Радикальная орхиэктомия. Операция по удалению яичка

Удаление яичка занимает сорок минут стандартизированной операции. Помощь вокруг нее не стандартизирована совсем.

Три американских референсных центра пересмотрели 593 последовательных случая и выяснили, что почти в трети из них лечение велось вне рекомендаций, чаще всего из-за назначения неподходящей визуализации или из-за лечения мужчин, которым лечение не требовалось. У этих мужчин рецидив наступал в два с половиной раза чаще. На этой странице объясняется, что представляет собой операция, что на самом деле обозначает слово «радикальная» и где скапливаются ошибки.

Что означает слово «радикальная»

Слово «радикальная» звучит как предупреждение. В хирургическом языке оно не несет такого веса, и здесь оно обозначает один конкретный прием, а не масштаб операции или тяжесть болезни, поскольку при радикальной орхиэктомии семенной канатик пересекают у глубокого пахового кольца, высоко внутри паха, до того как хирург коснется яичка. Больше ничто не отличает ее от других вариантов. Во всем остальном вмешательство напоминает операцию по поводу паховой грыжи, рана проходит на пять или шесть сантиметров вдоль паховой складки, и мужчины уходят из больницы в тот же день или на следующее утро. Именно поэтому мужчины, впервые слышащие это слово, обычно пугаются, и несколько из тех, кто нам пишет, целую неделю считали, что их записали на большую операцию на животе. Такая путаница понятна. Радикальная простатэктомия, радикальная цистэктомия и радикальная нефрэктомия описывают куда более крупные вмешательства, и то же прилагательное рядом с этой операцией совсем не соответствует их масштабу.

Если канатик пересечь низко, операция перестает быть радикальной, что бы ни написали в протоколе.

Одно название, несколько разных операций

Орхиэктомия попадает в операционный план по причинам, у которых почти нет ничего общего. Ее делают двадцатишестилетнему мужчине с узлом в яичке. Ее же делают семидесятивосьмилетнему мужчине, у которого рак простаты дал метастазы в кости, и эти двое проходят разные вмешательства с разными целями и разными последствиями, поскольку более молодой теряет один орган через паховый доступ в рамках диагностики и излечения рака, который в этом органе и начался. Пожилой мужчина теряет оба яичка через мошонку, при том что рака рядом с ними нет вовсе, исключительно ради того, чтобы отключить гормон, питающий опухоль совсем в другом месте. Существует и третий вариант, для яичек, погибших после перекрута, разрушенных инфекцией или ставших источником боли, с которой никто не может справиться, и он ближе к небольшому вмешательству на мошонке, чем к любому из первых двух. Сайты, формы информированного согласия и страховые коды часто не различают эти варианты, и так мужчина начинает читать о заместительной гормональной терапии и приливах, хотя к нему все это не относится.

Путаница между вариантами не является придиркой к словам. Мужчина, записанный не на тот вариант, получает разрез не в том месте, а при раке яичка именно разрез определяет, до какой группы лимфатических узлов болезнь сможет добраться потом.

Все, что написано ниже, относится к первой из этих трех операций, той, которую делают при подозрении на опухоль. Там, где две другие отличаются, мы об этом говорим.

Простыми словами, и чего стоит каждый вариант

Восемь или девять терминов несут здесь основную часть смысла.

Простые объяснения терминов на этой странице

Семенной канатик представляет собой пучок, идущий от брюшной полости вниз к яичку и несущий его артерию, вены и проток, по которому движутся сперматозоиды. Глубокое паховое кольцо представляет собой отверстие в брюшной стенке, где этот пучок начинается, и именно пересечение канатика на этом уровне делает орхиэктомию радикальной. Паховый означает относящийся к паху. Срочное гистологическое исследование означает изучение кусочка ткани под микроскопом прямо во время операции, пока пациент еще спит, чтобы хирург мог действовать по результату. Маркерами называют три вещества в крови, которые выделяют некоторые опухоли яичка, альфа-фетопротеин, бета-ХГЧ и ЛДГ. Onco-TESE означает извлечение сперматозоидов непосредственно из удаленного яичка в лаборатории. Протез означает силиконовый имплант, помещаемый в опустевшую мошонку. Андрогенная депривация означает отключение тестостерона для лечения рака простаты, либо удалением обоих яичек, либо инъекциями препаратов, которые делают то же самое химическим путем. Семинома и несеминома называют два семейства, к которым относятся герминогенные опухоли, и патоморфолог по препарату решает, какое из них у вас, а это различие задает весь словарь лечения с этого момента. Мультидисциплинарный консилиум означает еженедельную встречу, на которой хирурги, онкологи, рентгенологи и патоморфологи вместе разбирают каждый случай до того, как к лечению что-то добавляют.

Чем отличаются три варианта

• Разрез. Пах при онкологической операции, мошонка при двух других, и этот выбор делается до того, как пациент уснет.
• Объем удаления. При радикальном варианте яичко удаляют с оболочками и канатиком на всем протяжении. При других удаляют меньше.
• Судьба препарата. Онкологический препарат попадает к патоморфологу, который по нему устанавливает стадию болезни. Препарат погибшего яичка часто почти не изучают.
• Что следует дальше. Один вариант ведет к обследованиям, маркерам и годам наблюдения. Другой закрывает вопрос в тот же день.

Операция шаг за шагом

Что происходит, когда вы уснули

• В паховой складке на стороне поражения делают разрез по естественной линии кожи, так что рубец потом почти не виден.
• Паховый канал вскрывают и находят семенной канатик там, где он выходит у глубокого кольца.
• На этом уровне на канатик накладывают мягкий зажим до того, как трогают что-либо ниже, и именно этот прием описывает слово «радикальная».
• Яичко извлекают вверх из мошонки через паховую рану, вместе с неповрежденными оболочками.
• Канатик перевязывают длинной маркирующей нитью и затем пересекают, чтобы любой хирург, оперирующий в этой области спустя годы, быстро нашел культю.
• Если это было согласовано заранее, устанавливают имплант, после чего слои ушивают рассасывающимися нитями.

Порядок в этом списке имеет значение. Пережатие канатика до того, как хирург берется за опухоль, означает, что всему, что может выдавиться из новообразования при его извлечении, некуда уйти, и это логика такой последовательности, хотя польза никогда не измерялась в исследовании. Хирурги называют это принципом no touch и следуют ему, потому что это ничего не стоит.

Почему яичко не биопсируют заранее

Везде в онкологии тканевой диагноз получают до удаления органа. Здесь порядок обратный, и мужчинам это трудно принять, потому что означает согласие на потерю яичка на основании одной картинки. За этим стоят две причины. Игла, проведенная через стенку мошонки, открывает второй лимфатический бассейн, к которому у болезни не было доступа, а такие опухоли легко распространяются по подобным путям. Кроме того, удаление органа целиком само служит биопсией, ведь яичко весит меньше двадцати граммов, а извлечение его через пах удерживает все в пределах одного бассейна оттока. Третья причина обычно не проговаривается, но имеет реальный вес. Образец опухоли яичка, взятый иглой, часто невозможно интерпретировать, потому что такие новообразования содержат несколько разных типов ткани рядом друг с другом, и столбик, взятый из одного угла, почти ничего не говорит патоморфологу об остальном. Только исследование органа целиком позволяет перечислить в заключении все компоненты и долю каждого из них, а эти доли меняют то, что произойдет дальше.

Поэтому на исследование изображением ложится необычно большой вес. У пятидесяти мужчин с острой болью в мошонке и образованием яичка, которое никто не мог охарактеризовать, обычное УЗИ дало окончательный диагноз в 34 случаях, а УЗИ с контрастным усилением в 48, при чувствительности 76 процентов против 96 процентов и специфичности 45 процентов против 100 процентов. Это были сложные, а не рутинные случаи, и обычное УЗИ работает намного лучше, когда у молодого мужчины есть явное плотное образование. Вывод все равно универсален. Если картина неоднозначна, просите более качественное исследование и нормальное обсуждение до того, как кто-то запишет вас в операционную.

Что еще содержит удаленное яичко

Как только орган покидает тело, к нему относятся как к препарату, то есть как к ответу на вопрос о стадии. Больше в нем никто ничего не видит. Исследователи пересмотрели стекла 214 последовательных радикальных орхиэктомий и искали то, что до этого никто не искал, а именно оставались ли зрелые сперматозоиды в здоровой паренхиме рядом с опухолью. Сперматозоиды нашлись в 145 случаях из 214, то есть в 67,8 процента. Размер опухоли предсказывал результат, и больше ничто его не предсказывало, причем сперматозоиды обнаружили в 83 процентах яичек с опухолью менее четырех сантиметров и в 49 процентах яичек с опухолью четыре сантиметра и более. Подумайте, что это значит на обычном языке. Яичко с раком не перестало работать, и в двух третях случаев оно продолжает делать то, для чего создано, вплоть до того утра, когда его удаляют. Опухоль занимает часть органа. Остальное просто продолжает работать.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Треть мужчин, которых вели вне рекомендаций

Три академических центра в США объединили данные 593 мужчин, обратившихся к ним с раком яичка с 2007 по 2016 год, и сверили каждый случай с национальными рекомендациями по лечению, действовавшими в то время. Помощь отступала от этих рекомендаций в 177 случаях из 593, то есть в тридцати процентах. Эту цифру дали не отдаленные больницы без специалистов. Ее дали референсные центры, и большинство отступлений произошло еще до того, как мужчина к ним попал, в общей практике, в приемных отделениях и в районных больницах, где такую болезнь встречают, может быть, дважды в год. Рак яичка достаточно редок, чтобы семейный врач за всю карьеру увидел три случая, и при этом достаточно известен, чтобы каждый считал, что сможет его распознать, а такое сочетание оказывается трудным. Уверенность опережает опыт. Именно в таких исследованиях разрыв между ними становится виден.

Затем авторы сделали то, что придает исследованию значение. С поправкой на расу, стадию и тип опухоли они смоделировали частоту рецидива в зависимости от того, следовала ли помощь рекомендациям, и получили отношение рисков 2,49 с доверительным интервалом от 1,61 до 3,85, то есть у мужчин, которых вели вне рекомендаций, рецидив наступал в два с половиной раза чаще, чем у тех, кого вели по рекомендациям. Для болезни, излечимой у подавляющего большинства, это огромный и полностью предотвратимый разрыв, созданный не плохой хирургией, а назначением неподходящего обследования, лечением того, за кем нужно было наблюдать, или наблюдением за тем, кого нужно было лечить. Здесь уместна одна оговорка. Это был ретроспективный анализ, поэтому мужчины, чья помощь отклонилась от рекомендаций, могли отличаться так, как не способна уловить ни одна модель, а отношение рисков из такого дизайна чаще преувеличивает причинную связь, чем преуменьшает ее. Даже если эффект уменьшить вдвое, его все равно стоило бы избегать.

Где на самом деле возникают ошибки

На неподходящую визуализацию пришлось 44 процента отступлений, на избыточное лечение 40 процентов, то есть вместе они составили большую часть проблемы, далее шли ошибочный диагноз с 24 процентами и недостаточное лечение с 16 процентами, тогда как откровенно неправильное лечение оставалось редкостью и составило 6 процентов. Прочитайте это распределение внимательно, потому что оно не совпадает с тем, чего боится большинство мужчин. Почти никому не делают не ту операцию. Происходит другое, назначается исследование, которого не должно было быть, или курс химиотерапии получает мужчина, у которого болезнь уже ушла вместе с яичком, или теряется время, пока кто-то лечит предполагаемую инфекцию, которой никогда не было. Цифра по ошибочному диагнозу заслуживает отдельной фразы. Почти четверть отступлений связана с тем, что опухоль яичка вели как эпидидимит или орхит, обычно с двумя или тремя курсами антибиотиков в течение нескольких недель, и мужчины, которые рассказывают нам об этом, говорят одно и то же, что узел никогда не болел так, как болит инфекция.

Каждое из этих решений принимается в кабинете, за несколько минут, человеком, который встречает эту болезнь несколько раз в год.

Для их исправления не нужен узкий специалист. Исследование, назначенное по протоколу, а не по привычке, случай, обсужденный на консилиуме до того, как добавлено лечение, и узел в яичке молодого мужчины, обследованный в тот же день, а не после курса антибиотиков, вместе убрали бы большую часть этих тридцати процентов. Административные решения клинических проблем принимаются редко, и этим во многом объясняется, почему эти так и не принимаются.

Вопросы, которые выявляют ошибки

Шесть вопросов, заданных вслух, закрывают большую часть описанного выше разрыва. Ни один из них не требует медицинского образования и ни один не является невежливым.

1. Какой доступ вы используете и почему именно этот.
2. Взяты ли у меня маркеры сегодня, до наркоза, и могу ли я получить цифры.
3. Какую визуализацию мне делают, каким рекомендациям вы следуете и требуют ли эти рекомендации именно такой набор исследований.
4. Участвует ли кто-то из лаборатории репродукции и сделан ли анализ моей спермы.
5. Кто представляет мой случай на мультидисциплинарном консилиуме и в какой день этот консилиум проходит.
6. Сколько мужчин с таким диагнозом отделение лечит за год и скольких из них видит именно этот хирург.

Если телефон обрезает последнюю колонку, потяните таблицу ниже вбок.

Восстановление и что удивляет мужчин

Физически это небольшая операция, и восстановление это отражает. Мужчины уходят домой в тот же день или на следующее утро, нормально ходят через день или два и возвращаются к офисной работе в течение недели, а боль ощущается в паху, похожа на потянутую мышцу и снимается простыми обезболивающими. Обычно используется общая анестезия, и операцию также можно сделать под спинальной анестезией у мужчин, для которых общий наркоз связан с дополнительным риском. Катетер никому не нужен. Дренаж тоже не нужен. Есть можно, как только пройдет действие анестезии, и единственное реальное ограничение первых двух недель касается подъема тяжестей, потому что слои паховой области должны срастись, прежде чем смогут нести нагрузку.

Три вещи застают людей врасплох, и ни одна из них не является осложнением. Кровоподтек под действием силы тяжести смещается вниз и примерно на третий день окрашивает мошонку и верхнюю часть бедра в впечатляющий цвет, что выглядит пугающе и ничего не означает. Отек на стороне операции может держаться три недели, и поддерживающее белье, которое носят днем и ночью, помогает здесь больше любых лекарств. Участок онемевшей кожи в верхней части внутренней поверхности бедра встречается часто, потому что через разрез проходит небольшой чувствительный нерв, и у большинства мужчин чувствительность возвращается в течение нескольких месяцев. Четвертая неожиданность приходит позже и относится к эмоциям. Мужчины рассказывают, что отсутствие яичка заметнее всего в обычные моменты, когда одеваешься или сидишь в ванне, и что это ощущение слабеет, так до конца и не исчезая. Одним мужчинам имплант помогает, другим не дает ничего. Разговор с тем, кто прошел такую же операцию, помогает больше, чем ожидает большинство хирургов, и мы можем это организовать.

День за днем, и когда звонить врачу

На маленьком экране колонки уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их.

Жизнь с одним яичком и десятилетия после

Одно яичко дает достаточно тестостерона большинству мужчин и в большинстве случаев достаточную фертильность, и подавляющее большинство не замечает ничего, кроме самого отсутствия органа. Большего внимания здесь заслуживает отдаленная перспектива. Десятилетняя выживаемость при раке яичка сейчас превышает 95 процентов, а поскольку диагноз ставят примерно в тридцать лет, эффективное лечение дает среднему мужчине несколько дополнительных десятилетий жизни. У меньшинства эти десятилетия идут со счетом, поскольку международная литература по выживаемости относит к признанным поздним последствиям вторые опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, повреждение нервов, токсичность для почек и легких, сниженный тестостерон, сниженную фертильность и психологические трудности, в основном после химиотерапии препаратами платины, а не после самой операции. Если соединить эти две половины, форма проблемы становится ясной. Эта болезнь убивает очень немногих из тех, кто ею заболевает, и у заметного меньшинства оставляет нечто другое на десятилетия, поэтому весь смысл правильных ранних решений в том, чтобы избежать лечения, которое никогда не было нужно, ведь каждый несделанный курс химиотерапии это набор несостоявшихся поздних последствий, и в этом состоит главный аргумент в пользу наблюдения у тех мужчин, кому оно подходит.

Отсюда следуют две привычки. Оставаться под наблюдением долго после того, как рак перестает казаться живым вопросом, и относиться к артериальному давлению, холестерину и курению со всей серьезностью человека, у которого сердечно-сосудистый риск уже слегка повышен. Ни одна из этих привычек не звучит драматично. Обе значат больше в абсолютном выражении, чем все, что произошло в операционной.

Другая орхиэктомия

Удаление обоих яичек в течение нескольких часов отключает примерно девяносто пять процентов мужского тестостерона, а именно это и требуется при распространенном раке простаты. Инъекции достигают той же цели и почти полностью заменили операцию. Шведское национальное исследование 41 362 мужчин на андрогенной депривации показывает, насколько полно, поскольку 26 959 из них получали инъекции и лишь 3 747 перенесли операцию. Такую замену объясняют несколько причин, и только часть из них медицинские. Инъекции можно прекратить, что важно при прерывистом лечении или когда мужчина может позже с него уйти, а еще они растягивают решение на годы визитов, так что никому не приходится соглашаться на необратимое за один день. С другой стороны, схема инъекций означает пожизненные визиты в клинику, первую дозу, которая сначала повышает тестостерон и лишь потом снижает его, и постоянные расходы, которые никогда не заканчиваются. Операция делает свою работу за одно утро и больше ничего ни от кого не требует.

То же исследование измерило цену каждого пути. Риск сердечно-сосудистых заболеваний вырос в обеих группах по сравнению с группой того же возраста, с отношением рисков 1,21 при инъекциях и 1,16 после операции, причем риск резко концентрировался в первые шесть месяцев у мужчин, у которых сердечно-сосудистые события уже были в прошлом. То есть по вреду оба подхода близки, операция работает сразу, тогда как инъекции сначала вызывают всплеск тестостерона, и операция закрывает вопрос за одно утро, не привязывая мужчину к визитам на годы. Мужчине, который не хочет иметь пустую мошонку, можно предложить субкапсулярный вариант, при котором удаляют гормонпродуцирующую ткань и оставляют оболочку, и в одном сравнении тридцать семь мужчин перенесли такой вариант против тридцати семи, перенесших стандартную операцию, при этом тестостерон составил 21 нанограмм на децилитр в обеих группах, а ответ по ПСА и выживаемость были одинаковыми.

Операция подойдет не всем. Но она заслуживает того, чтобы ее называли как вариант, а это делают редко.

Как это делается в Стамбуле

Пришлите УЗИ мошонки со снимками, любые результаты маркеров с датами, любое уже выполненное исследование и гистологию, если операция была сделана в другом месте. Уролог все это изучает и пишет ответ, бесплатно и без обязательств. Наша команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, а для других языков перевод организуется по запросу, и один координатор остается с вами от первого сообщения до выписки и затем на связи в WhatsApp, когда вы уже дома. Сопровождающий ночует в вашей палате на кровати, которую мы предоставляем, ночи в отеле до и после госпитализации и все трансферы из аэропорта и в клинику организуем мы, а приглашение для визового заявления отправляется примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или адаптированным при диабете, на этаже отделения есть молитвенная комната, а файлы вы можете прислать через WhatsApp или по электронной почте, как вам удобнее, и получите ответ в течение рабочего дня.

Мы не публикуем на этой странице цифры по одной причине. Стоимость лечения зависит от того, устанавливается ли имплант, входят ли криоконсервация спермы и лабораторное извлечение сперматозоидов, сколько ночей вы проведете в отделении и появится ли в плане что-то помимо операции после получения гистологии. Ничего из этого нельзя решить до того, как уролог посмотрит ваше исследование. Цена, названная раньше, это число, подобранное ради получения обращения. До поездки мы можем сказать вам, какие из этих пунктов понадобятся в вашем случае, и такая оценка исходит от человека, который посмотрел ваши снимки, приходит письменно и по пунктам и действует, пока гистология не изменит план, а если изменит, мы говорим, что именно изменилось и почему, до того как что-то бронируется.

Одну вещь мы делаем иначе, и она прямо следует из приведенных здесь данных. Каждый случай выносится на мультидисциплинарный консилиум до того, как после операции добавляется какое-либо лечение, потому что на избыточное лечение пришлось 40 процентов отступлений от рекомендаций в той американской серии, и именно консилиум его выявляет.

Частые вопросы о радикальной орхиэктомии

Семь вопросов приходят почти в каждом первом письме, которое мы получаем.

Источники

1. Wymer KM, Pearce SM, Harris KT, Pierorazio PM, Daneshmand S, Eggener SE. Adherence to National Comprehensive Cancer Network guidelines for testicular cancer. Journal of Urology. 2017;197(3 Pt 1):684-689.
2. Shoshany O, Shtabholtz Y, Schreter E, Yakimov M, Pinkas H, Stein A, Baniel J, Golan S. Predictors of spermatogenesis in radical orchiectomy specimen and potential implications for patients with testicular cancer. Fertility and Sterility. 2016;106(1):70-74.
3. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L, Bertaccini A, Pavlica P, Martorana G, Barozzi L. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. European Radiology. 2011;21(9):1831-1840.
4. O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, Adolfsson J, Stattin P, Van Hemelrijck M. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(11):1243-1251.
5. Zhang XZ, Donovan MP, Williams BT, Mohler JL. Comparison of subcapsular and total orchiectomy for treatment of metastatic prostate cancer. Urology. 1996;47(3):402-404.
6. Travis LB, Beard C, Allan JM, Dahl AA, Feldman DR, Oldenburg J, Daugaard G, Kelly JL, Dolan ME, Hannigan R, Constine LS, Oeffinger KC, Okunieff P, Armstrong G, Wiljer D, Miller RC, Gietema JA, van Leeuwen FE, Williams JP, Nichols CR, Einhorn LH, Fossa SD. Testicular cancer survivorship. Research strategies and recommendations. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(15):1114-1130.