Пластика аортального клапана

Бесплатная консультация

Узнайте, можно ли сохранить ваш собственный клапан

Немногие вопросы в кардиохирургии можно решить только по снимкам. Этот вопрос решить можно. Пришлите эхокардиографию с динамическими записями, любые КТ или МРТ аорты и заключение кардиолога. Хирург посмотрит, как двигаются створки, отложился ли в них кальций и насколько расширился корень аорты, после чего прямо скажет вам, реальна ли пластика в вашем случае или стоит планировать протезирование. Это заключение ничего не стоит, ни к чему вас не обязывает, а координатор ответит на вашем языке.

Что означает пластика аортального клапана

Аортальный клапан является дверью между сердцем и телом. Три тонкие створки смыкаются посередине, когда сердце расслабляется, перекрывая отверстие так, что только что выброшенная кровь остается снаружи, а вокруг них расположен корень аорты, короткий участок аорты с тремя выпячиваниями, которые называются синусами Вальсальвы, благодаря чему клапан и корень работают как единый механизм. Если корень растягивается, створки расходятся до тех пор, пока перестают смыкаться. Если створка повреждена, такой же зазор появляется с другой стороны.

Тогда кровь при каждом сокращении возвращается в левый желудочек, что представляет собой аортальную регургитацию, и пластика аортального клапана является операцией, которая закрывает этот зазор с помощью ваших собственных створок.

Аортальный стеноз создает другую проблему, при которой клапан кальцинирован до узкого жесткого отверстия. Стенозированный клапан почти всегда заменяют, хирургически или через катетер, потому что кальциноз необратим, и поэтому пластика аортального клапана относится почти целиком к негерметичному клапану, а не к суженному. Путаница между этими двумя состояниями является самой частой причиной, по которой пациенту говорят, что пластика невозможна, когда она возможна. Из чего именно состоит пластика, зависит от причины недостаточности клапана. Там, где корень расширен, его восстанавливают до нужного размера с помощью тканого протеза, а створки заново фиксируют внутри него, тогда как створку, которая растянулась и провисает ниже соседних, укорачивают по свободному краю, пока все три не станут смыкаться на одном уровне. Разрыв или отверстие закрывают лоскутом собственного перикарда пациента, то есть сумки вокруг сердца, обработанного для придания плотности. Большинство операций сочетают две из этих методик.

Пластика аортального клапана требует от хирурга большего, чем пластика митрального клапана, поэтому ее выполняет меньше центров и пациентов направляют на протезирование охотнее, чем следовало бы. Три створки должны в итоге быть геометрически сбалансированы, и миллиметр асимметрии, который в другом месте был бы прощен, здесь проявляется как регургитация на контрольной эхокардиографии. Именно поэтому тщательно выбирайте хирурга. Одна лишь сложность не оправдывает согласие на протез.

Какие клапаны поддаются пластике

Кто-то должен посмотреть динамические изображения.

Письменное заключение о том, что регургитация тяжелая, почти ничего не говорит хирургу о возможности пластики, потому что решают дело состояние ткани створок и форма корня аорты, а и то и другое нужно увидеть, а не прочитать в описании.

Кальций в створках, створки, которые сморщились, и створки, разрушенные активной инфекцией, являются тремя находками, при которых долговечная пластика маловероятна. Все остальные негерметичные клапаны стоит посмотреть.

Это резюме исходит от хирургической группы в Хомбурге, которая выполнила больше таких операций, чем большинство других, и оно дает пациенту самое полезное, с чем можно прийти на консультацию. Их обзор по теме формулирует это схожим образом, а именно что современные методики позволяют реконструировать большинство некальцинированных аортальных клапанов, что аневризма корня аорты делает сохранение клапана более вероятным, а не менее, и что трехмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить поддающийся пластике клапан до вскрытия грудной клетки. Итак, о подходящих кандидатах. Аневризма корня, растягивающая в остальном здоровый клапан, является классическим случаем, и именно по нему есть лучшие отдаленные данные, поэтому пациент, которому сказали, что у него и аневризма, и недостаточность, нередко находится в лучшем положении, чем думает. Одна створка, которая пролабирует и провисает низко. Недостаточность после расслоения аорты типа A, когда сам клапан никогда не был болен. Синдром Марфана и синдром Лойса-Дитца, где цель состоит в том, чтобы избавить молодого пациента от пожизненной антикоагуляции, и где японская серия показала сопоставимую долговечность сохраненного клапана при обоих состояниях.

Двустворчатые клапаны заслуживают отдельного абзаца, потому что примерно один человек из пятидесяти рождается с двумя створками вместо трех, и такие пациенты обращаются на десятилетия раньше остальных. Двустворчатый клапан вполне поддается пластике, методика хорошо описана, и результаты в опытных руках хорошие. Долговечность чуть менее предсказуема, чем при трехстворчатом клапане, и операция более требовательная, поэтому именно при такой анатомии объем работы центра и опыт имеют значение, и именно такой пациент больше всего выигрывает от того, что не получит механический клапан в 35 лет. Список неподходящих кандидатов короче. Выраженный кальциноз в любой части створок. Клапан, разрушенный эндокардитом, пока инфекция еще активна. Ревматическое поражение, утолстившее и сморщившее ткань. Тяжелый стеноз. В таких ситуациях протезирование является правильной операцией, и настойчивое стремление к пластике означало бы обмен долговечного результата на изящный. Услышать «нет» тоже является ответом. Получите его заранее.

Чего стоит сохранение собственного клапана

Пластика не является более щадящей операцией. Она длится дольше, чем протезирование, и требует от хирурга значительно больше, чем установка протеза. Аргумент основан на том, чего вы избегаете в последующие тридцать лет.

В бельгийской серии из 303 пациентов, у которых клапан был сохранен при операции на корне аорты, при медиане наблюдения почти шесть лет свобода от большого кровотечения через десять лет составила 97 процентов, от тромбоза или эмболии 98 процентов и от инфекции на клапане 96 процентов. Эти три числа составляют всю суть. Механический протез несет риск кровотечения, который никогда не исчезает, и риск тромбоза, который контролируется анализом крови каждые несколько недель пожизненно. Биологический протез избавляет от варфарина, но вместо этого изнашивается, быстрее у более молодых пациентов, поэтому 40-летнему человеку с биологическим клапаном фактически назначают вторую операцию после пятидесяти. Ваш собственный клапан, если он держится, не несет ничего из этого. Через десять лет в той же серии 90 процентам пациентов не потребовалось повторной операции на клапане, а у 91 процента регургитация была не более чем следовой, при общей выживаемости 75 процентов за десять лет в группе, где средний возраст на момент операции составлял 53 года и куда входили пациенты, оперированные экстренно по поводу острого расслоения.

Честно и о другой стороне. Пластика может оказаться несостоятельной, и это происходит чаще, чем с механическим клапаном. Данные показывают, что когда она перестает работать, это обычно проявляется на плановой эхокардиографии за годы до появления симптомов, и что пациент, которому затем нужен протез, прожил эти десять лет без антикоагуляции. Пациенты соглашаются на такой обмен, когда им его разъясняют.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Именные операции простыми словами

Хирурги называют эти операции в честь тех, кто их разработал, из-за чего консультацию понять труднее, чем нужно. Четыре названия охватывают почти все, что вы услышите. Операция Дэвида, которую также называют реимплантацией, является основным методом при расширенном корне аорты. Хирург отделяет клапан и две коронарные артерии от аорты, удаляет пораженный корень, а затем вшивает клапан внутрь прямого тканого протеза, который становится новым корнем, и подшивает коронарные артерии к отверстиям, вырезанным в его стенке. Протез навсегда удерживает основание клапана на фиксированном диаметре, и поэтому пластика не растягивается снова со временем. Почти все десятилетние данные, приведенные на этой странице, относятся к этой операции.

Операция Якуба, или ремоделирование, предполагает выкраивание из тканого протеза трех «языков», которые вшиваются в промежутки между створками. Новый корень тогда сохраняет форму исходных синусов. Он двигается более естественно и не фиксирует основание клапана, поэтому некоторые хирурги дополнительно устанавливают кольцо или накладывают шов на уровне фиброзного кольца для стабилизации. Французское сравнение этих двух подходов при наблюдении более одиннадцати лет показало свободу от повторной операции, связанной с клапаном, через десять лет около 95 процентов при обеих методиках. Пластика створок охватывает манипуляции на самих створках, часто в сочетании с одной из операций на корне. Пролабирующую створку укорачивают по свободному краю тонким швом, пока ее высота не сравняется с остальными. Отверстие или разрыв закрывают лоскутом собственного перикарда пациента, а сросшийся гребень в двустворчатом клапане могут рассечь, чтобы обе створки открывались полнее.

Неокуспидизация, широко известная как операция Озаки, находится на границе между пластикой и протезированием. Хирург удаляет все створки и выкраивает три новые из собственного перикарда пациента по шаблонам нужных размеров, затем вшивает их. Ничего искусственного не имплантируется. Варфарин не требуется, и в отличие от трех других операций эта применима при кальцинированном клапане. Отдаленные данные продолжают накапливаться, тогда как за реимплантацией уже стоят десятилетия, и это стоит знать, прежде чем выбирать ее. Какая бы методика ни использовалась, операция заканчивается одинаково. Сердце запускается заново, и ультразвуковой датчик в пищеводе показывает восстановленный клапан в работе под реальным давлением, измеряя, сколько регургитации осталось и насколько высоко расположены створки. Недостаточно хороший результат означает возврат пациента на аппарат искусственного кровообращения для коррекции или изредка для протезирования, в рамках того же наркоза. Ожидайте от четырех до шести часов в операционной, дольше, чем при обычном протезировании, потому что реконструкция по замыслу выполняется без спешки.

Когда пора оперировать

Тяжелая аортальная регургитация годами протекает тихо. Левый желудочек принимает возвращающуюся кровь и увеличивается, чтобы ее вместить, и пока он увеличивается, вы чувствуете себя хорошо, в чем и состоит проблема.

Европейские рекомендации 2021 года определяют, когда оперировать. Симптомы любого рода при тяжелой регургитации сами по себе являются показанием. У пациента без симптомов операция показана, когда фракция выброса снижается до 50 процентов или ниже либо желудочек расширился более чем до 50 миллиметров в конце систолы, и ее следует рассмотреть, когда конечно-систолический размер превышает 20 миллиметров на квадратный метр площади поверхности тела у человека небольшого роста или когда фракция выброса составляет 55 процентов или менее. Рекомендации в Соединенных Штатах придерживаются схожих порогов.

Два обстоятельства сдвигают срок на более ранний, и оба часто встречаются как раз у тех пациентов, которым подходит пластика.

Сначала о самой аорте. Когда корень или восходящая аорта достигает 55 миллиметров, операция оправдана независимо от состояния клапана, а порог снижается до 50 миллиметров при синдроме Марфана и еще ниже при семейном анамнезе расслоения или при быстром росте. Любому, кому оперируют аорту и у кого клапан также негерметичен, следует разобраться с клапаном в ту же операцию, и вопрос лишь в том, будет ли это пластика или протезирование. Возможность пластики стоит на втором месте. Негерметичный клапан, оставленный на годы, не остается пригодным для пластики бесконечно, потому что створки продолжают растягиваться под нагрузкой и в конце концов сморщиваются. Ожидание до развития сердечной недостаточности может превратить поддающийся пластике клапан в клапан, который придется заменить, что является плохим обменом для пациента тридцати или сорока лет. Там, где клапан выглядит реконструируемым, а хирург опытен, операция чуть раньше строгих пороговых значений является обоснованным выбором, и это тема для обсуждения, а не правило для применения.

Измеряйте желудочек каждые шесть-двенадцать месяцев, пока ждете. Динамика важнее любого отдельного показателя, и желудочек, который вырос на три миллиметра между двумя исследованиями, говорит вам то, чего никогда не скажет одно число.

Какие осложнения возможны

Операция на открытом сердце в плановую дату у пациента без других серьезных заболеваний безопаснее, чем думает большинство людей, и в госпитальную летальность 1 процент в бельгийской серии входили экстренные операции по поводу острого расслоения. Тем не менее перечисленные ниже риски реальны, и на каждый есть стандартный ответ.

Прежде всего кровотечение.

Операция на корне аорты включает множество линий швов в сосуде с высоким давлением. Поэтому отделяемое по дренажам контролируют ежечасно в отделении интенсивной терапии, и стойкая кровопотеря означает немедленный возврат пациента в операционную, чтобы найти и остановить источник, что является короткой процедурой и гораздо лучше, чем ждать, пока цифра вырастет. Несостоятельность пластики является осложнением, специфичным для этой операции. Иногда контрольная эхокардиография перед закрытием грудной клетки показывает недопустимую регургитацию, и хирург исправляет ее или, в меньшинстве случаев, тут же переходит к протезированию. Более поздняя несостоятельность выявляется на контрольной эхокардиографии, а не в виде симптомов, и именно поэтому эти исследования стоит проходить. По десятилетним данным примерно одному пациенту из десяти потребовалась повторная операция на клапане и примерно у одного из одиннадцати регургитация была больше чем легкая.

Нарушения ритма часты после кардиохирургических операций и проходят сами. Фибрилляция предсердий в первую неделю после операции на сердце скорее ожидаема, чем тревожна, и ее лечат медикаментозно и изредка коротким электрическим разрядом под седацией, тогда как блокада сердца, требующая постоянного кардиостимулятора, остается нечастой после пластики аортального клапана, реже чем после протезирования, поскольку нет жесткого пришивного кольца, давящего на проводящую ткань. Пациенты больше всего боятся инсульта, и он остается нечастым. Механизмом является попадание воздуха или фрагментов в кровоток, пока сердце открыто, и с этим справляются заполнением операционного поля углекислым газом, тщательным удалением воздуха перед запуском сердца и предоперационной визуализацией аорты для выявления кальциноза, который стоит обойти. Слабость в одной половине тела, опущение угла рта или невнятная речь являются неотложной ситуацией на любом этапе.

Затем те, что общие для любой операции на сердце.

Почки работают с большей нагрузкой после времени на аппарате искусственного кровообращения и обычно восстанавливаются. Жидкость скапливается у основания легкого и удаляется иглой, если вызывает одышку. Инфекция стернальной раны является осложнением, которое стоит месяцев, а не дней, и диабет, ожирение, курение и хроническая болезнь легких повышают ее вероятность, поэтому недели перед операцией стоит использовать с пользой, и это единственная часть всего процесса, которая целиком в ваших руках.

Хирург, который до операции говорит вам, как часто от пластики отказываются в пользу протеза и что именно могло бы привести к этому в вашем клапане, сообщает вам нечто полезное. Тот, кто обещает пластику, не видя снимков, нет.

Два числа помогают соразмерить все это тому, кто решает, стоит ли ехать. По бельгийской серии из 303 пациентов свобода от большого кровотечения через десять лет составила 97 процентов, от тромбоза или эмболии 98 процентов и от инфекции, осевшей на клапане, 96 процентов. Именно эти осложнения сопровождают протез пожизненно, и сохраненный клапан в основном убирает их из картины. На их место приходит меньший и более управляемый риск того, что пластика ослабнет, а это видно на исследовании, а не в машине скорой помощи.

Одну вещь стоит выяснить, прежде чем на что-либо соглашаться. Спросите, какая доля запланированных пластик аортального клапана в практике этого хирурга заканчивается протезированием и что конкретно в ваших снимках могло бы повернуть ваш случай в эту сторону. Хирург, который регулярно делает такую работу, ответит цифрой и причиной. Этот ответ также подскажет, на что давать согласие, потому что если от пластики откажутся на операционном столе, то установленный протез должен быть тем, который вы выбрали на приеме, а не тем, который оказался под рукой.

Кому стоит подумать дважды. Тяжело кальцинированный или инфицированный клапан, как описано выше. Выраженная болезнь почек или легких, недавний инсульт и старческая астения смещают баланс в сторону более простой операции или вовсе против хирургического лечения. Услышать об этом прямо, до каких-либо бронирований, является самым ценным, что может дать вам дистанционная оценка.

Восстановление и перелет домой

От семи до десяти дней в больнице и от четырех до восьми недель, чтобы снова почувствовать себя собой, такова картина, которую описывают публикуемые пакеты по хирургии аортального клапана, и она соответствует действительности. Один-два из этих дней проходят в отделении интенсивной терапии, где дыхательную трубку удаляют в течение нескольких часов после вашего пробуждения, а дренажи и электроды для кардиостимуляции убирают в следующие два-три дня.

Ходьба начинается в первый день.

Ничто другое из того, что вы делаете на этой неделе, не помогает так сильно, потому что нерасправленные легкие заполняются в нижних отделах и дают большую часть лихорадок в кардиохирургическом отделении.

В первый месяц преобладает усталость, а не боль, что удивляет почти всех, вместе с прерывистым сном первые две-три недели. Если грудина была рассечена, вставая со стула, держите руки близко к телу, не поднимайте ничего тяжелее полного чайника и не садитесь за руль шесть недель, потому что экстренное торможение вдавливает ремень безопасности в кость, которая еще не срослась. Там, где использовался меньший разрез в верхней части грудины, эти ограничения короче. К шестой-десятой неделе большинство возвращается к сидячей работе, а затем и к физической, и кардиореабилитация измеримо улучшает то, насколько далеко и насколько уверенно они к этому приходят. Аспирин в течение нескольких месяцев обычен после пластики, а после этого ничего, кроме того, что требуется для вашего артериального давления. Именно это отсутствие является смыслом всей затеи.

Артериальное давление заслуживает отдельного абзаца, потому что это то единственное, что вы контролируете и что защищает результат. Высокое давление нагружает восстановленный клапан и аорту над ним, поэтому лечение не является необязательным, а целевое значение задает ваш кардиолог, а не ваше самочувствие. Принимайте таблетки.

Перелет домой разрешают через две-три недели после стернотомии и через десять-четырнадцать дней после меньшего разреза, при условии что рана сухая, ритм устойчивый и жидкость вокруг легких не скопилась. Вас осматривают и указывают дату, и она сдвигается, если рана или рентген грудной клетки дают повод. Берите место у прохода, ходите каждый час, пейте воду, носите компрессионные чулки и держите выписку и последнее заключение эхокардиографии в ручной клади, а не в багаже.

Если пластика не выдержит

Рассчитывайте и на такую возможность. Знание ответа заранее и делает выбор в пользу пластики рациональным, а не оптимистичным.

Возвратная регургитация появляется на контрольной эхокардиографии задолго до того, как вызовет одышку. График наблюдения существует именно поэтому, а именно исследование перед выпиской, еще одно через три-шесть месяцев, а затем раз в год пожизненно, у любого кардиолога там, где вы живете. В заключении каждый раз должны быть указаны степень регургитации, размер желудочка и диаметр аорты на нескольких уровнях, чтобы вырисовывалась динамика, а не отдельный снимок состояния. За легкой регургитацией наблюдают. За умеренной наблюдают более внимательно, с более строгим контролем артериального давления. Тяжелая регургитация с начинающимся увеличением желудочка является показанием к повторной операции, и к этому моменту корень аорты обычно уже заменен протезом во время первой операции, поэтому второе вмешательство является протезированием клапана внутри известного и стабильного корня, а не повторением всей операции на корне.

Будет ли этот второй клапан механическим или биологическим, решается так же, как решалось бы и в первый раз, исходя из вашего возраста, возможности контролировать антикоагуляцию и планов на беременность.

В противовес этому десять лет без варфарина, без ежемесячных анализов крови и без протеза, на котором могли бы осесть бактерии, являются тем, что дала пластика, и большинство пациентов считают это хорошим десятилетием.

Одно практическое следствие для того, кто ездил на операцию. Защищает вас именно наблюдение, и оно должно проходить там, где вы живете, а не там, где вас оперировали, поэтому в выписных документах должны быть указаны интервалы и измерения, которые нужно фиксировать кардиологу, в форме, понятной врачу, который никогда не встречался с вашим хирургом. Запишитесь на первый прием по месту жительства до вылета, пока кто-то в больнице еще может написать вам направление. Пациенты, которые откладывают это до возвращения домой, обычно приходят на первое исследование с опозданием на год.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры, и ее не должно быть ни на одной странице, написанной до того, как хирург увидел ваши снимки. Стоимость операции на аорте зависит от того, заменяется ли корень, вовлечена ли дуга и сколько ночей в интенсивной терапии ожидается в данном случае, и ничего из этого невозможно узнать по ключевому слову. Шесть вещей меняют итоговую сумму здесь, и о каждой уместно спросить того, кто выставляет вам смету. Начните с того, предполагает ли смета пластику или протезирование и что происходит с расчетами, если от пластики отказываются в операционной. Затем корень аорты. Большинство пластик при расширенном корне включают его замену протезом, поэтому выясните, входит ли этот протез в сумму. Узнайте, включены ли восходящая аорта или часть дуги, поскольку это значительно удлиняет операцию и может потребовать охлаждения пациента. Сколько ночей в интенсивной терапии заложено. Уточните, входит ли обследование в эту сумму, что здесь означает коронарографию у большинства взрослых старше 40 лет, КТ всей аорты, исследование сонных артерий и санацию полости рта. И покрывается ли повторный вход в операционную при кровотечении.

Ваш собственный анамнез тоже влияет. Перенесенная операция на сердце, слабый желудочек, нарушение функции почек, диабет, ожирение и хроническая болезнь легких удлиняют ожидаемое пребывание, а именно в интенсивной терапии и концентрируются кардиохирургические расходы.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для операций на клапанах, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные обследования, гонорары хирурга, анестезиолога и перфузиолога, операционную, запланированные ночи в интенсивной терапии и в палате, любой использованный протез, переводчика и контрольный осмотр перед отъездом. Обычно они не включают авиабилеты, страховку, незапланированные дополнительные дни интенсивной терапии, лечение осложнения и ночи в отеле сверх согласованного числа. Сверяйте то, что вам прислали, с этим перечнем. А не с другой больницей.

Сначала пришлите снимки. Единственная цифра, которую стоит сравнивать, это та, которая следует за изучением хирургом вашего случая, и здесь получить ее ничего не стоит.

Приезд в Стамбул

Рассчитывайте на четыре недели. Консультация и любые повторные исследования занимают первые дни, операция и пребывание в палате занимают семь-десять дней, а остальное является восстановлением в отеле до осмотра и разрешения на перелет. Привезите снимки, а не только заключения. Для этой операции это означает динамические записи эхокардиографии и КТ или МРТ аорты на диске, потому что хирургу, решающему, поддается ли ваш клапан реконструкции, нужно самому увидеть, как двигаются створки, и измерить корень аорты. Везите копии с собой, а также отправьте их заранее, поскольку передача файлов срывается чаще, чем кто-либо ожидает. Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до выписки. Отдел по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на другие языки организуется по запросу, и разговор, где это важнее всего, это обсуждение информированного согласия, поскольку это операция, план которой может измениться на операционном столе, и вам следует понимать альтернативы до подписания.

В палатах есть кровать для сопровождающего, так что один человек остается на ночь на все время пребывания в отделении, тогда как в интенсивной терапии действуют собственные правила посещения, а отдел по работе с международными пациентами организует проживание для вас обоих до и после госпитализации вместе с трансферами из аэропорта и поездками в больницу и обратно. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовится на кухне больницы, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется, если это позволяет график.

Для медицинской визы офис выдает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача, что является документом, который запрашивает большинство консульств, и оно отправляется примерно за десять дней до поездки.

Домой вы должны улетать с полным комплектом документов, а не с выписным листком. В нем должны быть указаны точно выполненная операция и использованные методики, размер и тип любого протеза, результаты контрольной эхокардиографии, выполненной в операционной, эхокардиография при выписке, целевое артериальное давление и график наблюдения, адресованные кардиологу. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, так что фотография раны или вопрос о результате исследования дойдут до человека, у которого есть ваш файл. Сообщайте о возвращающейся одышке, отеках лодыжек, лихорадке без объяснения или о новой сильной боли в груди или спине.

Частые вопросы о пластике аортального клапана