Протезирование трикуспидального клапана

Бесплатная консультация

Узнайте, действительно ли ваш клапан нужно заменять

Второе мнение здесь стоит дороже, чем при любом другом клапане, потому что честный ответ меняет саму операцию, которую вам сделают. Пришлите эхокардиографию с движущимися изображениями, компьютерную томографию сердца, если она есть, свежие анализы крови с билирубином и показателями функции почек, список препаратов с дозой мочегонного, а также сведения о любом электроде кардиостимулятора или дефибриллятора. Их читает кардиохирург. Вам скажут, можно ли еще восстановить створки, к чему обяжет вас протез в последующие годы и не подходит ли вам клапан, устанавливаемый через катетер, лучше, чем оба варианта. Без оплаты, без обязательств, и координатор ответит вам на вашем языке.

Коротко о главном

Операция шаг за шагом

От двух до трех часов при изолированном вмешательстве и дольше, если одновременно занимаются митральным клапаном или электродом. То, что описано ниже, происходит между наркозом и палатой пробуждения.

Вы просыпаетесь в отделении интенсивной терапии, дыхательную трубку удаляют в течение нескольких часов, и ритм на мониторе является тем, за чем следят все.

Когда клапан восстановить нельзя

Почти все случаи замены трикуспидального клапана приходятся на четыре ситуации, и ни одна из них не является вопросом хирургических предпочтений.

Ревматическая болезнь, которая утолстила створки и сращила их по краям, оставляет ткань без всякой податливости, с которой можно работать. Эндокардит, проевший створку насквозь или разрушивший фиброзное кольцо, не оставляет здоровой ткани, к которой можно пришить кольцо, и здесь операция настолько же посвящена удалению инфицированного материала, насколько и восстановлению клапана. Карциноидная болезнь сердца превращает створки в жесткие белые бляшки, и никакое кольцо этого не исправит. А пластика, выполненная в ходе той же операции, но не выдержавшая проверки на контрольной эхокардиографии, разбирается и заменяется протезом.

Все остальное считается кандидатом на пластику, пока не доказано обратное. Сюда относится и большая группа пациентов, у которых клапан протекает только потому, что растянулось кольцо, и это самая частая картина.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Почему эта позиция не прощает ошибок

Протез в правых отделах сердца живет в других условиях, чем протез в левых, и все различия работают против него.

Кровь проходит через трикуспидальный клапан медленно и при давлении, составляющем малую долю от левостороннего. Именно на медленном потоке через искусственную поверхность формируются тромбы, поэтому тромбоз в этой позиции заметно более част, чем в аортальной или митральной. Фиброзное кольцо здесь к тому же большое, а значит, велик и протез, у которого больше поверхности для покрытия и больше места для застоя за створками.

Все, что делает правые отделы удобными для операции, делает их тяжелыми для протеза. Низкое давление, медленный поток и широкое отверстие представляют собой именно те условия, при которых искусственные клапаны тромбируются, а биологические незаметно кальцинируются.

Отсюда следуют два практических вывода, и ни один из них не обсуждается. К антикоагуляции здесь относятся серьезнее, чем где-либо еще. Механический трикуспидальный протез требует варфарина с целевыми значениями в верхней части диапазона до конца жизни, и даже биологический клапан в этой позиции часто требует антикоагуляции дольше тех трех месяцев, которые назначают после биологического клапана слева, иногда бессрочно, если этого требуют ритм или состояние правого желудочка. МНО, две недели державшееся ниже цели, в этой половине сердца значит больше, чем в другой. И контрольная эхокардиография не является необязательной. Протез в трикуспидальной позиции может постепенно сужаться из-за тромба или разрастания ткани и не вызывать ровно ничего до тех пор, пока не вернутся отеки ног и застой в печени, поэтому ежегодное исследование существует для того, чтобы найти растущий градиент до того, как вы его почувствуете.

Электроды кардиостимулятора и новый клапан

Если у вас уже стоит электрод кардиостимулятора или дефибриллятора либо он может понадобиться потом, скажите об этом на первой консультации. Электрод, проходящий через протез трикуспидального клапана, является настоящей проблемой, а не деталью, и план в отношении него должен появиться в протоколе операции до нее, а не после.

Существует четыре пути, и хирург выбирает между ними, исходя из вашей анатомии и вашего ритма.

• Удалить электрод и поставить эпикардиальный. Стимулирующие электроды подшивают к наружной поверхности сердца при открытой грудной клетке и подключают к генератору под кожей, так что через новый клапан ничего не проходит. Это самое чистое решение, когда вы уже зависите от кардиостимулятора.
• Зафиксировать имеющийся электрод снаружи пришивного кольца. Электрод прижимают к фиброзному кольцу и протез пришивают поверх него, так что он больше не проходит между створками. Просто, эффективно и зависит от того, работает ли электрод по-прежнему.
• Удалить его и позже установить безэлектродный кардиостимулятор. Автономное устройство располагается внутри правого желудочка и вообще не имеет электрода, что подходит тем, кому нужна лишь умеренная поддержка стимуляцией.
• Оставить работающий электрод на месте через биологический клапан. Иногда это оправданно, иногда именно это повреждает новый клапан за несколько лет, и это наименее привлекательный из четырех вариантов, если только альтернативы не несут в вашем случае большего риска.

Спросите, какой из четырех вариантов запланирован для вас, и считайте ответ проверкой качества консультации, потому что пациент, способный назвать план в отношении собственного электрода, прошел настоящий разговор, а не успокаивающий.

Механический или биологический

На аортальном и митральном клапане это решение опирается на возраст, потому что механические протезы переживают своих владельцев, а биологические нет. В трикуспидальной позиции эта логика рушится, и доказательства на этот счет необычно ясны. Систематический обзор объединил 23 исследования, охватившие 945 механических и 1 332 биологических трикуспидальных протеза. Госпитальная летальность между ними не различалась. Отдаленная выживаемость не различалась. Свобода от повторной операции не различалась, как и частота дисфункции протеза к пяти годам. Авторы заключили, что выбор должен определяться собственными факторами риска пациента, а не превосходством одного протеза над другим. Это действительно необычный вывод, и он меняет разговор. Поскольку по долговечности не выигрывает ни один, решение сводится к тому, чего каждый из них требует от вас. Большинство клиник склоняется здесь к биологическому клапану, потому что риск тромбоза механического протеза при медленном правостороннем потоке беспокоит хирургов сильнее всего и потому что вышедший из строя биологический клапан в этой позиции часто можно позже лечить катетерным клапаном, раскрытым внутри него. Механический клапан сохраняет свое место там, где пациент и так обречен на пожизненный варфарин по другой причине, например из-за механического протеза слева.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Клапаны, устанавливаемые через катетер

Целые клапаны сегодня можно доставить на катетере через вену и посадить внутрь трикуспидального кольца без разреза грудной клетки. Для пациента, слишком ослабленного для операции, это реальный вариант, а доказательная база появилась настолько недавно, что многие кардиологи еще не усвоили подробности. Четыреста пациентов с тяжелой симптомной регургитацией были рандомизированы в соотношении два к одному между катетерным клапаном вместе с медикаментозной терапией и только медикаментозной терапией, и через год комбинированная конечная точка исследования оказалась в пользу клапана с отношением выигрышей 2,02. Честность заключается в том, чтобы прочитать, какие составляющие дали это число. Оценка симптомов и функциональный класс улучшились существенно. Смертность составила 14,8 процента против 12,5 процента, а госпитализации по поводу сердечной недостаточности 9,7 процента против 10,0 процента, и ни один из этих показателей не был в пользу устройства. Цена тоже оказалась немалой. Тяжелое кровотечение возникло у 15,4 процента пролеченных пациентов против 5,3 процента в контрольной группе, а новый постоянный кардиостимулятор потребовался в 17,4 процента случаев против 2,3 процента. Поэтому справедливый вывод состоит в том, что катетерный клапан дает симптомному пациенту значительно лучшее самочувствие, не доказал способности продлевать жизнь и несет реальную вероятность кардиостимулятора и кровотечения. Для восьмидесятилетнего человека, чья проблема заключается в одышке и отеках, такой обмен часто оправдан. Для шестидесятилетнего, который мог бы получить долговечный хирургический результат, обычно нет.

Что может пойти не так

Три из перечисленного относятся именно к этой операции, остальное общее для любого кардиохирургического вмешательства. На каждое есть стандартный ответ.

Кому стоит сначала хорошо подумать. Уже развившаяся недостаточность правого желудочка, билирубин, который не снижается на мочегонных, запущенная болезнь почек и тяжелая легочная гипертензия смещают баланс в сторону отказа от операции, и в таких ситуациях катетерный клапан или грамотно подобранное медикаментозное лечение могут послужить вам лучше. Кардиокоманда, которая говорит об этом прямо, до того как вы купили билет, делает самое полезное из того, что в ее силах.

Восстановление и перелет домой

Рассчитывайте на неделю или десять дней в больнице и на шесть или восемь недель до возвращения к привычному самочувствию, с одной особенностью, которая отличает это восстановление от других операций на клапанах, описанных на сайте. Лишняя жидкость должна уйти, и это занимает больше времени, чем заживление раны. Пациенты, которые поступают с отечными ногами и увеличенным животом, обычно теряют несколько килограммов воды за первые две недели, и доза мочегонного корректируется почти ежедневно по утреннему весу и функции почек, а не по фиксированному назначению. Освойте этот порядок до выписки, потому что именно им вы будете заниматься дома. Электроды для стимуляции остаются дольше обычного по причинам, описанным выше, и их удаление является тем шагом, который обычно открывает дорогу к выписке. Если вас выписали на варфарине, первые недели уходят еще и на подбор дозы. Сначала анализы берут каждые несколько дней, затем интервалы удлиняются, когда показатель стабилен, а целевой диапазон для трикуспидального протеза находится в верхней части того, что используют в других позициях. Носите с собой карточку с названием клапана, его размером и этим диапазоном.

Физические ограничения зависят от разреза. Рассеченная грудина означает отказ от подъема тяжестей, от вставания с кресла с опорой на руки и от вождения в течение шести недель, а разрез справа сокращает все эти сроки. Возвращение аппетита является хорошим ранним признаком, поскольку означает, что застой в кишечнике прошел.

Перелет разрешают через две или три недели после стернотомии и через десять или четырнадцать дней после небольшого разреза при условии, что рана сухая, ритм устойчив после удаления электродов, вес перестал снижаться, а МНО находится в целевом диапазоне, если вы получаете антикоагулянты. Эту дату кто-то пишет после осмотра, а не предполагает заранее. Возьмите место у прохода, ходите каждый час, надевайте компрессионные чулки и примите мочегонное в этот день как обычно.

Как читать смету

На этой странице нет цены, и честной цены не должно быть и в первом письме. Стоимость этой операции зависит от вашей печени, ваших почек и вашего правого желудочка гораздо сильнее, чем от клапана, потому что именно они определяют, сколько ночей наблюдения потребует случай. Настоящую смету от рекламной отличают семь вопросов. Предполагает ли сумма пластику или замену и что меняется в деньгах, если хирург все же сможет выполнить пластику. Какой протез в ней заложен. Планируется ли что-то еще за тот же период искусственного кровообращения, а здесь это обычно означает вмешательство на митральном клапане или аблацию. Что происходит, если понадобится постоянный кардиостимулятор, а после этой операции это вероятнее, чем после замены любого другого клапана. Покрывается ли извлечение, перепозиционирование или замена электрода кардиостимулятора на эпикардиальный. Сколько ночей интенсивной терапии заложено в расчет. И входит ли в сумму обследование, то есть коронарография, оценка печени и почек и исследование функции легких.

Ваше собственное состояние влияет на сумму не меньше остального. Выраженный застой в печени, низкая скорость клубочковой фильтрации, слабый правый желудочек, перенесенные операции на сердце и тяжелая легочная гипертензия удлиняют ожидаемое пребывание, а два или три таких фактора вместе удлиняют его значительно.

Пакеты, которые публикуют турецкие клиники и агентства медицинского туризма для операций на клапанах, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные анализы, оплату хирурга, анестезии и перфузии, операционную, запланированные ночи в реанимации и палате, протез, переводчика и контрольный осмотр перед отъездом. Как правило, в них не входят перелеты, страховка, незапланированные дополнительные дни реанимации, лечение осложнения, кардиостимулятор, если он понадобится, и ночи в отеле сверх согласованного количества. Сравните то, что вы получили, с этим перечнем.

Отправьте документы. Сумма, которая придет в ответ, будет о вас.

Приезд в Стамбул

Отведите четыре недели. Консультация и повторная визуализация занимают первые дни, операция и пребывание в больнице длятся от недели до десяти дней, а остальное время уходит на восстановление в отеле, пока сходит жидкость и подбирается антикоагуляция. Пришлите результаты анализов крови вместе со снимками. Билирубин, альбумин, функция почек и ваш текущий вес говорят хирургу о риске не меньше, чем изображения, а если у вас стоит кардиостимулятор или дефибриллятор, возьмите карточку устройства с моделью и датой имплантации, поскольку от нее зависит план в отношении электрода. Один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки обеспечиваются переводчиком по запросу. Разговор о согласии на этой странице стоит отследить особенно внимательно, потому что вы соглашаетесь на пластику или на замену, на тип протеза и на план в отношении имеющегося электрода, и все три пункта нужно понять до того, как что-либо подписано.

Близкий человек может оставаться с вами на ночь в течение пребывания в палате, поскольку в номерах есть вторая кровать, а дни в реанимации подчиняются правилам посещения этого отделения. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих вокруг даты госпитализации и организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки в клинику. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, есть молитвенная комната, а просьба о враче женского пола в первом письме позволяет отделению это спланировать.

Тот же офис готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с названием больницы и именем лечащего врача для подачи на медицинскую визу, которое отправляется примерно за десять дней до поездки.

Летите домой с полным комплектом документов, а не с одной выписной справкой. В нем должны быть указаны протез с моделью и размером, записан градиент, измеренный на нем перед выпиской, изложен план антикоагуляции с целевым диапазоном и датой следующего анализа, описано, что было сделано с электродом кардиостимулятора, если он был, и дан план приема мочегонных с целевым весом. Адресуйте его кардиологу и договоритесь о первом приеме до отъезда, пока больница еще может написать направление, поскольку именно в недели после возвращения домой действительно подбираются доза мочегонного и антикоагуляция. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о результате МНО или фотография раны дойдут до человека, у которого открыта ваша история. Сообщайте о возвращении отеков, о прибавке веса на два килограмма за три дня, об одышке, о неровном пульсе или о лихорадке без причины.

Частые вопросы о протезировании трикуспидального клапана