Пластика трикуспидального клапана

Бесплатная консультация

Спросите, достаточно ли рано вы обратились

Ответ определяют две вещи, и обе уже есть в ваших документах. Как работает правый желудочек и начали ли печень и почки испытывать обратное давление. Пришлите эхокардиографию с движущимися изображениями, самые свежие анализы крови, включая билирубин и показатели функции почек, список ежедневно принимаемых препаратов с дозой фуросемида и любое заключение кардиолога. Хирург и кардиолог изучат их и скажут, остается ли пластика правильным решением, не подходит ли вам больше катетерный вариант и во что обойдется еще один год ожидания. Эта оценка бесплатна, а координатор ответит вам на вашем языке.

Почему трикуспидальный клапан начинает пропускать кровь

Представьте трикуспидальный клапан как дверь в правой половине сердца, между предсердием, которое принимает кровь, возвращающуюся от тела, и желудочком, который направляет ее в легкие. Три тонкие створки, мягкое кольцо вокруг них и тонкие хорды, удерживающие края створок у стенки желудочка. Вместе они образуют самый нежный клапан сердца. В нем нет ничего прочного. Это важно, потому что его кольцо растягивается гораздо легче, чем кольцо митрального клапана, и поддается давлению, которое митральное кольцо выдержало бы без труда.

Когда клапан пропускает кровь, она идет назад. С каждым сокращением она попадает в правое предсердие, а оттуда в вены шеи, печени, кишечника и ног, поэтому этот клапан дает о себе знать повсюду, кроме грудной клетки.

Именно поэтому симптомы сбивают людей с толку. Боли в груди не бывает, а одышка часто появляется поздно. Отекают лодыжки, увеличивается живот, пропадает аппетит, печеночные пробы ползут вверх, и пациента месяцами, иногда год и дольше, обследуют по поводу болезней желудочно-кишечного тракта, прежде чем кто-то подумает о сердце.

Все остальное определяет одно различие, а именно поражен ли сам клапан или его растянуло то, что происходит вокруг него.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Почему его так долго не трогали

История вопроса объясняет многое. Со старыми представлениями пациент может столкнуться в клинике и сегодня, и ему стоит их узнавать.

• Убеждение, что исправление левой половины исправит правую. Хирурги ожидали, что растянутое трикуспидальное кольцо само уменьшится, как только будет восстановлен митральный клапан и снизится давление. У части пациентов этого не происходит, и недостаточность продолжает нарастать.
• Репутация, построенная на поздних операциях. Изолированные операции на трикуспидальном клапане выполняли в основном пациентам, которые поступали с отеками, желтухой и отказывающими почками, и результаты в этой группе были плохими. Вину за сроки возложили на саму операцию.
• Симптомы, которые никто не связывает с сердцем. С отеками лодыжек и увеличенным животом пациент идет к терапевту, и к моменту, когда выполняется эхокардиография, правый желудочек несет эту нагрузку уже годами.

Все три пункта сегодня считаются доводами в пользу более раннего вмешательства, а не поводом ждать, и за последние несколько лет европейские и американские рекомендации сместились в том же направлении.

Что происходит, если ничего не делать

Тяжелая трикуспидальная регургитация не ограничивается клапаном. Правый желудочек увеличивается, чтобы справиться с объемом, который он перекачивает дважды, какое-то время он справляется, а затем начинает отказывать, и поскольку это тонкостенная камера, рассчитанная на низкое давление, он сдает тяжелее, чем левый желудочек.

Тем временем давление передается назад. Первой его принимает печень. Она становится полнокровной и плотной, и за годы этот застой превращается в необратимый фиброз, а почки, получая кровь под более низким давлением и оттекая против более высокого, медленно и незаметно теряют функцию. Кишечник хуже всасывает, поэтому снижаются белок и аппетит. Этот каскад объясняет, почему на этой странице все решает время. Пластика, выполненная, пока правый желудочек еще работает, а печень и почки целы, является управляемой операцией. Та же пластика через три года, у пациента с отказывающим правым желудочком, повышенным билирубином, низкой скоростью клубочковой фильтрации и большой суточной дозой мочегонного, становится другой операцией с другим риском, и никакое хирургическое мастерство эти три года не компенсирует. Лодыжки, которые отекают сильнее прежнего, ремень, который больше не застегивается, ощущение полноты в печени под ребрами, дозы мочегонного, которые растут месяц за месяцем, представляют собой одно и то же сообщение, пришедшее разными путями. Проверьте клапан.

Пластика во время другой операции

Чаще всего пластика трикуспидального клапана выполняется одновременно с операцией на митральном клапане. До недавнего времени хирурги расходились во мнении, когда за это стоит браться. Рандомизированное исследование теперь ответило на узкую версию этого вопроса.

Четыреста один пациент, оперированный по поводу дегенеративной митральной регургитации и имевший либо умеренную трикуспидальную недостаточность, либо расширенное трикуспидальное кольцо с меньшей недостаточностью, был случайным образом распределен в группу установки трикуспидального кольца или в группу, где клапан не трогали, и это настолько чистая проверка вопроса, насколько ее вообще можно провести. К двум годам комбинированный исход, включавший смерть, повторную операцию на трикуспидальном клапане или нарастание недостаточности, наступил у 3,9 процента пациентов с кольцом и у 10,2 процента пациентов без него. Частота только нарастания недостаточности снизилась с 6,1 процента до 0,6 процента.

Установка кольца во время операции на митральном клапане снизила вероятность нарастания трикуспидальной недостаточности примерно на девять десятых. Она же повысила вероятность необходимости постоянного кардиостимулятора с 2,5 процента до 14,1 процента, и это тот размен, на который вас просят согласиться.

Цифра по кардиостимуляторам удивила всех, включая самих исследователей, и именно поэтому это решение относится к разговору о согласии, а не к личному суждению хирурга в день операции. Проводящая ткань проходит близко к трикуспидальному кольцу, и наложенные там швы могут повредить ее необратимо.

Два года являются коротким сроком. На вопрос, означает ли предотвращение недостаточности большую продолжительность жизни, ответ появится еще через десять лет, и тот, кто сегодня говорит вам, что ответ уже есть, выходит далеко за пределы того, что исследование на самом деле показало.

Никто не спорит о ситуации, которую исследование не проверяло, то есть о пациенте с тяжелой трикуспидальной недостаточностью, которому и так предстоит операция на левых отделах сердца. Все рекомендации по обе стороны Атлантики предписывают восстанавливать этот клапан в ту же операцию, а если его оставить, пациент вернется позже для более сложной версии той же работы.

Операция только на трикуспидальном клапане

Старая репутация пришла именно из изолированных операций на трикуспидальном клапане. Здесь честные цифры важнее всего, потому что пациент, прочитавший, что госпитальная летальность при операции составляет десять процентов, вполне разумно откажется от нее, и это будет неверный вывод из верной статистики. Эта цифра усредняет две совершенно разные группы.

Французское исследование 466 последовательных пациентов, оперированных по поводу тяжелой трикуспидальной регургитации без каких-либо других вмешательств на клапанах, построило шкалу из восьми пунктов, и эта шкала разделила риск почти полностью. Возраст семьдесят лет и старше, одышка третьего или четвертого класса, видимые признаки правожелудочковой недостаточности, суточная доза фуросемида 125 миллиграммов и выше, скорость клубочковой фильтрации ниже 30, повышенный билирубин, фракция выброса левого желудочка ниже 60 процентов и умеренная или тяжелая дисфункция правого желудочка.

У пациентов, не имевших ни одного из этих восьми признаков, госпитальная летальность была близка к нулю. У пациентов, имевших большинство из них, летальность приближалась к шестидесяти процентам. Операция между этими двумя группами не менялась. Менялись только сроки.

Обратите внимание, что в этот список вошло и что в него не вошло. Механизм недостаточности вообще не оказался независимым предиктором выживаемости. Поражен ли клапан или просто растянут, имело гораздо меньшее значение, чем то, начали ли сдавать органы ниже по течению.

Поэтому полезный вопрос на консультации состоит не в том, опасна ли операция. Он состоит в том, где вы находитесь в этом списке сегодня и сколько пунктов еще можно изменить. Сниженная доза фуросемида, скорректированный билирубин, восстановленный ритм и пролеченная анемия смещают пациента к более безопасному краю этого списка, и делать это нужно за месяцы до операции, а не в недели после нее.

Попросите посчитать именно ваши восемь пунктов. Любой кардиолог сделает это по уже лежащим перед ним записям, и абстрактный страх превращается в число, с которым можно работать и спорить.

Как выполняется пластика

Пластика трикуспидального клапана короче и щадящее большинства кардиохирургических вмешательств. К правой половине сердца подходят, не трогая левую, и часто вообще не останавливая сердце.

Замена остается для клапанов, разрушенных инфекцией или ревматическим рубцеванием, и для пластики, которая не удержалась на операционном столе, и в этой позиции ставят биологический протез, потому что правая половина сердца является камерой низкого давления, где механические протезы тромбируются чаще, чем слева.

Катетерная клипса

Пациентам, слишком ослабленным или слишком запущенным для операции, через вену в паху катетером можно доставить клипсу, которая соединяет две створки в точке недостаточности. Без разреза грудной клетки и без аппарата искусственного кровообращения.

Рандомизированное исследование 350 пациентов с тяжелой симптомной недостаточностью, средний возраст 78 лет, сравнило клипсу с одним только медикаментозным лечением. Результаты опубликованы в 2023 году. Через тридцать дней у 87,0 процента пациентов после вмешательства недостаточность снизилась до умеренной или меньшей против 4,8 процента в контрольной группе, а процедура оказалась безопасной, 98,3 процента пациентов не имели серьезных нежелательных событий к тридцатому дню. Качество жизни улучшилось на 12,3 пункта по стобалльной шкале против 0,6 пункта в контрольной группе. Теперь то, о чем умалчивают буклеты. Смертность, частота операций на трикуспидальном клапане и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности между двумя группами вообще не различались. Клипса заметно улучшила самочувствие и уменьшила недостаточность. Пока не показано, что она продлевает жизнь.

Поэтому она является хорошим решением для пожилого пациента, которого беспокоит прежде всего самочувствие сегодня. И она плохо заменяет операцию тому, кто достаточно молод и достаточно сохранен для долговечной хирургической пластики, и это различие стоит держать в голове, когда буклет его размывает. В Университетской больнице Бируни выбор между двумя вариантами разбирается в каждом случае отдельно вместе с кардиологами, и если катетерный путь подходит вам больше, вас направят именно туда.

Что может пойти не так

Пластика трикуспидального клапана несет одно осложнение, которое действительно встречается чаще, чем при других операциях на клапанах, и несколько осложнений, общих для любой операции на сердце. Назвать их в правильной пропорции полезнее, чем просто перечислить.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Кому стоит хорошо подумать, прежде чем соглашаться. Уже отказавший правый желудочек, билирубин, который не снижается, далеко зашедшая болезнь почек и тяжелая легочная гипертензия смещают баланс от операции в сторону катетерной клипсы или медикаментозного лечения. Услышать это прямо, еще до поездки, является самым ценным, что дает дистанционная оценка документов.

Восстановление и перелет домой

Восстановление здесь идет по обычному кардиохирургическому сценарию с одним дополнением, а именно жидкость, которую организм удерживал месяцами, должна уйти, и это занимает больше времени, чем заживление раны.

В отдаленном периоде долговечность пластики определяет основная причина. Митральный клапан, восстановленный в ту же операцию, восстановленный ритм, пролеченная болезнь легких и контролируемое артериальное давление защищают результат, а правый желудочек, оставленный под той же нагрузкой, которая растянула кольцо, растянет его снова.

Как читать смету

Здесь не приводится ни одна цифра.

Стоимость операции на трикуспидальном клапане зависит от функции ваших органов больше, чем от самого клапана, потому что пациент, поступивший с застоем, проводит в реанимации больше времени, чем поступивший компенсированным, а именно в реанимации и расходуются деньги кардиохирургии.

На итоговую сумму влияют шесть вещей, и о каждой из них уместно спросить. Начните с протеза. Спросите, включает ли смета пластику кольцом или замену клапана и что происходит с оплатой, если пластику не удается сделать состоятельной, затем переходите ко всему остальному, что запланировано на том же искусственном кровообращении, а для большинства таких пациентов это вмешательство на митральном клапане, аблация по поводу фибрилляции предсердий или закрытие отверстия между предсердиями. Дальше идут сутки в реанимации. Это число зависит от функции ваших почек и печени больше, чем от самой операции. Выясните, входит ли в сумму постоянный кардиостимулятор, если он вам понадобится, что здесь важнее, чем при любой другой операции на клапанах. Проверьте, входит ли обследование, то есть коронарография, оценка печени и почек и исследование функции легких. И включено ли удаление или перемещение электрода кардиостимулятора, если именно электрод вызывает недостаточность.

Ваше собственное состояние сдвигает сумму дальше. Выраженный застой в печени, низкая скорость клубочковой фильтрации, слабый правый желудочек, перенесенная операция на сердце и тяжелая легочная гипертензия каждое по отдельности удлиняют ожидаемое пребывание, а несколько из них вместе удлиняют его значительно.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для операций на клапанах, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные обследования, гонорары хирурга, анестезиолога и перфузиолога, операционную, запланированные сутки в реанимации и в отделении, использованное кольцо или протез, переводчика и контрольный осмотр перед отъездом. Как правило, они не включают авиабилеты, страховку, незапланированные дополнительные сутки в реанимации, лечение осложнения, кардиостимулятор, если он потребуется, и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте присланное с этим списком. Не с другой больницей.

Пришлите документы. Цифра, которая вернется, будет описывать именно вас.

Приезд в Стамбул

Рассчитывайте на три или четыре недели.

Консультация и повторенные здесь исследования займут первые дни, операция и пребывание в отделении около недели, остальное время приходится на восстановление в отеле, пока уходит жидкость и вам не разрешат лететь.

Присылайте анализы крови вместе со снимками, и это необычный совет, характерный именно для этого клапана. Билирубин, альбумин, функция почек и свежий вес говорят хирургу о вашем риске не меньше, чем эхокардиография, и именно из этих показателей построена шкала риска. Привезите движущиеся эхокардиографические изображения на диске, даже если отправили файлы заранее, потому что передача данных срывается чаще, чем принято думать, а хирургу без изображений не на чем принимать решение.

Больница назначает координатора с первого вашего сообщения, и она сопровождает вас до выписки. Отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на другие языки организуется по запросу, и здесь это важнее, чем на большинстве страниц, потому что предстоящий разговор касается сроков, а не техники. Самый важный разговор здесь идет именно о сроках, потому что вам могут сказать приехать раньше, чем вы планировали, или что сначала медикаментозное лечение сделает операцию безопаснее, и этот разговор нужно понять как следует. В каждой палате есть вторая кровать, поэтому кто-то может оставаться с вами на ночь в течение всей госпитализации, а дни в реанимации подчиняются правилам посещения этого отделения, которые строже по причинам, становящимся очевидными при первом же визите туда. Где вы оба ночуете в дни до и после госпитализации, трансфер из аэропорта и ежедневные поездки между отелем и больницей организует отдел международных пациентов. Скажите о диете, и они передадут это на кухню, где готовят халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, а в здании есть молитвенная комната. Если вы предпочитаете врача женщину, укажите это в первом сообщении, и отделение пойдет навстречу там, где позволяет график.

Для медицинской визы отдел выдает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача, и оно отправляется примерно за десять дней до поездки.

После возвращения домой результат защищает наблюдение. Вы должны уехать с протоколом операции, где указаны использованное кольцо и его размер, с выписной эхокардиографией, со схемой приема мочегонных и записанным целевым весом, с отметкой о том, понадобилась ли стимуляция, и с письмом для кардиолога. Запишитесь на первый прием по месту жительства до вылета, пока здесь еще могут оформить направление. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp и потом, поэтому фотография раны или вопрос о прибавке веса попадают к человеку, у которого ваша история, а не в общий почтовый ящик. Сообщайте о лодыжках, которые снова отекают, о прибавке в два килограмма за три дня, о пульсе, ставшем неритмичным, или о необъяснимом повышении температуры.

Частые вопросы о пластике трикуспидального клапана