Протезирование аортального клапана

Бесплатная консультация

Узнайте, какой путь допускает ваша анатомия, прежде чем вам назовут цену

Возможен ли вообще клапан через катетер, зависит от ширины и кальциноза артерий в паху и от формы клапана, с которым вы родились. Ответ дает КТ, а не мнение. Пришлите эхокардиографию с видеозаписями, любое КТ аорты и подвздошных артерий, коронарографию, если она была, ваш возраст и список препаратов. Кардиохирург и кардиолог изучают их вместе и говорят вам, какие пути вам открыты и какой из них лучше. Бесплатно, без обязательств, и координатор отвечает на вашем языке.

Почему клапан нужно заменить

К протезированию аортального клапана большинство людей приводят четыре состояния. Понимание того, какое из них у вас, меняет почти все дальнейшее, включая то, рассматривается ли клапан через катетер вообще.

Европейские рекомендации 2021 года устанавливают показание к лечению тяжелого стеноза при появлении симптомов или при снижении насосной функции желудочка ниже 50 процентов у человека, который чувствует себя хорошо, с более низким порогом у пациентов, которые очень активны или у которых нагрузочная проба вызывает симптомы. Ожидание дольше этой точки стоит мышцы, которая восстанавливается не полностью.

Шум, за которым наблюдают годами, с градиентом, который уже перешел в тяжелую область, не является поводом ждать одышки. Это повод обсудить сроки лечения.

Операция или клапан через катетер

Известный в Европе как TAVI, а в США как TAVR, катетерный путь проводит сложенный клапан вверх по артерии из паха и расправляет его внутри пораженного клапана, прижимая старые створки к стенке. Без разреза грудной клетки, без аппарата искусственного кровообращения, обычно от одной до трех ночей в больнице. Хирургия вскрывает грудину, останавливает сердце, иссекает кальцинированный клапан и вшивает новый в очищенное фиброзное кольцо, после чего следует от семи до десяти дней в больнице.

Сформулированный так, выбор кажется очевидным. Маркетинг годами так его и подавал. В исследовании PARTNER 3 между двумя методами случайным образом распределили 1 000 пациентов низкого риска с тяжелым аортальным стенозом, средний возраст 73 года. Через год катетерная группа показала явно лучший результат, со смертью, инсультом или повторной госпитализацией у 8,5 процента против 15,1 процента после операции, а также меньшим числом инсультов, меньшим числом впервые возникшей фибрилляции предсердий и более коротким пребыванием в больнице. Через пять лет об этих же пациентах сообщили снова, и разница исчезла. Комбинированный исход достиг 22,8 процента в катетерной группе и 27,2 процента в хирургической, и этот разрыв уже не был статистически значимым. Смертность составила 10,0 процента против 8,2 процента, инсульт 5,8 против 6,4, а дисфункция клапана 3,3 против 3,8 процента.

Прочитайте это внимательно, потому что это самое полезное на странице. Катетерные клапаны дают намного более легкий первый месяц. За пять лет оба пути приходят к одному и тому же результату, и никто пока не знает, что происходит к пятнадцати годам, а это крайне важно для пациента 60 лет и почти не важно для пациента 85 лет.

Есть и второе соображение, на которое исследования пока не могут ответить, и более молодому пациенту стоит иметь его в виду в любом случае. То, что ставится первым, нужно планировать с учетом того, что будет вторым, потому что и хирургические биологические клапаны, и катетерные клапаны изнашиваются, а обычным методом лечения изношенного клапана является еще один катетерный клапан, расправленный внутри него. Это работает только если первый клапан достаточно велик и расположен так, что оставляет место, а небольшой катетерный клапан, установленный в узкое кольцо, может закрыть эту дверь на двадцать лет раньше. Хирург, планирующий первую операцию у пациента 60 лет, держит в уме и третий клапан, а не только первый. Спросите, держит ли это в уме ваш хирург.

Пациенты с двустворчатым клапаном стоят несколько в стороне от всего этого, и им стоит об этом знать. Исследования низкого риска в основном их исключали, поэтому приведенное выше пятилетнее сравнение не измерялось на клапанах такой формы, а овальное отверстие, которое оставляет двустворчатый клапан, сложнее герметизировать круглым каркасом. Некоторых лечат катетерным методом в опытных руках, и результаты достойные, но доказательная база за этим тоньше, чем доказательная база за хирургией, а пациент 55 лет с двустворчатым клапаном и расширенной аортой является хирургическим пациентом уже из-за одной только аорты, еще до рассмотрения клапана.

Таким образом, решение зависит от перечисленных ниже факторов, и оно принадлежит кардиокоманде из хирургов и кардиологов вместе, а не тому, к кому вы случайно обратились первым.

Один вопрос стоит задать напрямую тому, кто вас консультирует. Спросите, что рекомендовала бы кардиокоманда, если бы больница не выполняла ту процедуру, которую вам предлагают, потому что отделение, которое предлагает только один путь, найдет доводы в его пользу.

Операция шаг за шагом

Хирургическое протезирование занимает от двух до четырех часов. Что происходит между наркозом и палатой пробуждения, изложено ниже, чтобы в день операции вас ничто не застало врасплох.

Катетерное вмешательство проходит иначе. Седация или легкий общий наркоз, интродьюсер в бедренную артерию, сложенный клапан проводится вверх под рентгеновским контролем, чтобы встать внутри старого, затем расправляется. От часа до полутора в большинстве случаев, без аппарата искусственного кровообращения, и пациент сидит в кресле в тот же вечер.

Две детали этой процедуры стоит проговорить вслух, потому что пациентам о них редко рассказывают. Старый клапан никогда не удаляется. Он прижимается к стенке аорты, а новый каркас садится внутри него, и именно поэтому объем кальция и форма вашего кольца так сильно определяют, насколько герметичным будет результат. И во время расправления сердцу ненадолго навязывают очень частый ритм, чтобы на несколько секунд оно перестало выбрасывать кровь и клапан можно было установить в неподвижном поле, что запланировано, безопасно и заканчивается раньше, чем кто-либо это заметит.

Восстановление по этапам

Два метода сильнее всего расходятся в первый месяц и сближаются после него. Этапы ниже относятся к хирургической операции, со сроками для катетерного метода там, где они отличаются.

Кое-что стоит знать до чтения. Опубликованные цифры описывают неосложненное течение, и примерно у одного пациента из пяти бывает что-то, что добавляет несколько дней, чаще всего нарушение ритма, жидкость в основании легкого или кишечник, который медленно просыпается после наркоза. Ничто из этого не меняет конечный результат, и каждое из этого меняет дату на билете, поэтому билет с возможностью обмена оправдывает свою надбавку для всех, кто прилетает на эту операцию.

Какой клапан будет установлен

Выбор протеза является той частью протезирования аортального клапана, которая по-настоящему принадлежит вам. Решите этот вопрос на приеме и попросите вписать его в форму согласия.

Механический клапан не изнашивается и взамен требует варфарина каждый день пожизненно, с целевым МНО от 2,0 до 3,0 в аортальной позиции, ниже, чем в митральной. Биологический клапан избавляет от варфарина, но дегенерирует, и тем быстрее, чем вы моложе. Рекомендации проводят границу примерно между 60 и 65 годами, с предпочтением механического клапана ниже и биологического выше, причем ваши собственные обстоятельства могут это изменить. Для более молодых пациентов существует третий вариант, и он заслуживает большего внимания, чем получает.

При процедуре Росса хирург перемещает ваш собственный легочный клапан в аортальную позицию, а в легочную позицию устанавливает донорский клапан, где давление составляет малую долю от давления в левых отделах. Живой клапан растет, восстанавливается сам и не вызывает тромбов. Исследование, в котором сопоставили по 434 взрослых в возрасте от 18 до 50 лет в каждой группе и наблюдало их в среднем 12,5 года, показало выживаемость через пятнадцать лет 93,1 процента после процедуры Росса, статистически неотличимую от общей популяции, сопоставимой по возрасту и полу, и значимо лучшую, чем после биологического или механического протеза. В сравнении с механическим клапаном процедура Росса давала меньше инсультов и меньше крупных кровотечений, но больше повторных операций. В сравнении с биологическим клапаном она давала меньше повторных вмешательств и меньше эндокардита.

Она превращает проблему одного клапана в операцию на двух клапанах и технически сложна, поэтому ее должны выполнять хирурги, которые делают ее регулярно. Пациенту тридцати или сорока лет стоит спросить о ней по названию.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что может пойти не так

Оба метода безопаснее болезни, которую они лечат. Оба несут реальные риски, и пациент, выбирающий между ними, должен уметь их назвать.

Кому стоит хорошо подумать перед любым из методов. Тяжелая деменция, онкологическое заболевание с коротким прогнозом и степень старческой астении, при которой операция не вернет самостоятельную жизнь, это ситуации, где отказ от хирургии с хорошим контролем симптомов является честной рекомендацией. Кардиокоманда, которая говорит об этом прямо, делает свою работу.

Жизнь с новым аортальным клапаном

Большинство людей чувствуют себя лучше, чем за много лет до этого. Объяснение механическое, поскольку желудочек, годами работавший против узкого отверстия, наконец снова опорожняется нормально, и одышка, нараставшая десятилетие, обычно уходит в течение нескольких недель после устранения проблемы с клапаном.

Последующие годы кое-что от вас требуют. Немного. Но требуют.

Если ваш клапан механический, варфарин становится частью дня. Целевой диапазон в аортальной позиции составляет МНО от 2,0 до 3,0. Держите потребление зеленых овощей стабильным от недели к неделе вместо того, чтобы их избегать, поскольку на показатель влияет изменение, а не сам витамин, и говорите каждому врачу, который назначает лечение, что у вас механический клапан, относитесь с осторожностью к аспирину и противовоспалительным обезболивающим и носите с собой карточку с типом клапана, его размером и целевым диапазоном. Новые прямые оральные антикоагулянты не работают при механических клапанах. Тот, кто предлагает их по этому показанию, ошибается. Если ваш клапан биологический или был доставлен катетером, достаточно аспирина, а через несколько месяцев и ничего. Обязательство по профилактике эндокардита касается всех, какой бы клапан ни был поставлен и каким бы путем он ни пришел. Протезированный клапан является поверхностью, на которой могут осесть бактерии, поэтому стоматологическое лечение и некоторые процедуры требуют антибиотикопрофилактики пожизненно, гигиена полости рта перестает быть необязательной, а лихорадка длительностью несколько дней без явной причины обследуется, а не пережидается. Говорите каждому стоматологу, каждому дерматологу и всем, кто планирует эндоскопию, что у вас протезированный клапан, потому что профилактику нужно проводить до процедуры, а не после нее.

Наблюдение состоит из эхокардиографии и осмотра кардиолога через три месяца, а затем раз в год, где бы вы ни жили, причем каждое исследование сравнивается с тем, которое было сделано перед выпиской, и именно поэтому то первое заключение важно. Сообщайте о возвращении одышки, отеках лодыжек, боли в груди, обмороках, изменении звука механического клапана или кровотечениях, которые вы не можете объяснить.

Контроль артериального давления, отказ от табака, лечение холестерина и сохранение активности защищают клапан и коронарные артерии вокруг него, а кардиореабилитация измеримо улучшает то, насколько пациенты восстанавливаются, поэтому присоединитесь к программе, если она доступна там, где вы живете.

Два вопроса возникают достаточно часто, чтобы ответить здесь. Полеты не ограничены, как только закончится период восстановления, и металлодетекторы в аэропортах не реагируют на сердечный клапан, хотя механический иногда срабатывает на ручном детекторе, что является еще одной причиной носить карточку. Магнитно-резонансная томография безопасна со всеми используемыми сегодня клапанами, и если рентгенолаборант сомневается, название модели в вашей карточке решает вопрос.

Физическая нагрузка поощряется, а не просто разрешена. Ходьба, велосипед и плавание подходят, как только рана зажила и грудина срослась, и единственными реальными ограничениями являются контактные виды спорта и все, что несет риск травмы головы, пока вы принимаете варфарин. Половая жизнь возобновляется, когда вы можете подняться на два лестничных пролета без остановки, что служит обычным ориентиром и является вопросом, который пациенты больше всего хотят задать и задают реже всего.

Как читать смету

На этой странице нет цен. Два метода стоят по-разному, протез составляет большую часть суммы в обоих случаях, а сколько ночей наблюдения вам потребуется, по электронному письму угадать нельзя, поэтому любая цифра, названная до того, как кардиокоманда посмотрела ваши снимки, описывает пациента, который не является вами.

Семь вопросов отличают настоящую смету от рекламной, и каждый из них уместно задать.

Какой метод заложен в цифру, поскольку операция и катетерный клапан не являются сопоставимыми позициями. Какой протез, потому что механические, хирургические биологические и катетерные клапаны различаются по стоимости, и смета, которая оставляет тип открытым, оставила открытой свою самую крупную позицию. Сколько ночей наблюдения заложено в цифру. Планируется ли что-то еще за ту же госпитализацию, то есть коронарное шунтирование, вмешательство на митральном клапане, протез аорты или аблация при фибрилляции предсердий. Входит ли обследование в эту сумму, что для данной операции означает коронарографию, КТ аорты и подвздошных артерий, УЗИ сонных артерий, исследование функции легких и санацию полости рта. Что произойдет с финансовой стороны, если до выписки вам понадобится кардиостимулятор, что является известным, а не экзотическим исходом. И покрывается ли возврат в операционную из-за кровотечения. Ваша собственная история влияет на итоговую сумму не меньше, чем выбор метода. Нарушение функции почек, диабет, хроническая болезнь легких, ожирение, перенесенная ранее операция на сердце и слабый желудочек, каждый из этих факторов удлиняет ожидаемое пребывание, а наблюдение является тем, на что уходят деньги в кардиохирургии.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для вмешательств на аортальном клапане, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные обследования, работу хирурга или интервенционного специалиста, оплату анестезии и перфузии, операционную или катетеризационную лабораторию, протез, запланированные ночи, переводчика и наблюдение перед отъездом. Обычно они не включают перелеты, страховку, незапланированное дополнительное наблюдение, лечение осложнения, кардиостимулятор, если он понадобится, и ночи в отеле сверх согласованного числа. Сверяйте полученное предложение с этим списком.

Еще один момент, важный для всех, кто едет ради этого. Смета на операцию и смета на катетерный клапан из одной и той же больницы не являются двумя ценами на одно и то же, и прямое сравнение введет вас в заблуждение, потому что за хирургической цифрой обычно стоит больше ночей, больше наблюдения и более долгое проживание в отеле, тогда как за катетерной цифрой обычно стоит более дорогое устройство. Попросите разбить обе по одинаковым пунктам, чтобы сравнение имело смысл.

Пришлите снимки и получите цифру, которая описывает именно вас.

Поездка в Стамбул

Рассчитывайте на три или четыре недели для операции и на две для катетерного клапана. Консультация и любые повторные исследования занимают первые дни, затем процедура и пребывание в больнице, затем восстановление в отеле, пока вас не осмотрят и не допустят к перелету.

Присылайте исследования, а не только заключения, и присылайте КТ, если оно у вас есть. Возможность катетерного клапана определяется шириной и кальцинозом ваших подвздошных артерий и формой вашего кольца, а это невозможно оценить по выписке. Привозите диски с собой, помимо того что отправили файлы заранее.

Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до выписки. Отдел по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на другие языки организуется по запросу, и на этой странице это важнее всего при обсуждении согласия, потому что вы даете согласие на метод и на протез, и оба должны быть понятны до того, как вы что-либо подпишете. Родственник может оставаться в палате на ночь в течение всего пребывания в отделении, поскольку в каждой палате есть вторая кровать, а дни в реанимации подчиняются правилам посещения этого отделения. Где вы оба ночуете в дни вокруг госпитализации, как вы добираетесь из аэропорта и как перемещаетесь между отелем и больницей, все это берет на себя отдел по работе с международными пациентами, а не оставляет вам. Особые требования к питанию передаются на кухню больницы, которая обеспечивает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, и в здании есть молитвенная комната. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача женщину. Отделение идет навстречу везде, где это позволяет график.

Этот же отдел выдает подтверждение записи и пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача для подачи на медицинскую визу, и оно отправляется примерно за десять дней до поездки.

После возвращения домой результат защищает наблюдение. Летите с папкой документов. В ней должны быть указаны выбранный метод, производитель, модель и размер клапана, выписная эхокардиография с градиентом, план антикоагуляции с целевым диапазоном и датой следующего анализа, если он нужен, рекомендации по профилактике эндокардита и письмо для кардиолога. Запишитесь на первый прием рядом с домом до отъезда, пока в больнице еще могут выписать направление. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после возвращения.

Частые вопросы о протезировании аортального клапана