Реабилитация при раке и онкологическая реабилитация

Из 163 женщин, живущих с метастатическим раком молочной железы, у 92 % была физическая проблема, которую можно было бы лечить методами реабилитации. Менее трети этих проблем получали лечение.

Этот разрыв был измерен в крупном американском онкологическом центре, где врачи выявили 530 нарушений у 163 пациенток, сочли 92 % из них поддающимися лечению и установили, что какую-либо реабилитацию получали лишь 30 % (Cheville и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2008). Эта картина повторяется везде, где ее ищут. Современное лечение рака оставляет большинство пациентов в живых, но многих из них оно оставляет уставшими, ослабленными, скованными, с отеками, онемением, болью или с невозможностью глотать, поднимать руки, ходить и работать так, как раньше. Онкологическая реабилитация, которую также называют реабилитацией при раке, является разделом медицины, который занимается этими проблемами до, во время и после противоопухолевого лечения, и она опирается на одни из самых убедительных доказательств во всей реабилитации. На этой странице объясняется, что лечит онкологическая реабилитация, что показывают исследования об утомляемости и лимфедеме, когда ее следует начинать и как пациенты из других стран могут сочетать ее с лечением в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Почему раку нужна собственная реабилитация

Инсульт случается один раз. Лечение рака длится месяцами, циклами, и операция, лекарства и лучевая терапия оставляют каждое свой след, а человек может лечиться от одной проблемы, пытаясь при этом восстановиться после другой. Реабилитация при раке должна встраиваться в этот процесс, и вести ее должны люди, которые знают, что именно делает с нервами конкретная химиотерапия, что делает облучение с суставом спустя годы и когда отекшая рука является лимфатической проблемой, а когда тромбом.

Цель та же, что и в любой другой реабилитации. Дать человеку возможность делать то, что для него важно. Разница в том, что препятствия постоянно меняются, а значит, вместе с ними должен меняться и план.

Поле определяют два факта. Большинство нарушений после рака поддается лечению обычными методами реабилитации, если их применяют терапевты, понимающие онкологию. И большинство из них остается без лечения по простой причине, потому что никто не спросил пациента, стало ли ему что-то трудно делать.

Какие проблемы она лечит

Утомляемость, которая не проходит после сна. Слабость после недель в постели или месяцев химиотерапии. Скованное плечо после операции на молочной железе или облучения. Отекшая рука или нога. Онемевшие, болезненные стопы из-за повреждения нервов. Трудности с глотанием или речью после лечения опухолей головы и шеи. Боль в костях и риск перелома. Одышка. Нарушения равновесия и падения. Трудности с концентрацией внимания. Страх движения.

Как их выявляют

Оценка начинается с полного описания опухоли и всего проведенного лечения, включая названия препаратов и поля облучения, поскольку каждое из них предсказывает определенные проблемы. Затем следует осмотр с оценкой силы, подвижности суставов, чувствительности, равновесия и ходьбы, измерение объема руки или ноги при подозрении на отек, оценка утомляемости, скрининг настроения и когнитивных функций, а при необходимости исследование глотания или визуализация костей. Стандартные опросники фиксируют исходную точку.

Пациенты в стационаре получают лечение своих нарушений намного чаще, чем пациенты дома, и с большим отрывом, как показало исследование клиники Mayo. Выпадает из поля зрения именно амбулаторный пациент, которого видят несколько минут между циклами химиотерапии.

Утомляемость, самая частая проблема

Утомляемость, связанная с раком, означает усталость, несоразмерную нагрузке и не проходящую после отдыха, которая затрагивает большинство людей во время лечения и треть выздоровевших еще годы спустя. Врачи советуют пациентам отдыхать. Исследования говорят обратное.

Метаанализ 113 рандомизированных исследований показал, что физические нагрузки и психологические методы снижали связанную с раком утомляемость во время и после лечения, а лекарства нет, и авторы сделали вывод, что физические нагрузки и психологические вмешательства следует назначать в первую очередь (Mustian и соавторы, JAMA Oncology, 2017).

• Начинайте с того, что возможно в самый тяжелый день. Десять минут ходьбы дважды в день уже считаются.
• Увеличивайте нагрузку небольшими шагами каждую неделю. Во время химиотерапии организм приспосабливается медленнее, чем здоровый.
• Силовая работа защищает мышцы, которые отнимает лечение, и она безопасна при метастазах, если программа спланирована с их учетом.
• Утомляемость уходит за месяцы, а не за дни. Основная польза заключается в том, чтобы сохранить привычку и после окончания лечения.

Лимфедема

Отекшая конечность и что изменилось в подходе к ней

Удаление или облучение лимфатических узлов может привести к тому, что рука или нога отекает, ноет и становится склонной к инфекциям. Десятилетиями женщинам после рака молочной железы говорили никогда не поднимать тяжести больной рукой. Рандомизированное исследование с участием 141 женщины с установленной лимфедемой проверило этот совет. Прогрессирующие силовые тренировки дважды в неделю в компрессионном рукаве не усиливали отек, снизили частоту обострений с 29 % до 14 %, уменьшили симптомы и повысили силу (Schmitz и соавторы, New England Journal of Medicine, 2009). Сегодня лечение лимфедемы состоит из четырех частей, которым обучает терапевт со специальной подготовкой. Уход за кожей для профилактики инфекции. Мануальный лимфодренаж, мягкий массаж, перемещающий жидкость. Компрессия, бинтование в интенсивной фазе и подобранный по размеру трикотаж после нее. И физические нагрузки, включая те самые силовые тренировки, которые раньше запрещали, выстроенные как прогрессия, начинающаяся почти без веса. Помимо этого применяют пневматическую компрессию, а в отдельных случаях микрохирургию.

Когда проводится реабилитация

Четыре момента

1. До лечения, это называют преабилитацией. От двух до шести недель физических нагрузок, питания и дыхательных тренировок перед большой операцией, что сокращает восстановление и снижает число осложнений у пациентов, состояние которых позволяет этим заниматься.
2. Во время лечения. Физические нагрузки при утомляемости, защита плеча после операции на молочной железе, упражнения для глотания во время лучевой терапии опухолей головы и шеи и профилактика слабости, которую вызывает долгая госпитализация.
3. После лечения. Восстановительная фаза, когда в течение месяцев заново выстраиваются сила, выносливость, объем движений, работоспособность и уверенность в себе.
4. При распространенном раке. Реабилитация продолжается и тогда, когда излечение уже не является целью, с задачами подвижности, безопасности, комфорта и самостоятельности дома. Исследование клиники Mayo включало именно таких пациенток, и его вывод состоял в том, что чаще всего без лечения оставались как раз они.

Нервы, кости, глотание и психика

Несколько проблем после лечения рака требуют особой компетенции, и общая реабилитационная программа без нее может их не заметить или усугубить.

Специализированные направления

Приезд из другой страны

• Один координатор отдела по работе с международными пациентами ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и заказывает переводчиков на занятия.
• Приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей организуются для пациента и семьи. В палатах есть кровать для сопровождающего.
• Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, а также пищу измененной консистенции при нарушениях глотания. На территории есть молитвенная комната, а просьба о женщине-терапевте или женщине-враче выполняется везде, где это позволяет график.
• Разрешение на перелет дает лечащий врач с учетом показателей крови, риска тромбоза и недавних операций, и для онкологической и реабилитационной команд дома составляется выписка с рекомендациями.

Подробнее о преабилитации

Недели между постановкой диагноза и большой операцией раньше проходили в ожидании. Преабилитация заполняет их.

Пациента, которому предстоит удаление части кишечника, пищевода, легкого или мочевого пузыря, оценивают на предмет физической формы, а затем готовят к операции так, как спортсмена готовят к соревнованию. Ходьба и велотренировки укрепляют сердце и легкие. Силовые упражнения наращивают мышцы, которые израсходуют операция и постельный режим. Диетолог корректирует потерю веса и дефицит белка, которые рак вызывает еще до того, как это кто-то заметил. Дыхательные упражнения с тренажером готовят легкие к наркозу и к поверхностному дыханию, которое следует за раной на животе. Курение прекращается, алкоголь ограничивается. Команда работает и с тревогой, поскольку она тоже влияет на восстановление. Четыре недели дают измеримую разницу в физической форме. Помогают даже две недели. Доказательная база здесь моложе, чем для утомляемости и лимфедемы, но имеющиеся исследования указывают в одну сторону, в сторону меньшего числа осложнений, более коротких сроков госпитализации и более быстрого возвращения к обычной жизни, и этот подход стал стандартом во многих хирургических отделениях.

Для пациента, который едет за границу, преабилитация может начаться дома в тот день, когда план согласован, по программе, присланной командой, с проверкой по видеосвязи.

О чем редко говорят людям после рака

О трех вещах.

Во-первых, о том, что усталость, онемевшие стопы, скованное плечо и туман в голове являются признанными состояниями, у которых есть названия, причины и методы лечения, и что никто не ждет, что человек после рака будет просто с ними жить. Во-вторых, о том, что физическая активность во время и после лечения рака безопасна почти для всех, защищает от утомляемости, депрессии и потери функций и по данным наблюдательных исследований связана с лучшей выживаемостью при нескольких распространенных опухолях, чего не может заявить ни одно лекарство от утомляемости. В-третьих, о том, что ответственность за вопрос должна быть общей. Онкологи учатся лечить опухоль, и их приемы короткие и плотные. Пациентка, которая прямо говорит, что не может поднять руку выше головы, или пациент, который говорит, что засыпает за рабочим столом к одиннадцати, открывают дверь, которая иначе осталась бы закрытой.

Скажите об этом рано. Скажите еще раз, если первым ответом будет совет отдохнуть.

Стоимость

Расчет составляется после разбора документов и зависит от того, входит ли реабилитация в пребывание на лечении или представляет собой отдельный курс, от числа занятий в день и от таких позиций, как компрессионный трикотаж и ортезы. Больницы на этом рынке указывают стоимость реабилитации за занятие или за неделю и включают ее в пакет лечения, когда и то, и другое проводится вместе.

Уточните, что входит в пакет и оплачиваются ли трикотаж и оборудование отдельно.