Протезирование митрального клапана

Бесплатная консультация

Узнайте, какой клапан подходит именно вам, прежде чем кто-либо назначит дату

Приложите эхокардиографию вместе с движущимися изображениями, любые заключения кардиолога или протокол катетеризации, список препаратов, которые вы принимаете каждый день, а также свой возраст и род занятий, поскольку два последних пункта решают больше, чем принято думать. Кардиохирург изучает файл и отвечает, какой протез подходит к вашему образу жизни, возможна ли еще попытка пластики и что будет означать антикоагулянтная терапия там, где вы живете. Это заключение ничего не стоит, и никаких обязательств из него автоматически не следует.

Почему клапан заменяют

Хирурги по возможности предпочитают сохранить ваш собственный клапан, и сильное отделение восстанавливает подавляющее большинство негерметичных клапанов, которые оперирует, поэтому замена нужна тогда, когда сама ткань уже не поддается реконструкции, а к этому приводят четыре ситуации. С большим отрывом лидирует ревматическая болезнь. Это самая частая причина на Ближнем Востоке, на Балканах, в Центральной Азии, в Северной Африке и на Индийском субконтиненте. Перенесенная в детстве ревматическая лихорадка оставляет створки утолщенными и сросшимися, а хорды укороченными и превращенными в жесткие тяжи, и клапан, утративший податливость, невозможно заставить смыкаться правильно, что бы в него ни вшили. Выраженный кальциноз фиброзного кольца делает нечто похожее снаружи, превращая кольцо, на котором держатся створки, в жесткую подкову из твердой, как кость, ткани, которая не держит шов. Третьей причиной является эндокардит. Инфекция, разрушившая створку или образовавшая абсцесс рядом с кольцом, не оставляет здоровой ткани, к которой можно пришить протез, и здесь операция сначала решает задачу удаления инфицированного материала и только затем восстановления механики.

Четвертая ситуация следует за пластикой, которая была выполнена, но не удержала результат. Иногда хирург понимает это прямо в операционной, когда ультразвуковой датчик показывает сохраняющийся поток регургитации после пластики, и честным решением будет разобрать ее и заменить клапан в том же наркозе. Отказ от пластики в такой ситуации считается признаком здравого суждения, а знание заранее о том, что так может случиться, является частью грамотного информированного согласия.

Здесь мешают два убеждения, и от обоих стоит отказаться.

Протезирование является другой операцией с другим набором компромиссов, и выполняют ее те же хирурги, которые делают пластику, а для клапана, разрушенного ревматической лихорадкой, именно она является правильной. И необходимость протезирования сама по себе ничего не говорит о том, сколько вы с ним проживете. Cleveland Clinic прямо пишет на своей странице для пациентов, что половина людей, перенесших эту операцию, живут еще как минимум десять лет, и разницы между двумя типами клапанов нет.

Механический или биологический

Одно решение важнее всех остальных на этой странице, и в отличие от большинства хирургических решений оно в значительной мере за вами. Механический клапан изготовлен из пиролитического углерода и металла и не изнашивается, но он тромбируется, если это допустить, поэтому он обязывает вас принимать варфарин каждый день до конца жизни. Биологический клапан делают из обработанного перикарда животного или из свиного клапана, он требует разжижения крови всего несколько месяцев и разрушается тем быстрее, чем вы моложе.

До 65 лет данные по выживаемости стабильно говорят в пользу механического клапана. В многоцентровом исследовании 1 536 изолированных протезирований митрального клапана пациентов сопоставили по индексу соответствия и получили десятилетнюю выживаемость 78,2 процента с механическим клапаном против 69,8 процента с биологическим у пациентов младше 65 лет, а также свободу от повторного вмешательства через десять лет 96,2 процента против 81,3 процента, и это та разница, которая меняет рекомендацию хирурга.

В группе от 65 до 75 лет то же исследование не нашло вообще никакой разницы в выживаемости, как и в частоте повторных вмешательств.

У молодых пациентов закономерность видна наиболее четко. Среди 2 727 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, наблюдавшихся в среднем 12,4 года, выживаемость в сопоставленных группах через пятнадцать лет составила 80,8 процента после механического клапана и 74,3 процента после биологического, а повторная операция потребовалась в 5,7 процента против 19,9 процента. Частота инсульта и крупных кровотечений в группах была сопоставимой, что удивляет тех, кто считает, будто варфарин покупает безопасность ценой кровотечений.

Та же закономерность сохраняется и при ревматической болезни. Национальное тайваньское исследование 3 638 пациентов с ревматическим пороком сердца, которым выполняли протезирование митрального клапана, показало более высокую десятилетнюю смертность с биологическими клапанами, 50,6 процента против 45,5 процента, и в четыре раза более высокую частоту повторных операций на клапане, причем преимущество механического протеза сохранялось примерно до 65 лет. Итак, арифметика указывает в одну сторону, а реальная жизнь иногда в другую.

Сорокалетняя женщина, которая хочет детей, не может принимать варфарин в первом триместре, не принимая на себя риск для плода, и одно это способно решить вопрос. Мужчина, занятый тяжелым физическим трудом с реальной вероятностью травмы головы, пациент с нарушением свертываемости крови или перенесенным желудочно-кишечным кровотечением, человек, живущий там, где надежный анализ крови каждые несколько недель нереален, и любой, кто знает, что не будет принимать таблетку ежедневно и регулярно, имеют основания выбрать биологический клапан в том возрасте, в котором кривые выживаемости этого не советуют. Каждая из этих причин является законной, и хирург, который отмахивается от них, перестал лечить человека, сидящего перед ним.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Решите этот вопрос на консультации и попросите внести его в форму согласия как план, с указанием запасного варианта. Решение, принятое заранее и по существу, является решением. Решение, оставленное на операционную, является догадкой, которую кто-то делает за вас.

Сама операция

От двух до четырех часов, под общей анестезией, с остановленным сердцем, когда аппарат искусственного кровообращения дышит и качает кровь за вас. Большинство операций выполняют через грудину, а в отдельных случаях через небольшой разрез справа между ребрами или с роботической поддержкой, и выбор определяется тем, что позволяют клапан и сосуды ноги, а не предпочтением. Последовательность выглядит так.

Все остальное, что запланировано на эту поездку, выполняют в то же подключение к аппарату. Пластику трикуспидального клапана, процедуру «лабиринт» для лечения фибрилляции предсердий, закрытие отверстия между предсердиями или коронарное шунтирование делают сейчас, поскольку повторное подключение к аппарату в другой день несет куда больший риск, чем лишние тридцать минут сегодня.

Жизнь на варфарине

Никто не выбирает механический клапан из желания принимать варфарин, и честная картина такова, что большинство людей справляются с этим без особых трудностей, когда первые два месяца остаются позади. То, чего это от вас потребует, должно быть проговорено до принятия решения. Именно с этой частью операции вы живете ежедневно.

Целевой диапазон для механического клапана в митральной позиции составляет МНО от 2,5 до 3,5, что выше диапазона при фибрилляции предсердий, поскольку митральная позиция более склонна к тромбообразованию, чем аортальная. В больнице анализ делают каждые несколько дней, а после подбора дозы интервал растягивается до одного раза в четыре-шесть недель, и многие пациенты со временем пользуются портативным прибором с проколом пальца дома и передают результат в свою клинику, о чем стоит спросить, где бы вы ни жили.

От зеленых овощей никто не отказывается.

Витамин К действует против варфарина, поэтому правило состоит в постоянстве, а не в отказе, и если вы каждую неделю едите примерно одинаковое количество шпината, брокколи и салата, доза остается стабильной. Показатель сдвигает именно резкое изменение в любую сторону.

Алкоголь в большом количестве, курс антибиотиков, многие растительные препараты и любое новое лекарство способны изменить МНО, поэтому сообщайте каждому, кто выписывает вам препараты, что у вас механический клапан, и с особой осторожностью относитесь к аспирину и противовоспалительным обезболивающим, поскольку именно в этом состоит частая ловушка и пациенты покупают их без рецепта, считая безвредными.

Новые прямые пероральные антикоагулянты здесь не работают. Их сравнивали с варфарином у пациентов с механическими клапанами, и они показали худший результат, поэтому механический митральный клапан означает именно варфарин. Тот, кто предлагает вам современную альтернативу при этом показании, ошибается.

Два практических момента для пациента, который потом летит домой. Целевой диапазон, текущая доза и дата следующего анализа должны быть указаны в выписке понятными словами и адресованы врачу в вашей стране. И носите с собой карточку с указанием типа клапана, его размера и целевого МНО, потому что врачу, который будет оказывать вам экстренную помощь, эта информация нужна за секунды.

Что может пойти не так

Эту операцию переживают почти все, а риск растет с возрастом, при экстренной операции в отличие от плановой даты, при повторном вмешательстве на том же клапане и в зависимости от того, насколько сердце уже ослаблено.

Ниже приведено то, за чем следит команда, и то, что делают в каждом случае.

Кому стоит хорошо подумать, прежде чем соглашаться. Очень слабый желудочек, тяжелая болезнь легких, далеко зашедшая почечная недостаточность, активная инфекция в другом месте организма и старческая астения смещают баланс, и в части таких ситуаций катетерный вариант или медикаментозное лечение служат лучше, чем операция. Услышать это от хирурга полезнее для вас, чем получить дату госпитализации.

Восстановление и перелет домой

Семь дней в больнице, затем от четырех до восьми недель, чтобы снова почувствовать себя собой. Вторая цифра застает людей врасплох. Грудь перестает болеть задолго до того, как уходит усталость.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Перелет определяет дату обратного билета. Обычно разрешение дают через две-три недели после стернотомии и через десять-четырнадцать дней после протезирования из малого разреза или с роботической поддержкой, при условии что рана сухая, ритм устойчив, МНО находится в целевом диапазоне, если вы принимаете варфарин, и жидкость вокруг легких рассосалась. Берите билет с возможностью обмена. Выбирайте место у прохода, вставайте каждый час, пейте воду и надевайте компрессионные чулки, а карточку с данными об антикоагулянтной терапии и копию выписки везите в ручной клади, а не в багаже.

Когда биологический клапан изнашивается

Любой биологический клапан со временем разрушается.

Створки становятся жесткими и кальцинируются либо одна из них надрывается, и клапан начинает подтекать или снова сужается, поэтому возвращается одышка при нагрузке и отекают лодыжки, хотя ежегодная эхокардиография обычно улавливает эти изменения задолго до того, как они станут для вас заметны.

Поколение назад это означало вторую открытую операцию на грудной клетке, полной рубцовой ткани, и риск такой операции был самым сильным аргументом против выбора биологического протеза с самого начала. Этот аргумент заметно ослаб. Новый клапан теперь можно доставить на катетере и раскрыть внутри износившегося, и такая процедура называется «клапан в клапан», обычно доступ идет через вену в паху и через перегородку между предсердиями, а не через грудную клетку. Регистровые данные по 1 529 пациентам, которым это сделали баллонорасширяемым клапаном, показали технический успех в 96,8 процента, смертность 5,4 процента в течение тридцати дней и 16,7 процента в течение года, а также снижение доли пациентов с тяжелыми симптомами сердечной недостаточности с 87,1 процента исходно до 9,7 процента через год. Эти результаты получены у пациентов, которых считали группой высокого риска для повторной операции, и именно для них эта процедура и существует, причем доступ через пах оказался лучше доступа через грудную стенку, 15,8 процента годовой смертности против 21,7 процента.

Подходит он не каждому изношенному биопротезу. Размер исходного клапана, оставшееся пространство в выходном отделе желудочка и анатомия перегородки между предсердиями определяют, можно ли безопасно установить катетерный клапан, а крепкому молодому пациенту может по-прежнему больше подойти обычная повторная операция.

Для решения, которое вы принимаете сейчас, смысл достаточно прост. Биологический клапан в 60 лет больше не обязательно означает открытую операцию в 75. Он означает еще одно вмешательство того или иного рода, скорее всего меньшего объема, и это стоит учитывать вместе с цифрами выживаемости, а не вместо них.

Как читать смету

Цены здесь вы не найдете. Стоимость кардиохирургии зависит от того, сколько дней вы предположительно проведете в интенсивной терапии, оценить это по письму невозможно, и цифра, названная до того, как хирург изучил ваш файл, описывает пациента, которым вы не являетесь, и задает всему дальнейшему разговору неверную точку отсчета. Ниже сказано, как читать те сметы, которые вы получите.

Спросите, какой протез заложен в цифру, потому что механические и биологические клапаны стоят по-разному, и смета, в которой тип не указан, оставляет открытой самую крупную статью. Выясните, сколько ночей интенсивной терапии заложено в расчет. Проверьте, выполняется ли что-то еще в то же подключение к аппарату искусственного кровообращения. Пластика трикуспидального клапана, процедура «лабиринт» или коронарное шунтирование каждое удлиняет операцию и срок пребывания. Уточните, входит ли в сумму обследование, что для операции на сердце означает коронарографию у большинства взрослых старше 40 лет, УЗИ сонных артерий, санацию полости рта и исследование функции легких. Договоритесь, что происходит с оплатой, если вас вернут в операционную из-за кровотечения или если перед выпиской понадобится кардиостимулятор, поскольку оба исхода известны и не являются экзотикой. И выясните, как ведется и как оплачивается антикоагулянтная терапия в дни перед вылетом, поскольку пациенту на варфарине нужны анализы и коррекция дозы вплоть до утра отъезда, и кто-то должен этим заниматься.

Ваш собственный анамнез влияет на итоговую сумму не меньше, чем сама операция. Перенесенная ранее операция на сердце, слабый желудочек, легочная гипертензия, нарушение функции почек, диабет, ожирение и хроническая болезнь легких удлиняют ожидаемый срок пребывания, а основные деньги в кардиохирургии уходят в отделение интенсивной терапии.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для операций на клапанах, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные обследования, гонорары хирурга, анестезиолога и перфузиолога, операционную, запланированные дни интенсивной терапии и палаты, протез, переводчика и контрольный осмотр перед отъездом. Как правило, в них не входят авиабилеты, страховка, незапланированные дополнительные дни интенсивной терапии, лечение осложнения и проживание сверх оговоренного числа ночей. Сравнивайте присланное вам с этим перечнем, а не с рекламной цифрой другой больницы.

Пришлите файл и получите цифру, которая описывает именно вас.

Планирование поездки

Закладывайте в Стамбуле три-четыре недели. Консультация и те обследования, которые нужно повторить, займут первые дни, операция и пребывание в палате займут неделю, а остальное время это восстановление в отеле, пока вас не осмотрят и не разрешат лететь.

Привезите видеозаписи эхокардиографии, а не только заключение. В заключении написано, что клапан тяжело поражен. Это вы и так знаете. Изображения показывают, возможна ли еще попытка пластики и какой протез примет фиброзное кольцо, и именно эти вопросы решают судьбу вашей поездки. Возьмите диски с собой, поскольку файлы иногда передаются с ошибками.

Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до дня отъезда. Служба для иностранных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а перевод на другие языки организуют по запросу. Два разговора зависят от этого больше остальных, а именно беседа об информированном согласии, в которой определяется тип клапана, и обучение приему варфарина перед выпиской, и ни один из них не должен проходить на языке, который вы понимаете наугад. Дополнительная кровать в палате позволяет одному человеку оставаться на ночь в течение всего пребывания в палате, а дни в интенсивной терапии подчиняются правилам посещений самого отделения. Проживание для вас двоих до и после госпитализации, трансферы из аэропорта и поездки в больницу организует офис по работе с иностранными пациентами. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит кухня больницы, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о враче-женщине передают в отделение и выполняют там, где позволяет график, поэтому укажите это в первом сообщении, а не поднимайте вопрос уже на месте.

Тот же офис выдает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача, что требуется большинству консульств при подаче на медицинскую визу, и отправляет его примерно за десять дней до поездки.

Дальше идет то, от чего зависит, как пройдет следующий год, а именно передача информации.

Вы должны уехать с протоколом операции, где указаны протез, его модель и размер, с выписной эхокардиографией, с планом антикоагулянтной терапии, где указаны целевой диапазон и дата следующего анализа, с карточкой для ношения с собой и с письмом на имя кардиолога, если такой врач у вас есть. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после отъезда. Фотография раны или вопрос о результате МНО попадают к человеку, у которого ваш файл уже открыт. Дома наблюдение означает осмотр кардиолога и эхокардиографию через три месяца, а затем раз в год, где бы вы ни жили и у вашего собственного врача. Сообщайте о возвращении одышки, об отеках лодыжек, о лихорадке без причины, об изменении звука механического клапана и о любом кровотечении, которому вы не находите объяснения.

Частые вопросы о протезировании митрального клапана