Реабилитация после черепно-мозговой травмы

Тяжелая черепно-мозговая травма выглядит хуже всего в первые две недели. Через год половина пациентов безопасно находится дома самостоятельно.

В исследовании TRACK-TBI с участием 362 взрослых с тяжелой черепно-мозговой травмой благоприятный исход отмечался у 12 процентов через две недели и у 52 процентов через двенадцать месяцев. Реабилитация, которая начинается рано и проводится интенсивно, является методом лечения с наиболее убедительными доказательствами того, что она продвигает пациента по этой кривой. Пришлите нам больничные выписки, последний снимок и короткое видео, и врач реабилитолог скажет, каких целей может достичь программа и готов ли пациент к перелету.

Среди 362 взрослых с тяжелой черепно-мозговой травмой, за которыми наблюдали в 18 травматологических центрах США в исследовании TRACK-TBI, благоприятный исход отмечался у 12 процентов через две недели после травмы и у 52 процентов через двенадцать месяцев, согласно результатам, опубликованным в JAMA Neurology в 2021 году. Слово «благоприятный» имеет здесь скромное значение. Как минимум человек может безопасно оставаться дома один в течение восьми часов в сутки.

У людей с травмой средней тяжести показатель вырос с 41 процента до 75 процентов за тот же год. Каждый пятый в группе тяжелой травмы и каждый третий в группе средней тяжести сообщали через двенадцать месяцев о полном отсутствии инвалидизации.

Среди пациентов, остававшихся в вегетативном состоянии через две недели, 78 процентов вернулись в сознание в течение года.

Исследование TRACK-TBI, JAMA Neurology, 2021

Один вывод авторы сделали для врачей, и семьям тоже следует его услышать. Утверждение, сделанное в первые две недели, о том, что пациент никогда не восстановится, часто оказывается ошибочным, потому что тяжелые нарушения в раннем периоде не предсказывали плохой результат у значительной доли этих пациентов. Восстановление после травмы идет быстрее всего в первые шесть месяцев, продолжается медленнее до конца второго года и далее идет более мелкими шагами. Форму этой кривой определяют несколько факторов. Молодые пациенты восстанавливаются лучше. Так же как и те, у кого кома была короткой и у кого повседневная память вернулась в течение нескольких недель, этот период врачи называют посттравматической амнезией. Причина тоже имеет значение. Травмы, кровоизлияния в мозг, инфекции, такие как энцефалит, операции по поводу опухоли мозга и кислородное голодание после остановки сердца или утопления приводят в одно и то же реабилитационное отделение, и группа с кислородным голоданием восстанавливается медленнее и менее полно, чем остальные. Семья заслуживает услышать это в первый же день.

Часть восстановления происходит просто со временем, поэтому справедливый вопрос состоит в том, что добавляет сверх этого организованная реабилитация. В кокрейновском обзоре мультидисциплинарной реабилитации при приобретенном повреждении головного мозга, обновленном в 2015 году, рассмотрены 19 контролируемых исследований с участием 3 480 человек в возрасте от 16 до 65 лет. При травмах средней и тяжелой степени были найдены убедительные доказательства пользы формальной реабилитации, убедительные доказательства того, что более интенсивные программы раньше дают функциональные улучшения, и умеренные доказательства того, что продолжение амбулаторной терапии помогает удержать достигнутое. При легких травмах вывод был другим. Большинство людей хорошо восстанавливались при наличии понятной информации и одного контрольного визита и больше ни в чем не нуждались.

Затем сроки начала и интенсивность были измерены напрямую. В метаанализе 2018 года в журнале Archives of Physical Medicine and Rehabilitation объединены 11 контролируемых исследований при черепно-мозговой травме средней и тяжелой степени и показана большая польза от реабилитации, начатой рано, пока пациент еще находился в травматологическом центре (величина эффекта 1,02), и средняя польза от более интенсивных программ в реабилитационном отделении (величина эффекта 0,67), каждая в сравнении с обычным ведением. Величина эффекта 1,0 означает, что средний пациент из группы раннего начала имел лучший результат, чем 84 из каждых 100 пациентов, получавших обычное ведение.

Начинайте рано. Работайте интенсивно. Продолжайте амбулаторно.

Реабилитационные команды описывают восстановление после черепно-мозговой травмы по шкале Rancho Los Amigos, которая идет от уровня 1, отсутствие реакции, до уровня 10, целенаправленное и самостоятельное поведение. Семьи узнают этапы быстрее, чем номера.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Темпы различаются. Некоторые пациенты останавливаются на одном этапе, а человек может оставаться на одном уровне пять недель и затем измениться за несколько дней.

Командой руководит врач реабилитолог. Вокруг этого врача работают физиотерапевты, эрготерапевты, специалист по речи и глотанию, нейропсихолог, реабилитационные медсестры и диетолог, а невролог и нейрохирург подключаются по необходимости. Цели записывают в первые дни и пересматривают на командной встрече каждую неделю, и это стандарт в данной области.

День начинается с сестринского ухода, который одновременно является терапией. Умывание, одевание и пересаживание в кресло являются первыми навыками, которые предстоит освоить заново. Далее идет занятие с физиотерапевтом от 45 до 60 минут, где работают над контролем головы и туловища, затем над равновесием сидя, затем над стоянием и ходьбой по мере того, как это становится возможным. Эрготерапия занимается рукой и кистью, а также задачами повседневной жизни. Логопедическая работа охватывает сначала глотание и затем речь, потому что безопасное глотание определяет, можно ли убрать зонд для питания. Отдых между занятиями вписан в расписание. Утомляемость после черепно-мозговой травмы вызвана самой травмой, и пациент, которого заставляют работать через нее, ничему не научится в следующий час. После обеда идут второе занятие физиотерапией, когнитивное занятие и обучение семьи. Программы, публикуемые реабилитационными отделениями в Стамбуле, описывают от трех до семи часов терапии в день. Для пациента со спутанностью сознания на уровне 4 или 5 несколько коротких занятий лучше одного долгого, а более высокая цифра подходит людям на более поздних этапах.

Когнитивная реабилитация

Мыслительные функции поддаются тренировке, и доказательства говорят, какие именно методы работают. Рабочая группа по когнитивной реабилитации Американского конгресса реабилитационной медицины к настоящему времени оценила 491 исследование в серии обзоров, последний из которых опубликован в Archives of Physical Medicine and Rehabilitation в 2019 году. Ее наиболее убедительные рекомендации после черепно-мозговой травмы охватывают прямую тренировку внимания, вспомогательные средства для памяти, такие как блокнот и напоминания в телефоне при легких нарушениях памяти, тренировку социального общения, обучение стратегиям планирования и самоконтроля, а также комплексные программы, которые сочетают все перечисленное с психологической поддержкой.

Эта же рабочая группа не рекомендует компьютерные упражнения в качестве единственного метода, без участия специалиста.

Язык является ограничением лечения за рубежом

Физиотерапия легко преодолевает языковой барьер. Работа над памятью, вниманием и речью идет через слова. Служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует перевод на другие языки по запросу, поэтому с самого начала спросите, как будут проводиться когнитивные и речевые занятия на вашем языке, и рассчитывайте, что эта часть реабилитации продолжится со специалистом дома.

После тяжелой черепно-мозговой травмы встречаются три состояния, и у постели больного их легко спутать. Кома означает, что глаза остаются закрытыми. Вегетативное состояние, которое также называют ареактивным бодрствованием, сопровождается открытыми глазами и циклами сна без каких-либо признаков осознания, а состояние минимального сознания добавляет к этому отчетливые признаки осознания, такие как слежение глазами за движущимся предметом или выполнение простой просьбы время от времени.

Чтобы отличить два последних состояния, нужна повторная структурированная оценка по шкале восстановления после комы, проводимая в разное время суток. Однократный осмотр у постели больного пропускает признаки осознания у уставшего пациента или пациента под действием седативных препаратов.

Здесь есть один препарат с надежными доказательствами из клинического исследования. В рандомизированном исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2012 году, 184 пациента в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания через 4 до 16 недель после черепно-мозговой травмы получали амантадин или плацебо в течение четырех недель на фоне стационарной реабилитации. Восстановление по шкале оценки инвалидизации шло быстрее на амантадине, серьезные нежелательные явления встречались не чаще, а разрыв сократился после отмены препарата.

Семьи спрашивают, можно ли вообще принять такого пациента. Критерии госпитализации, публикуемые реабилитационными отделениями на этом рынке, требуют, чтобы пациент был стабилен по состоянию здоровья, прошел угрожающую жизни фазу и мог переносить занятия. Трахеостома и зонд для питания никого не исключают. Зависимость от аппарата искусственной вентиляции исключает, пока пациент не начнет дышать самостоятельно.

Сама реабилитация после черепно-мозговой травмы несет мало собственных рисков. Риски связаны с травмой, они проявляются в те недели, когда пациент находится на реабилитационной койке, и хорошая программа построена так, чтобы их вовремя выявить.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

У программ внутри многопрофильной больницы КТ, нейрохирургия и интенсивная терапия находятся в том же здании. Это имеет значение в ту ночь, когда пациент, у которого все шло хорошо, становится сонливым.

Реабилитация должна начинаться в отделении интенсивной терапии, с укладок, ортезов и высаживания из постели, а перевод на реабилитационную койку должен следовать сразу, как только состояние пациента станет стабильным. Каждая неделя, проведенная лежа в остром отделении без занятий, стоит мышц, объема движений в суставах и состояния кожи.

Позднее начало тоже дает результат.

Через два и три года после травмы естественное восстановление замедляется до минимума, и программа нацелена на другие задачи. Лечение спастичности может превратить пациента, которому нужны два помощника, в пациента, которому достаточно одного. Более подходящая коляска и правильная посадка предотвращают пролежни. Обучение стратегиям запоминания делает человека безопаснее в одиночестве. Обучение семьи облегчает ежедневную нагрузку. Для пациентов с медленным восстановлением отделения на этом рынке также проводят интервальные программы, то есть блок интенсивной стационарной терапии, период дома, затем следующий блок, когда появляется новая задача для работы.

Готовность к реабилитационной программе за рубежом наступает тогда, когда дыхание самостоятельное, артериальное давление и температура стабильны в течение недели или дольше, приступы под контролем, а любая операция на черепе одобрена выполнившим ее нейрохирургом.

Подождите, если пациент все еще на аппарате искусственной вентиляции, имеет нелеченую инфекцию или незажившую рану на черепе. Отсутствующий костный лоскут является другой ситуацией. Люди, у которых костный лоскут удален, могут ехать и заниматься в защитном шлеме, а операцию по возвращению кости можно спланировать вокруг программы.

Некоторым людям вообще не стоит ехать ради этого. Сотрясение или другая легкая травма восстанавливается при наличии информации, отдыха и постепенного возвращения к активности, как показал кокрейновский обзор, и поездка за рубеж добавляет расходы, не добавляя пользы. На другом полюсе пациент, у которого несколько лет нет признаков осознания после кислородного голодания, вряд ли придет в сознание благодаря интенсивной программе, и реалистичными целями здесь являются комфорт, снижение мышечного тонуса, сохранность кожи и хорошо обученная семья. Мы написали бы об этом в письменном заключении.

Для такого заключения пришлите выписку с датой и причиной травмы, первую оценку по шкале комы Глазго, если она зафиксирована, длительность комы, последнее заключение КТ или МРТ, протоколы операций на черепе или установки шунта, а также список препаратов с отмеченными противоэпилептическими средствами. Укажите, есть ли трахеостома, зонд для питания, мочевой катетер или пролежень. Добавьте видео с телефона примерно на минуту, где пациента просят сделать что-то простое, например сжать руку или посмотреть в сторону голоса, затем сажают, а также показывают ходьбу, если ходьба возможна. Врач реабилитолог изучает документы, при необходимости вместе с нейрохирургом, если этого требуют снимки. В письменном ответе указано, готов ли пациент к поездке, подходит ли стационар или дневное посещение, сколько недель разумно запланировать для начала и какими будут первые цели.

Стационарные программы при черепно-мозговой травме, публикуемые реабилитационными отделениями в Стамбуле, в среднем длятся восемь недель и бывают короче или длиннее в зависимости от тяжести и ответа на лечение. Пациенты на более позднем этапе, которые ходят и обслуживают себя, приезжают на блоки от двух до четырех недель, а целевые курсы когнитивной и речевой терапии на этом рынке длятся от 10 до 14 дней.

Перелет в Стамбул после черепно-мозговой травмы

Ничто в реабилитации не откладывает обратный перелет. Перелет в Стамбул требует большего внимания. После операции на черепе внутри головы может остаться полость с воздухом, которая расширяется на высоте, поэтому медицинские рекомендации авиакомпаний требуют не менее семи дней после операции и подтверждения того, что воздух рассосался. Приступы должны быть под контролем перед длительным перелетом. Любой пассажир, которому нужны носилки, кислород или санация дыхательных путей, а также перенесший недавнюю операцию, должен получить допуск медицинской службы авиакомпании на ее собственной форме, при этом мест для носилок на регулярных рейсах мало и их бронируют заранее. Человеку с трахеостомой, которому нужна частая санация, безопаснее лететь санитарным авиарейсом.

Программы при черепно-мозговой травме меняют курс чаще большинства других, причем в обе стороны.

Среди медицинских причин на первом месте гидроцефалия. Ее находят на снимке, назначенном из-за остановки прогресса, и последующая операция по установке шунта прерывает занятия на неделю или две, а затем ускоряет их, и такой же эффект у части пациентов дает возвращение удаленного костного лоскута. Инфекции легких и мочевых путей стоят нескольких дней. Ни одна из этих причин не отправляет семью домой, и каждая должна сопровождаться пересмотренным планом и пересмотренной сметой в письменном виде.

Хорошие новости тоже меняют планы. Человеку, который выходит из стадии спутанности сознания на третьей неделе, на четвертой неделе нужно другое расписание, с большим объемом когнитивной работы и меньшим объемом пассивного ухода.

Есть и пациент, у которого прогресса нет. Еженедельный разбор существует именно для того, чтобы это заметить. После трех или четырех недель без изменений правильным ответом является откровенный разговор и план выписки с домашними целями, потому что дополнительные оплаченные недели той же терапии никому не помогут.

Ни одна опубликованная цифра по реабилитации после черепно-мозговой травмы не подходит вашему пациенту, потому что итог определяется тем, сколько помощи нужно человеку и как долго, а оба этих показателя различаются в десять раз.

Первое место занимает потребность в сестринском уходе. Пациенту с трахеостомой, питанием через зонд и переворачиванием каждые два часа в течение ночи нужно намного больше времени персонала, чем тому, кто сам доходит до столовой, и дневной тариф это отражает. Далее идет количество часов терапии и число направлений терапии, поскольку программа только с физиотерапией и программа с физиотерапией, эрготерапией, логопедией и нейропсихологией являются разными продуктами. Длительность умножает все остальное. Как и одноместная палата. Медицинские события добавляются к счету, когда происходят, среди них операция по установке шунта, ночи в интенсивной терапии, повторные снимки и внутривенные антибиотики. Ботулинический токсин, индивидуальные ортезы, шлем и подобранная коляска оплачиваются отдельными позициями, а возраст, масса тела, диабет, болезни сердца и пролежни, имеющиеся при поступлении, увеличивают сестринскую и медицинскую часть расходов.

Что входит в пакет

Пакеты, публикуемые на этом рынке, объединяют осмотры врача, сестринский уход, ежедневные занятия, рутинные анализы крови, а также палату с питанием для пациента и одного сопровождающего, тогда как перелеты или санитарный авиарейс, операции, интенсивная терапия, нерутинная визуализация, индивидуальное оборудование и препараты для лечения не связанных заболеваний в них не входят.

Две сметы сопоставимы только тогда, когда они исходят из одинаковых условий. Проверьте количество часов терапии в день и направления, которые за ними стоят, входят ли палата и питание сопровождающего в сумму, сколько добавит одна ночь в интенсивной терапии, входит ли в услугу еженедельный письменный отчет о прогрессе и что произойдет с оставшимися неделями, если команда посоветует уехать домой раньше.

Реальные цифры появляются после реального изучения документов. Это изучение бесплатно.

Тот, кто едет с пациентом, является человеком, который продолжит программу дома, поэтому сопровождающий учится с первой недели. В палатах есть кровать для сопровождающего, и один родственник может ночевать там в течение всей госпитализации. За время пребывания этот родственник учится безопасно перемещать пациента между кроватью и креслом, кормить без риска поперхивания, растягивать тугие конечности, пользоваться дневником памяти и спокойно реагировать, когда пациент возбужден или говорит что-то обидное. Координатор из службы международных пациентов назначается с первого сообщения и остается с семьей вплоть до выписки, а команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу. Трансферы также организуются. В первом сообщении укажите, едет ли пациент сидя, в коляске или на носилках. Для семей, которые приходят на дневные занятия, этот же офис организует проживание рядом с больницей и транспорт между ними.

В подтверждении записи и приглашении указаны больница и лечащий врач, и консульства запрашивают их при подаче на медицинскую визу.

Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовится на кухне больницы. На территории есть молитвенная комната. Просьба о враче женщине передается в отделение и выполняется, если позволяет график, и ее лучше озвучить в первом сообщении.

Уезжайте с документами. Вам нужны выписной отчет с оценками первой и последней недели, план приема препаратов, домашняя программа упражнений и ухода, список оборудования, которое нужно приобрести, и письмо врачу и специалистам, которые продолжат работу. Попросите отчет на языке, который читает ваша команда дома.

Принимайте противоэпилептические препараты строго как назначено, пока невролог дома не изменит схему.

Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой, чтобы отвечать на вопросы о программе и принимать видео, когда что-то меняется. С некоторыми вещами нужно сначала обращаться в местное отделение неотложной помощи и только потом к координатору. Новая сонливость, повторная рвота, нарастающая головная боль, первый приступ или приступ дольше пяти минут, температура с ригидностью шеи, прозрачная жидкость из носа или из послеоперационной раны, а также отек по ходу шунта относятся к этой группе.

Уход за человеком после черепно-мозговой травмы изматывает семьи годами, поэтому планируйте помощь с самого начала и относитесь к истощению самого ухаживающего как к медицинскому вопросу.