Радикальная простатэктомия, операция по удалению простаты

Удалить железу является быстрой частью работы. Ваш результат решается в последнем сантиметре.

Эту операцию оценивают сразу по трем вещам, а именно по чистым краям резекции, удержанию мочи и эрекции, и почти каждое техническое решение, которое покупает одно из них, расходует другое. На этой странице разобраны эти решения в том порядке, в каком с ними встречается хирург, приведены данные, стоящие за каждым, и названо то, что ваша собственная анатомия определила еще до того, как кто-либо взял в руки инструмент.

Что удаляют и что соединяют заново

Простата охватывает уретру между мочевым пузырем сверху и мышечным кольцом снизу, поэтому удаление железы означает пересечение этой трубки в двух местах и последующее соединение концов. Работа начинается сверху. Шейка мочевого пузыря пересекается, семенные пузырьки и последний отрезок каждого семявыносящего протока удаляются вместе с препаратом, железу отделяют кпереди от прямой кишки, расположенной позади нее, а затем хирург доходит до верхушки, узкого кончика, где простата лежит прямо на сфинктере, и пересекает уретру чуть ниже этого места. Препарат выходит из тела целиком. Остаются мочевой пузырь с открытой шейкой, короткая манжета уретры и промежуток между ними, который нужно закрыть так, чтобы он удерживал мочу и при этом пропускал ее. Это делают шестью или восемью швами либо одним непрерывным швом, в зависимости от хирурга. Все, что определяет, как вы будете мочиться до конца жизни, происходит внутри этих последних двух сантиметров операции, а час, потраченный до того на выделение железы, вносит в это очень небольшой вклад.

Анастомоз и есть сама операция

Соединение мочевого пузыря и уретры должно быть достаточно герметичным, чтобы зажить без подтекания в таз, достаточно свободным, чтобы не зарубцеваться в узкое кольцо, и наложенным без натяжения на сфинктер, к которому оно прилежит. Катетер, который остается после операции, служит шиной на время формирования этой герметичности, дату его удаления выбирают по тому, как выглядел анастомоз в момент наложения, а хирурги, которые перед его формированием восстанавливают ткани позади него, прием, заимствованный из анатомических исследований подвешивающего аппарата сфинктера, сообщают о более быстром раннем удержании мочи без потерь в чем-либо еще.

Удалению научить легко. Реконструкции нет.

Каждый миллиметр расходуется дважды

Опухоль находится внутри капсулы, которая тонка, местами неполна и сращена со структурами, нужными мужчине после операции. Разрез, проведенный широко от этой капсулы, защищает от оставленной опухоли. Разрез, проведенный близко к ней, защищает сфинктер, нервные пучки и шейку мочевого пузыря. Оба побуждения верны и указывают в противоположные стороны, поэтому операция представляет собой последовательность небольших решений о том, где именно расходовать ткань, и каждое принимается при неполной информации и без возможности пересмотра. Хирург, который всегда режет широко, покажет отличные патологические заключения и клинику, полную мужчин в прокладках, а хирург, который всегда режет близко, покажет быстрые цифры по удержанию мочи вместе с ровным ручейком результатов ПСА, которые отказываются дойти до нуля. Ни одна из крайностей не оправдана, и все мастерство этой операции состоит в том, чтобы читать каждую сторону железы отдельно и решать по каждой отдельно.

Почти весь этот вес несут четыре решения.

Как пересекается шейка мочевого пузыря, насколько близко к нервным пластам проходит диссекция с каждой стороны, насколько широко забирается верхушка и насколько далеко распространяется лимфодиссекция. Остальная часть страницы разбирает их по одному, с данными по каждому и с объяснением того, где эти данные заканчиваются.

Край препарата

Перед нарезкой патологи окрашивают наружную поверхность удаленной железы краской, поэтому любая опухолевая клетка, прилежащая к этой краске, была рассечена, а не удалена целиком. В заключениях это называют положительным хирургическим краем. Опубликованные в хирургических сериях частоты колеблются примерно от 7 процентов до значительно более 30 процентов, и это отражает скорее то, как подбирались серии, чем то, как прошли операции, поскольку в отделении, оперирующем распространенные формы, их будет больше, чем в отделении, оперирующем небольшие опухоли. Наибольшая доля приходится на верхушку, потому что именно там капсула истончается до нуля и начинается сфинктер.

Что меняет для вас положительный край

Положительный край повышает вероятность возврата ПСА. Он не означает, что ПСА вернется, и у большинства мужчин с таким краем этого не происходит, поскольку клетки на этом крае часто погибали от коагуляции или удалялись вместе с окружающей тканью. На практике положительный край означает более частое наблюдение за ПСА и переводит лучевую терапию из маловероятной в возможную. Никого не следует лечить из-за одного только положительного края, поскольку поводом для дальнейших действий служит растущий ПСА, а заключение о крае просто говорит вашему врачу, насколько внимательно за этим следить.

Шейка мочевого пузыря

Там, где мочевой пузырь воронкой переходит в простату, мышечная манжета смыкается во время эякуляции и вносит некоторый вклад в удержание мочи, а ее сохранение означает диссекцию вплотную к простате у основания железы и разделение двух структур по плоскости между ними, что оставляет небольшое аккуратное отверстие, почти точно подходящее к уретре. Более щедрое пересечение оставляет широкое отверстие мочевого пузыря. Затем его приходится ушивать рядом дополнительных швов, прием, который хирурги называют закрытием по типу теннисной ракетки из-за получающейся формы, и каждый дополнительный шов является еще одним местом, где соединение позже может зарубцеваться в кольцо. Сохранение сокращает время, которое мужчина проводит с подтеканием после удаления катетера, и все сообщающие об этом серии находят одно и то же. Сама манжета смыкается и во время оргазма, поэтому ее сохранение ничего не меняет в эякуляции после того, как железа, вырабатывавшая жидкость, удалена.

Чего стоит сохранение у основания

Систематический обзор свел вместе пятнадцать исследований сохранения шейки мочевого пузыря, включая два рандомизированных испытания, с объемом выборок от 50 до 1 067 мужчин и с охватом открытой, лапароскопической и роботической хирургии. Общая частота положительного края составляла от 7 до 36 процентов, а частота края именно у основания железы от нуля до 16,3 процента. В среднем по исследованиям частота края у основания составила 4,9 процента там, где шейка мочевого пузыря сохранялась, и 1,85 процента там, где не сохранялась. Авторы предложили менять план в отношении шейки мочевого пузыря, когда предоперационная МРТ показывает очаг в переднем отделе основания, а это как раз тот тип решений, ради информирования о которых МРТ и должна оправдывать свое место.

Эти два числа содержат весь спор в миниатюре. Более быстрая сухость для большинства мужчин, купленная чуть более высоким риском оставить опухоль у основания железы, и этот размен имеет смысл только тогда, когда снимок говорит, что основание вашей железы чистое.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Нервные пласты

Пациентам нервосбережение описывают как да или нет, а хирурги думают о нем как о плоскости, поскольку три слоя фасции окутывают заднюю и боковые поверхности простаты, а нервы, несущие сигналы эрекции, идут внутри этих слоев и между ними. Диссекция снаружи от всего этого жертвует нервами и дает самый широкий край. Диссекция между слоями сохраняет большую часть пучка. Диссекция прямо по капсуле сохраняет почти весь пучок и оставляет меньше всего ткани между лезвием и любой опухолью, доходящей до края. Хирурги оценивают сделанное по шкале, а не как переключатель, и в хорошем протоколе операции указано, какая степень достигнута слева и какая справа, потому что две стороны часто различаются.

Что решает это в операционной

Карта биопсии говорит, с какой стороны и в какой зоне была опухоль и какой степени. МРТ говорит, касается ли опухоль капсулы или выходит за нее и где. Эти два документа читают вместе до операции и пишут план для каждой стороны, а затем голос получает и сама ткань, поскольку плоскость, которая разделяется чисто, говорит хирургу одно, а плоскость, которая тянется, говорит другое. В некоторых отделениях только что отделенный нервный пласт отправляют на срочное гистологическое исследование, пока мужчина еще спит, чтобы подозрительный результат превратил сохраненную сторону в пожертвованную до закрытия раны. Такая услуга требует дежурящего патолога и отделения, готового оплатить дополнительные полчаса.

Что ваше тело уже определило

Хирурги ставят себе в заслугу результаты по удержанию мочи, и часть этой заслуги принадлежит анатомии, которую никто не выбирал. Участок уретры между верхушкой простаты и точкой ее входа в луковицу полового члена несет сфинктер, мужчины заметно различаются по его длине, и длинный участок дает хирургу пространство для разреза с сохранением работающего клапана. Короткий означает, что каждый миллиметр, забранный на верхушке, отнимается у самого механизма. Это измерение видно на той же МРТ, которую делали для планирования биопсии, у рентгенолога оно занимает тридцать секунд, и почти никто о нем не просит.

Возраст, вес и любая перенесенная операция на простате относятся к тому же списку.

Насколько далеко идет лимфодиссекция

Рак простаты, выходящий за пределы железы, первым делом достигает тазовых лимфоузлов, и хирурги расходятся в том, сколько их удалять. Ограниченная диссекция убирает только обтураторные узлы. Расширенная добавляет наружные подвздошные, внутренние подвздошные, общие подвздошные и пресакральные группы, удваивает или утраивает число узлов, увеличивает время операции и повышает частоту лимфатических скоплений после нее, поэтому бразильские исследователи рандомизировали 300 мужчин с промежуточным и высоким риском в одну из двух групп и рассчитали мощность исследования так, чтобы выявить преимущество в 15 пунктов по пятилетней свободе от возврата ПСА. Ничего подобного они не нашли. Медиана свободы от рецидива составила 61,4 месяца в ограниченной группе и не была достигнута в расширенной группе к моменту окончания наблюдения, отношение рисков 0,91 с доверительным интервалом от 0,63 до 1,32. Свобода от метастазов показала ту же картину с более широкими границами. Ни один мужчина ни в одной из групп не умер от рака простаты.

Одна подгруппа выделилась. Мужчинам с группой градации по биопсии 3, 4 или 5 расширенная диссекция принесла больше пользы, с отношением рисков 0,33 и значением теста на взаимодействие 0,007, что авторы аккуратно назвали поводом для гипотезы. Расширенная диссекция также выявляла поражение узлов, пропущенное ограниченной, то есть она точнее стадирует вас независимо от того, что она вам дает, и оба факта должны звучать в разговоре, а хирург, предлагающий расширенную диссекцию всем подряд, пропустил первый из них.

Сколько операций он выполнил

Кто-то взял 7 765 операций, выполненных 72 хирургами в четырех американских академических центрах, и сопоставил частоту возврата опухоли с тем, сколько простатэктомий каждый хирург успел выполнить до того, как к нему пришел конкретный мужчина. Кривая была крутой и продолжала снижаться примерно до двести пятидесятого случая, при этом пятилетний рецидив составил 17,9 процента у мужчин, оперированных хирургом с десятью предыдущими операциями, и 10,7 процента у мужчин, оперированных хирургом с 250 операциями, абсолютная разница 7,2 пункта. Та же болезнь, та же эпоха, та же поправка на стадию и степень злокачественности. Единственной переменной было то, сколько раз хирург делал это раньше.

Кривая обучения при малоинвазивном доступе длиннее

Та же группа повторила анализ на 4 702 лапароскопических операциях, выполненных 29 хирургами в семи учреждениях Европы и Северной Америки, и пятилетний рецидив снизился с 17 процентов при десяти предыдущих операциях до 16 процентов при 250 и 9 процентов при 750, то есть улучшение было реальным и накапливалось намного медленнее, чем в открытой хирургии. Затем пришел результат, которого никто не хотел. Хирурги, которые сначала освоили открытую простатэктомию, показывали значимо худшие результаты при том же числе лапароскопических операций, чем хирурги, у которых самая первая простатэктомия была лапароскопической, с разницей рисков 12,3 пункта. Навык в одном варианте этой операции не переносится чисто на другой ее вариант, и выдающаяся открытая карьера не является гарантией за консолью.

Почему ответ приходит медленно

Отделения, которые считают свои результаты, отвечают на все три вопроса в одном сообщении. Отделения, которые никогда их не считали, ответят прилагательными, фотографией оборудования или цифрой по больнице в целом. Саму задержку считайте информацией.

Открытая, лапароскопическая и роботическая

Три доступа ведут к одной и той же железе и к одним и тем же четырем решениям. Различия между ними живут почти целиком в первых двух неделях после операции, в кровопотере, размере раны и числе ночей в больнице, а данные по удержанию мочи, эрекции и контролю над опухолью раз за разом не позволяют их разделить, если опыт хирурга остается одинаковым.

• Открытая позадилонная операция подходит к простате через разрез внизу живота. Прямое тактильное ощущение, самая быстрая кривая обучения, больше кровопотеря и более долгое пребывание в больнице.
• Лапароскопическая операция выполняется через небольшие порты длинными жесткими инструментами. Небольшие раны, тяжелая кривая обучения и доступ, который больше всего вознаграждает ранний старт.
• Роботассистированная операция дает те же небольшие порты с инструментами, имеющими запястье, и увеличенный трехмерный обзор. Наименьшая кровопотеря, самое короткое пребывание, самая высокая стоимость оборудования.
• Промежностная операция через разрез между мошонкой и анусом существует до сих пор и применяется редко, поскольку плохо позволяет подойти к лимфоузлам.

Фраза, которую стоит запомнить

Доступ меняет ваши первые две недели, а хирург меняет ваше следующее десятилетие. Загруженный открытый хирург даст вам результат лучше, чем эпизодически оперирующий роботический, а загруженный роботический хирург даст результат лучше, чем эпизодически оперирующий открытый, и два загруженных хирурга дадут результаты настолько близкие, что разницу между ними никогда не удавалось надежно измерить. Выбирайте человека. Оборудование прилагается к нему.

Мы используем тот доступ, по которому у наших хирургов самое большое число операций.

О чем спросить до бронирования

Три вопроса отделяют отделение, которое измеряет, от отделения, которое рекламирует.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите вбок, чтобы добраться до последнего столбца.

Отправьте эти три вопроса каждому отделению, которое вы рассматриваете, включая наше, и сравнивайте ответы, а не сайты. Отделение, которое ведет базу данных, отвечает в течение суток. Такое сравнение не стоит вам ничего и отсеивает эффективнее, чем любое количество прочитанного.

День операции

Вы прекращаете есть накануне вечером и прекращаете пить прозрачные жидкости за несколько часов, затем засыпаете под общей анестезией с интубационной трубкой и, при малоинвазивных доступах, с выраженным наклоном головой вниз, за которым анестезиолог внимательно следит у всех, кто имеет болезни сердца или легких. От двух до четырех часов в операционной. Иногда дренаж, катетер всегда, и палата пробуждения до возвращения в отделение. Переливание крови нечасто при малоинвазивной операции и иногда требуется при открытой. Подъем на ноги вечером в день операции и прогулка по коридору на следующее утро снижают риск тромбоза сильнее любого лекарства, поэтому медсестры будут на этом настаивать.

Большинству мужчин хватает двух ночей. Некоторым трех.

Жизнь с катетером

Обычный срок составляет от семи до четырнадцати дней и определяется тем, как выглядел анастомоз, а не календарем, и в некоторых отделениях перед удалением выполняют щадящее исследование с контрастом у мужчин, у которых реконструкция была сложной. Спазмы мочевого пузыря удивляют почти всех. Они ощущаются как внезапный схваткообразный позыв с небольшим подтеканием вокруг трубки, отвечают на лекарства в течение суток и пугают мужчин, которые считали, что с катетером они вообще не будут ничего чувствовать внизу.

Удаление занимает около минуты и не требует анестезии.

Как снова стать сухим

Тренировку мышц тазового дна рекомендуют всем, и данные за ней интереснее самой рекомендации. Были объединены одиннадцать рандомизированных исследований, охвативших 1 028 мужчин, со средним возрастом 64 года и наблюдением от трех до двенадцати месяцев, и одно исследование с участием 300 мужчин внутри этого набора показало, что тренированная группа достигала удержания мочи раньше через один месяц, через три месяца и снова через шесть. Добавление биологической обратной связи повышало вероятность быть сухим или не иметь постоянного подтекания в первые один или два месяца, с относительным приростом пользы 1,54 и доверительным интервалом, который лишь немного превысил 1. К трем или четырем месяцам это преимущество исчезало, и биологическая обратная связь работала не лучше, чем письменные или устные инструкции. Электрическая и магнитная стимуляция выглядели лучше упражнений на раннем этапе в одном исследовании и сравнялись с ними начиная с трех месяцев. Картина во всем этом последовательна. Тренировка приближает дату и оставляет конечную точку там, где она была.

Это все равно повод делать ее правильно, поскольку месяцы между катетером и сухостью являются самой тяжелой частью этой операции для большинства мужчин, и их сокращение значит очень много, поэтому освойте движение у физиотерапевта до операции, а не по брошюре после нее, начните в день удаления катетера и откажитесь от подъема тяжестей на шесть недель, чтобы реконструкция зажила без нагрузки. Подтекание, которое перестало улучшаться к двенадцати месяцам, редко проходит само после этого срока, и для небольшого числа мужчин, доходящих до этой точки, существуют хирургические возможности.

Эрекция и заключение, которое приходит следом

Здесь ничто не возвращается быстро, и мужчины, которые ждут этого к шести неделям, рано теряют веру, потому что даже бережно обработанные нервы перестают проводить сигнал на месяцы, пока восстанавливаются, поэтому полезное окно идет от одного года до трех, а точкой отсчета служит та функция, которая была у мужчины до операции. Эякуляция прекращается навсегда, поскольку железа и пузырьки, вырабатывавшие жидкость, удалены, тогда как оргазм сохраняется почти у всех, и об этом нужно говорить вслух, потому что почти никому об этом не сообщают. Таблетки, вакуумные устройства и инъекции работают в период ожидания, и ни одно из них не ускоряет лежащее в основе восстановление нервов.

Табель об итогах вашей операции

Через две или три недели после операции патолог заканчивает работу со всей железой и выдает заключение, которое оценивает и вашу болезнь, и вашу операцию, указывая стадию, группу градации по всему препарату, статус края резекции с его локализацией и число лимфоузлов с тем, сколько из них были поражены. Первый ПСА через шесть недель затем говорит, вырабатывает ли что-либо еще этот белок. Читайте эти два документа вместе и храните копии обоих, потому что они отвечают на каждый вопрос, который будет задан в следующие двадцать лет, а никакая другая бумага на них не отвечает.

Стоимость, поездка и перелет домой

Планируйте от одиннадцати до пятнадцати ночей здесь. Приезд и обследование занимают две, больница две или три, остальное приходится на промежуток между выпиской и удалением катетера плюс контрольный осмотр после, и мужчинам, которые хотят удалить катетер до посадки в самолет, стоит ориентироваться на верхнюю границу этого диапазона.

Готовность к перелету

Операции на органах таза повышают риск тромба в ноге на несколько недель, а долгий перелет добавляет к этому риску, поэтому именно эта часть поездки заслуживает планирования, а не сама операция. Мы подбираем компрессионный трикотаж, назначаем инъекции на время перелета там, где операция включала лимфодиссекцию, и просим каждого мужчину ходить по проходу каждый час и продолжать пить, при этом разрешение на вылет большинство мужчин получает между восьмым и двенадцатым днем. Поездка с установленным катетером вполне осуществима при условии, что врач на другом конце письменно согласился его удалить, и мы отправляем этому врачу протокол операции и инструкции по удалению до вашего отъезда.

Что влияет на стоимость

Большую часть различий между предложениями объясняют четыре пункта, а именно будет ли лимфодиссекция ограниченной или расширенной, какой доступ использует хирург, сколько ночей в больнице включено и входит ли в сумму гистологическое исследование всего препарата или оно приходит отдельным счетом позже. Получите все четыре пункта в письменном виде до того, как что-либо примете, и относитесь к четвертому как к проверке того, как составлялась смета.

• Заключение биопсии с группой градации, числом взятых столбиков и числом столбиков с опухолью с каждой стороны.
• Заключение МРТ простаты и сами изображения на диске или по ссылке, поскольку одно только заключение наш рентгенолог здесь пересмотреть не сможет.
• Все ваши результаты ПСА за все время, каждый с датой, и по возможности название лаборатории.
• Любая сцинтиграфия костей или ПСМА исследование, список ваших лекарств и указание на любые перенесенные операции на простате или органах живота.

Один из наших урологов читает все это и отвечает письменно бесплатно, включая случаи, когда ответ говорит, что вашей болезни больше подходит наблюдение или лучевая терапия, чем операция. Затем один координатор ведет вас от первого сообщения до выхода на посадку и остается на связи в WhatsApp еще долго после вашего возвращения, а внутри здания говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, другие языки обеспечиваются переводчиком, как только вы об этом попросите. Вашему сопровождающему предоставляется кровать в вашей палате. Никто не спит в коридоре. Мы бронируем отель и трансферы из аэропорта под даты вашей операции, кухня по умолчанию подает халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, а молитвенная комната расположена на первом этаже. Приглашения для визы уходят примерно за десять дней до поездки. После возвращения домой ПСА через шесть недель и все последующие анализы читаются здесь без оплаты, поэтому продолжайте присылать их и присылайте вместе с ними число прокладок, поскольку вдвоем они говорят нам намного больше, чем каждый по отдельности.

Мы не публикуем цены. Любая цифра, названная до того, как уролог прочитал вашу МРТ, была выбрана для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о радикальной простатэктомии

В приходящих к нам сообщениях преобладают семь вопросов.

Список литературы

1. Vickers AJ, Bianco FJ, Serio AM, Eastham JA, Schrag D, Klein EA, et al. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(15):1171-1177.
2. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, Tuerk I, Koenig P, Martinez-Pineiro L, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy, a retrospective cohort study. Lancet Oncology. 2009;10(5):475-480.
3. Lestingi JFP, Guglielmetti GB, Trinh QD, Coelho RF, Pontes J, Bastos DA, et al. Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate-risk and high-risk prostate cancer, early oncological outcomes from a randomized phase 3 trial. European Urology. 2021;79(5):595-604.
4. Bellangino M, Verrill C, Leslie T, Bell RW, Hamdy FC, Lamb AD. Systematic review of studies reporting positive surgical margins after bladder neck sparing radical prostatectomy. Current Urology Reports. 2017;18(12):99.
5. Boellaard TN, van Dijk-de Haan MC, Heijmink SWTPJ, Tillier CN, Veerman H, Mertens LS, et al. Membranous urethral length measurement on preoperative MRI to predict incontinence after radical prostatectomy, a literature review towards a proposal for measurement standardization. European Radiology. 2024;34(4):2621-2640.
6. MacDonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy, a systematic review of effectiveness. BJU International. 2007;100(1):76-81.