает отдельного раздела, поскольку она чаще любой другой жалобы приводит мужчин к врачу и реже любой другой жалобы оправдывает операцию.

Три причины, и только одна связана с простатой

Мочевой пузырь, который ночью вмещает мало мочи, является первой причиной, и она отчасти связана с простатой. Избыточная выработка мочи ночью является второй причиной, и она зависит от времени приема жидкости, от алкоголя и кофеина, от болезней сердца или почек и от отеков ног, жидкость из которых возвращается в кровоток, как только мужчина ложится, и ни на что из этого операция на простате не влияет. Третья причина состоит в том, что мужчина просыпается по другим поводам, а затем просто идет в туалет, и это проблема сна в урологическом костюме. Дневник мочеиспусканий, который ведут три дня, разделяет эти три причины лучше любого снимка, ничего не стоит и почти всегда пропускается. Мы просим его заполнить, прежде чем обсуждать операцию с мужчиной, чья главная жалоба касается ночи. Три дня записи времени и объемов неудобны, и это же самый информативный инструмент во всей оценке. За него никто не берет денег. Никто его и не продает, и одно, возможно, связано с другим.

Старая и новая электрическая схема

Этот вопрос решают два метаанализа, и они пришли к одному выводу на разных наборах исследований.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Потяните ее, чтобы увидеть все столбцы.

Таким образом, современная операция является той же самой операцией, у которой самое тяжелое осложнение почти полностью устранено конструктивно, и она освобождает вас от катетера примерно на сутки раньше. Узнайте, какую схему использует клиника. Это справедливый вопрос с ответом из одного слова, и он говорит нечто реальное о том, насколько современна практика.

Как проходит день операции

Большинству мужчин подходит спинальная анестезия, и у нее есть негромкое преимущество, поскольку мужчина, который находится в сознании, может сказать анестезиологу, что чувствует себя странно, а странное самочувствие является самым ранним признаком всасывания жидкости. Остальным подходит общий наркоз. Антибиотики вводят заранее. Моча должна быть свободна от инфекции по посеву, взятому достаточно рано, чтобы результат успел прийти, и положительный результат переносит дату операции, а не лечится в день вмешательства.

Сама резекция занимает от 45 до 75 минут при большинстве размеров железы и дольше при крупных, причем хирурги следят за временем, так как всасывание растет вместе с длительностью операции. В конце устанавливают катетер с подачей жидкости, которая вымывает кровь из мочевого пузыря, и это промывание продолжается несколько часов, пока оттекающая жидкость не станет из красной розовой, а затем прозрачной.

Большинству мужчин хватает одной или двух ночей в стационаре. Кусочки простаты отправляют в лабораторию, все до единого, и заключение приходит в течение недели. Прочитайте его.

Катетер и первая неделя

Пейте больше, чем кажется нужным, в течение первых двух недель, поскольку разведенная моча проходит по заживающей поверхности комфортнее и выносит сгустки до того, как они уплотнятся, и в эти же две недели избегайте подъема тяжестей и долгих поездок за рулем. Профилактика запора избавляет от неприятностей, потому что натуживание при свежей раневой поверхности простаты возобновляет кровотечение надежнее всего, что мужчина может сделать дома. Разжижающие кровь таблетки возобновляют по графику, который задает хирург, а не в тот день, когда вы почувствовали готовность, и этот график относится к тому, что нужно получить в письменном виде до выписки.

К офисной работе большинство мужчин возвращаются через две недели, ко всему остальному через четыре или шесть недель.

Риски в том порядке, в каком вы с ними сталкиваетесь

• Кровотечение, требующее переливания крови. По данным рандомизированных исследований, от нуля до 8 процентов, и около 2 процентов в серии одного хирурга из более чем четырех тысяч операций, где частота снижалась по мере накопления опыта.
• Разведение крови из-за всосавшейся жидкости. Примерно полпроцента при старой схеме в условиях исследований и практически отсутствует при новой.
• Инфекция. Встречается достаточно часто, чтобы антибиотики назначались всем, и именно поэтому положительный посев откладывает дату операции.
• Невозможность помочиться после удаления катетера. Мочевой пузырь, который годами был перерастянут, не всегда начинает работать сразу, и катетер устанавливают снова на неделю.
• Рубцевание шейки мочевого пузыря. Около 3 процентов в той же крупной серии, проявляется спустя месяцы в виде струи, которая постепенно снова сужается.
• Сужение мочеиспускательного канала. Около 1 процента, связано с инструментом, а не с простатой, и лечится отдельно.

От чего зависят эти цифры

От размера железы, времени операции и хирурга, именно в таком порядке. Простата весом 40 граммов, удаленная за час, ведет себя совсем иначе, чем простата весом 110 граммов, удаленная за два часа, а опубликованные серии показывают, что собственная частота осложнений у хирурга неуклонно снижалась на протяжении карьеры. Спросите, сколько таких операций выполняет клиника за год, и спросите, какой наибольший объем железы там резецируют трансуретрально, прежде чем направить мужчину на другую операцию.

Эякуляция

Почти у всех мужчин после этой операции прекращается наружная эякуляция. Сперма вместо этого уходит назад в мочевой пузырь и выходит позже с мочой, потому что шейка мочевого пузыря, которая раньше закрывалась во время оргазма, удалена вместе с препятствием оттоку. Ощущения и оргазм, как правило, остаются прежними. Уходит видимая часть, и у большинства мужчин она не возвращается.

Из этого следуют две вещи, и обе стоит проговорить до подписания согласия. Фертильность практически прекращается, что имеет значение для меньшей группы мужчин, чем обычно полагают урологи, и имеет огромное значение именно для этой группы. Кроме того, для немалого числа мужчин само это изменение оказывается тягостным так, как их никто не подготовил, поскольку последствие, описанное одной строкой в бланке, воспринимается совсем иначе дома через три месяца. Если для мужчины это важно, то важно до принятия решения, а не после, и существуют вмешательства, созданные для сохранения эякуляции, которые устраняют обструкцию менее полно, что представляет собой настоящий компромисс, и принимать такое решение должен сам пациент, а сделать это может только тот, кому сказали, что такой выбор существует.

Поднимите эту тему. Если ее с вами никто не поднял, это кое-что говорит о той консультации, на которой вы находитесь.

Удержание мочи и эрекция

Стойкое недержание мочи после этой операции встречается редко, и эта фраза требует уточнений, а не повторения. Временное подтекание мочи и резкие позывы в первые недели обычны. У подавляющего большинства мужчин они проходят. Постоянное подтекание возникает при повреждении мышцы ниже простаты, и в опытных руках оно редко, хотя именно этого осложнения мужчины боятся больше всего и именно о нем стоит спросить конкретную цифру. Мужчина, у которого подтекание было еще до операции, заслуживает здесь особого внимания, поскольку выход, который отчасти удерживал мочу, перестает это делать, как только его раскрывают, и скрытая до того слабость становится явной.

С эрекцией вопрос иной, и данные здесь противоречивы. Крупные обзоры не находят последовательного ухудшения, связанного с операцией, при этом отдельные мужчины сообщают об изменениях после нее, а отделить влияние операции от возраста, от болезней, которые вызывают рост простаты, и от препаратов, прием которых мужчина прекратил, сложнее, чем признает любая из сторон спора. Если эрекция для вас важна и сейчас сохранна, скажите об этом до операции, а не после. Сказанное не изменит саму операцию, но изменит то, как будет построено наблюдение, а именно это и помогает на практике.

Насколько долго сохраняется результат

Дольше, чем после большинства операций, но не навсегда. Три разные причины могут спустя годы вернуть мужчину в операционную. Они ведут себя по-разному и заслуживают отдельных названий. Струя, которая снова сузилась на первом году, и струя, которая снова сузилась на двенадцатом году, не имеют между собой почти ничего общего, кроме самого симптома, и именно из-за отношения к ним как к одному и тому же мужчины получают неправильную вторую операцию.

Спросите, какую из трех причин имеет в виду хирург.

• Повторный рост железы. Оставленная ткань продолжает медленно расти, и у меньшинства мужчин она со временем снова перекрывает отток через десять лет или более.
• Рубцевание шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Появляется в первый год или два, а не через десять лет, и проявляется струей, которая незаметно снова сужается.
• Мочевой пузырь, который так и не восстановился. Если обструкция длилась годами, мышца может быть повреждена необратимо, и тогда выход широко открыт, а опорожнение остается плохим.

Третий пункт является доводом против слишком долгого ожидания, и он напрямую противоречит доводу в пользу ожидания вообще. Верны оба. Мужчина с умеренными симптомами и приличной струей может разумно подождать, а мужчина, у которого мочевой пузырь уже отказывает, получит от любой операции меньше, чем получил бы двумя годами раньше. Точно сказать, где именно вы находитесь на этой кривой, никто не может. Можно сказать лишь, что объем остаточной мочи, который растет год за годом, и скорость потока, которая падает при неизменной шкале симптомов, оба говорят о том, что мочевой пузырь тихо компенсирует нагрузку и что ожидание больше не является бесплатным.

Выбор между операциями

Большую часть решения определяет размер, и его именно измеряют, а не оценивают на глаз. При объеме примерно до 80 миллилитров резекция остается эталоном, с которым сравнивают все остальное. При большем объеме лазерная энуклеация отслаивает всю внутреннюю часть железы и справляется с объемами, при которых резекция была бы долгой и кровавой, а объединенные исследования приписывают ей лучшие показатели шкалы симптомов и потока через год вместе с более коротким сроком с катетером и отсутствием переливаний крови. Объем измеряют на ультразвуке или по томографии, а не угадывают при пальцевом исследовании, поэтому мужчине, которому предлагают определенную операцию без измеренного объема в документах, предлагают то, что предпочитает эта клиника. А не то, на что указывает его анатомия.

Чего стоят альтернативы

Энуклеация требует от хирурга большего, и клиника, которая выполняет несколько таких операций в год, не лучшее место для нее, а вапоризация не отправляет в лабораторию ничего, поэтому рак, о котором не подозревали, в удаленной ткани никогда не находят, и часть исследований показывает, что больше мужчин возвращаются за повторной процедурой. Новые малоинвазивные варианты, сохраняющие эякуляцию, устраняют обструкцию менее полно, и это реальный и честный компромисс для мужчины, который его взвесил. Ни один из вариантов не является скандалом. У каждого свой набор компромиссов, и клиника, которая предлагает только один из них, обычно приходит к выводу, что именно он вам и подходит. Задайте вопрос прямо. Какие из этих операций вы здесь выполняете, сколько в год и какую выбрали бы при железе моего размера, если бы выполняли все. Последняя часть и делает всю работу, потому что просит хирурга рассуждать за пределами своего оборудования, и большинство отвечает честно, когда вопрос поставлен так.

Как выглядит хороший результат

Три измерения, которые нужно записать до и после

Шкала симптомов из 35 баллов, которая обычно снижается примерно на 15 баллов и отражает самочувствие мужчины. Максимальная скорость потока, которая обычно возрастает примерно вдвое и доказывает, что выход открылся. И объем мочи, остающийся в пузыре после мочеиспускания, который должен снизиться почти до нуля. Настаивайте, чтобы все три показателя записали до операции, потому что без исходных данных никто потом не скажет вам, стало ли лучше или вы просто привыкли. Судить следует по результату через три месяца, а результат через шесть месяцев закрывает ту половину вопроса, которая касается симптомов накопления.

Чего шкала не отражает

Опросник, измеряющий семь симптомов, не может учесть изменение эякуляции, не может сказать, чувствует ли мужчина себя спокойно, выходя из дома, и не может отделить настоящее улучшение от возврата к средним значениям, который покажет при повторном заполнении любой, кто оценил себя в худший момент. Ничто из этого не говорит о том, что оценку можно пропустить. Это повод записать своими словами и до операции, от какой именно из своих жалоб вы больше всего хотите избавиться, чтобы через три месяца перечитать запись и честно оценить результат. Таких мужчин труднее ввести в заблуждение, в том числе самим себе, поскольку память о том, насколько плохо было до операции, ненадежна в обе стороны, а фраза, написанная вашей рукой, надежна.

Одно предложение, которое стоит записать

Если бы эта операция исправила только одно, это должно быть следующее. Мужчины, которые отвечают на это струей или опорожнением, обычно остаются очень довольны. Тот, кто отвечает числом ночных подъемов, заслуживает того более долгого разговора, за который эта страница и выступает.

Стоимость, поездка и перелет домой

Планируйте от семи до десяти ночей в стране. Этого хватает на приезд и обследование, результат посева, операцию, одну или две ночи в стационаре, удаление катетера и контрольный осмотр перед отъездом, и остается запас для мужчины, у которого мочевой пузырь начинает работать на неделю позже.

Готовность к перелету и что влияет на стоимость

Перелет никак не влияет на заживление простаты. Дату определяет то, мочитесь ли вы уверенно без катетера, нет ли лихорадки и прекратилось ли сильное кровотечение, и у большинства мужчин этот момент наступает между пятым и восьмым днем. Перелет домой с катетером возможен, и мы это организуем, когда человеку нужно уехать, при условии что удаление катетера записано на месте и подтверждено до вылета. На стоимость влияют четыре вещи, а именно размер железы и связанное с ним время операции, используемая схема и методика, длится ли пребывание одну ночь или три, и включено ли в названную вам сумму гистологическое исследование удаленной ткани. Обратите внимание именно на последний пункт. Исследование ткани является тем единственным, что дает резекция и чего не дает большинство альтернатив, и смета без него описывает более дешевую операцию, чем та, о которой идет речь.

Что прислать и что происходит у нас

Пришлите опросник симптомов с честным ответом на вопрос о позывах, урофлоуметрию с объемом остаточной мочи, свежий ПСА, объем простаты по ультразвуку или томографии, ваши текущие препараты и свежий посев мочи. Мы читаем все это и отвечаем письменно бесплатно, а если ответ состоит в том, что таблеткам стоит дать еще один шанс или что ночная проблема не связана с простатой, мы так и говорим. Один координатор ведет все от первого сообщения до вашего обратного рейса и остается доступен в WhatsApp после возвращения. У нас говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, другие языки обеспечиваем переводчиком по запросу, сопровождающий может остаться в палате, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание является обычным делом, в здании есть молитвенная комната, а документы для визы отправляются примерно за десять дней. Наблюдение после возвращения домой бесплатно, поэтому пришлите опросник и урофлоуметрию через три месяца, и мы их изучим.

Цифр на этой странице мы не публикуем. Цена, названная до того, как кто-то увидел объем простаты, является числом, выбранным ради того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы об операции ТУРП

Следующие семь вопросов приходят почти в каждом первом сообщении, которое мы получаем.

Источники

1. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, Anderson RJ, Abdellatif M, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia. A Department of Veterans Affairs cooperative study. Journal of Urology. 1998;160(1):12-16.
2. Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Urology. 2009;56(5):798-809.
3. Tang Y, Li J, Pu C, Bai Y, Yuan H, Wei Q, Han P. Bipolar transurethral resection versus monopolar transurethral resection for benign prostatic hypertrophy. A systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. 2014;28(9):1107-1114.
4. Dybowski BA, d'Ancona FC, Langenhuijsen JF, Heesakkers JP. Detrusor overactivity does not predict bothersome storage symptoms after photoselective vaporization of the prostate. Urology. 2014;84(4):898-903.
5. Cornu JN, Grise P. Is benign prostatic obstruction surgery indicated for improving overactive bladder symptoms in men with lower urinary tract symptoms. Current Opinion in Urology. 2016;26(1):17-21.
6. Medical Advisory Secretariat. Energy delivery systems for treatment of benign prostatic hyperplasia. An evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series. 2006;6(17):1-121.