Стационарная реабилитация - отделение интенсивной реабилитации

Покой не возвращает движение. Его возвращают ежедневные занятия под наблюдением специалистов.

Отделение интенсивной реабилитации представляет собой больничное отделение, где человек, восстанавливающийся после инсульта, травмы спинного мозга, травмы головного мозга или большой операции, занимается не менее трех часов в день пять дней в неделю под наблюдением врача-реабилитолога, который осматривает его ежедневно. Результаты можно измерить. В исследовании 99 185 пациентов с инсультом, опубликованном в JAMA Network Open в 2019 году, те, кто проходил стационарную реабилитацию, прибавили 11,6 балла по шкале мобильности против 3,5 балла у тех, кого направили в учреждение сестринского ухода.

Что такое отделение интенсивной реабилитации?

Пациенты попадают в отделение интенсивной реабилитации, когда угроза для жизни миновала, но они пока не могут ходить, мыться, одеваться, говорить или глотать так, как раньше. Отделение находится внутри больницы. Стационарная реабилитация является лечением, которое здесь проводится. Пациент живет в отделении, и занятия занимают все будние дни.

Слово «acute», то есть «острый», смущает многие семьи.

Здесь оно никак не связано с неотложной помощью. Больницы используют этот термин, чтобы отделить данный уровень помощи от подострой реабилитации, которая идет в более медленном темпе, часто в учреждении сестринского ухода, с одним или двумя часами занятий в день и осмотром врача раз в неделю или реже. В США такая же служба называется inpatient rehabilitation facility, и национальный регулятор, Centers for Medicare and Medicaid Services, принимает только тех пациентов, которые способны участвовать в трех часах занятий в день.

Отделением руководит физиатр. Это врач, подготовленный в области физической медицины и реабилитации, специальности, которая охватывает медицинские проблемы после неврологического повреждения, такие как мышечная скованность, называемая спастичностью, контроль мочевого пузыря и кишечника, боль, колебания артериального давления и настроение. Вокруг этого врача работает команда, которую руководство по реабилитации после инсульта Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по борьбе с инсультом от 2016 года считает основой лечения. В нее входят реабилитационные медсестры, физические терапевты, занимающиеся ходьбой, равновесием и силой, эрготерапевты, которые заново обучают одеванию, купанию, приему пищи и работе кисти, логопеды, которые лечат и речь, и небезопасное глотание, психологи, диетологи и социальные работники. В руководстве сказано, что без общения и согласованности между этими специалистами разрозненные усилия по реабилитации человека, перенесшего инсульт, не дадут того результата, который был бы возможен. Поэтому команда собирается каждую неделю, оценивает каждого пациента по письменно зафиксированным целям и меняет план, когда прогресс останавливается. Медсестры продолжают обучение в остальные двадцать один час суток. Поход в туалет, сидение во время еды и повороты в постели тоже становятся тренировкой.

Сравнение интенсивной реабилитации, подострой помощи и амбулаторной терапии

Реабилитацию после пребывания в больнице проводят в трех форматах. Они различаются числом часов занятий, которые получает пациент, и тем, насколько внимательно его наблюдает врач. Цифры ниже взяты из правил приема в реабилитационные стационары США и из описаний, которые публикуют о себе больничные отделения, и такие же границы действуют в других странах.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Отделение интенсивной реабилитации дает не менее трех часов занятий в день пять дней в неделю, а подострая помощь или сестринский уход дают от одного до двух часов.

Для пациента, который едет за границу, выбор проще, чем кажется по таблице. Никто не летит в другую страну ради двух амбулаторных занятий в неделю. Четыре недели в отделении интенсивной реабилитации вмещают 60 часов занятий, а при двух часовых амбулаторных занятиях в неделю те же 60 часов растягиваются на семь месяцев.

Кого принимают и кому стоит подождать

Инсульт является самой частой причиной поступления на стационарную реабилитацию. Остальные причины имеют с ним одну общую черту, внезапную потерю функции у человека, который раньше был самостоятельным.

• Инсульт, как при закупорке артерии, так и при кровоизлиянии
• Черепно-мозговая травма, а также повреждение мозга после остановки сердца или инфекции
• Травма спинного мозга вследствие травмы, опухоли, инфекции или операции
• Операция по поводу опухоли головного или спинного мозга
• Синдром Гийена-Барре, обострение рассеянного склероза и другие неврологические заболевания
• Множественные переломы, перелом бедра, ампутация и сложное эндопротезирование сустава
• Выраженная слабость после долгого пребывания в отделении интенсивной терапии

Прием строится на четырех условиях. Пациент стабилен с медицинской точки зрения, незавершенных обследований нет и нет лечения, которое требует палаты интенсивной терапии. Ему нужны минимум два вида терапии. Он способен заниматься три часа в день, даже если это разбито на короткие сессии с отдыхом между ними. И есть реалистичная цель, например ходьба с ходунками, перемещение с кровати в кресло-коляску без помощи или безопасное глотание.

Некоторым людям ехать ради этого не стоит. Пациент, который все еще на аппарате искусственной вентиляции легких, пациент в коме или в состоянии минимального сознания и пациент, перенесший инсульт в последние две недели, должны находиться в больнице неотложной помощи рядом с домом. Человек с легкой слабостью, который ходит сам и справляется с туалетом, получит все необходимое в амбулаторной терапии по месту жительства. Тому, у кого травма произошла много лет назад, стоит ожидать меньшего результата, поскольку кокрейновский обзор реабилитации при травме головного мозга показал наиболее отчетливую пользу в программах, начатых рано, и письменное заключение Университетской больницы Бируни скажет об этом до того, как кто-то купит билет.

Интенсивная стационарная реабилитация работает, и разница в цифрах велика

Самое крупное сравнение дают данные Medicare, поскольку Hong с коллегами использовали их, чтобы проследить 99 185 человек в США, выписанных после инсульта в 2013 и 2014 годах, из которых 66 082 попали в реабилитационный стационар, а 33 103 в учреждение сестринского ухода. Пациенты стационарной реабилитации улучшили результат на 11,6 балла по шкале мобильности и на 13,6 балла по шкале самообслуживания. Пациенты учреждений сестринского ухода улучшили результат на 3,5 и 3,2 балла. Группы различались на старте, так как направленные в учреждения сестринского ухода были в среднем на четыре года старше, поэтому авторы повторили анализ тремя статистическими методами, которые корректируют такие различия. Разрыв остался прежним. Исследование опубликовано в JAMA Network Open в 2019 году.

Трехкратная разница в восстановлении редко встречается в любой области медицины.

Рандомизированные исследования указывают в ту же сторону. Кокрейновский обзор 2020 года, выполненный Langhorne и Ramachandra, объединил 29 исследований с 5 902 участниками и сравнил организованную стационарную помощь при инсульте, то есть слаженную команду в специализированном отделении, с помощью в общем отделении. На каждые 100 пациентов, которых лечила организованная команда, двое дополнительно выжили, шестеро дополнительно жили дома и шестеро дополнительно жили самостоятельно год спустя. Польза сохранялась в любом возрасте и как при легком, так и при тяжелом инсульте. Смешанные реабилитационные отделения, которые принимают и другие диагнозы наряду с инсультом, также снижали вероятность плохого исхода, с отношением шансов 0,65. По травме головного мозга у взрослых трудоспособного возраста кокрейновский обзор под руководством Turner-Stokes охватил 19 исследований и 3 480 человек. Он нашел убедительные доказательства того, что пациенты со среднетяжелым и тяжелым повреждением получают пользу от формальной реабилитации, и убедительные доказательства того, что более интенсивные программы приносят функциональные улучшения раньше. Люди с легким повреждением хорошо восстанавливались при одной только информационной поддержке и наблюдении. Этот вывод объясняет, почему внимательное отделение отказывает части обратившихся.

Пожилые пациенты тоже получают пользу. В 13 исследованиях с 3 036 участниками в кокрейновском обзоре 2021 года по помощи при переломе бедра командная стационарная реабилитация уменьшила число людей, которые умерли или оказались в учреждении постоянного ухода в течение года, и авторы подсчитали, что лечение 25 пациентов таким образом предотвращает один такой исход.

Ни одно из этих исследований не обещает определенного результата конкретному человеку. То, насколько вернется функция, зависит от размера и расположения повреждения, от возраста и от того, насколько рано начались занятия. По травме спинного мозга рандомизированных исследований меньше, чем по инсульту, потому что ни один этический комитет не позволит исследователям лишить парализованного пациента реабилитации ради сравнения.

Когда следует начинать реабилитацию?

Рано, но с одной оговоркой. В исследовании AVERT, опубликованном в The Lancet в 2015 году, 2 104 пациента с инсультом в пяти странах были распределены либо на обычную помощь в инсультном отделении, либо на более интенсивный протокол, при котором их поднимали с постели раньше и чаще в первые 24 часа. У интенсивной группы результаты оказались хуже. Через три месяца благоприятный исход был у 46 процентов из них против 50 процентов при обычной помощи.

Этот вывод относится к первому или второму дню, когда мозг еще уязвим, и он объясняет, почему отделение интенсивной реабилитации принимает пациентов только после стабилизации состояния, не раньше. С этого момента направление данных меняется на противоположное. Большая часть восстановления после инсульта происходит в первые три-шесть месяцев, поэтому каждая неделя ожидания терапии внутри этого периода обходится дороже, чем неделя, потерянная позже.

Для пациента из другой страны поездка становится возможной, как только лечащий врач подтверждает стабильность, примерно на третьей неделе после многих инсультов, и первые несколько месяцев остаются лучшим временем для приезда. Более поздние поступления тоже дают результат, особенно если ранняя реабилитация была скудной. Цели становятся более узкими, например более безопасное перемещение, более сильный захват кисти или меньше падений.

Неделя в отделении

Первые два дня уходят на оценку. Врач-реабилитолог осматривает пациента и пересматривает лекарственную терапию, а каждый специалист измеряет исходный уровень, который включает силу мышц, равновесие, скорость ходьбы там, где ходьба возможна, функцию кисти, память и внимание, речь, а также тест глотания до того, как разрешается любая еда или питье через рот. Отделения оценивают самостоятельность по стандартной шкале, такой как шкала функциональной независимости Functional Independence Measure или индекс Бартел. Та же шкала повторяется при выписке, поэтому прогресс становится числом, которое видно всем.

Затем цели записывают, по возможности словами самого пациента.

Будний день начинается с сестринского ухода, который сам по себе является терапией, потому что пациент умывается и одевается с той минимальной помощью, которую эрготерапевт счел безопасной. На утро приходится самая тяжелая физическая работа, что для человека, заново обучающегося ходьбе, означает тренировку стояния, шаги с частичной разгрузкой веса тела и множество повторений, поскольку именно повторение запускает переобучение нервной системы. Некоторые отделения на этом рынке добавляют роботизированные тренажеры для ходьбы, такие как Lokomat, или роботы для руки, такие как Armeo, которые позволяют сделать сотни шагов или движений рукой за одно занятие. Аппараты добавляют повторения. Они не заменяют специалиста, и число часов работы специалиста руками в программе говорит вам больше, чем список устройств. После обеда идут эрготерапия, занятия с логопедом по речи или глотанию и периоды отдыха, которые запланированы заранее. Утомляемость после повреждения мозга является физической, и попытка преодолеть ее через силу отбрасывает пациента назад. Вечера принадлежат семье. На выходные приходится более легкая программа.

Раз в неделю вся команда обсуждает каждого пациента. Достигнутые цели заменяются новыми, а недостигнутые разбираются.

Сопровождающие участвуют во всем этом. Муж, жена, сын или дочь, которые будут помогать дома, осваивают перемещения, упражнения, меры предосторожности при глотании и осмотр кожи прямо в отделении, под наблюдением специалиста, и отрабатывают их до автоматизма.

Сколько вы пробудете в Стамбуле?

От двух до восьми недель. Это диапазон в реабилитационных программах, которые турецкие больницы и компании медицинского туризма публикуют для иностранных пациентов, и двухмесячные программы при травме спинного мозга встречаются часто. Отделения в США сообщают о среднем сроке всего от 10 до 16 дней, и у разницы есть простая причина, поскольку пациент, живущий рядом, на следующей неделе продолжает занятия амбулаторно, а пациент, который прилетел, должен увезти домой весь полученный результат.

Никто не определяет длительность до окончания первой недели. Команде нужно увидеть, как быстро пациент откликается. Опубликованные программы для пациента с инсультом, который приезжает ходящим с поддержкой, рассчитаны на две-четыре недели, а человеку с полным повреждением спинного мозга, который с самого начала осваивает навыки пользования коляской, ведение мочевого пузыря и уход за кожей, требуется значительно больше времени. Попросите указать дату пересмотра письменно. В той же записи должны быть названы показатели, по которым будет решаться вопрос о продлении пребывания.

Когда можно прилететь и когда можно улететь домой?

Управление гражданской авиации Великобритании рекомендует подождать с полетом не менее двух недель после инсульта. Авиакомпании устанавливают поверх этого свои правила и просят заполненную лечащим врачом медицинскую форму, известную как MEDIF, для любого пассажира, который недавно был в больнице, нуждается в кислороде или не может сидеть прямо при взлете и посадке. Пассажиры, которые не могут сидеть, летят с бронированием носилок или санитарным бортом. И то, и другое нужно организовывать заранее. Отдел по работе с иностранными пациентами Университетской больницы Бируни направляет подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача за десять дней до поездки и организует трансфер из аэропорта. В первом же сообщении укажите, сидит ли пациент, стоит или передвигается лежа, потому что от этого ответа зависит выбор транспорта. Обратный перелет требует меньше подготовки, потому что дата выписки запланирована, пациент уезжает более крепким, чем приехал, и врач-реабилитолог выдает справку о допуске к полету с этой датой.

Длительные перелеты повышают риск тромба в венах ноги у каждого, у кого есть слабая нога, поэтому план выписки включает питьевой режим, упражнения для икроножных мышц, место у прохода и, если врач их назначает, компрессионный трикотаж или инъекции препаратов, разжижающих кровь.

Риски в реабилитационном отделении и как с ними работают

Сами занятия несут мало опасности. Риски в реабилитационном отделении связаны с основным повреждением и с обездвиженностью, и распорядок отделения построен вокруг наблюдения за ними.

Когда у пациента возникает медицинская проблема, занятия приостанавливают, и на первое место выходит лечение.

Если план меняется

Планы реабилитации меняются в обе стороны. Более быстрый прогресс, чем ожидалось, сокращает срок пребывания, и никого не следует держать в отделении ради заполнения оплаченного пакета, поэтому спросите до оплаты, как поступают с неиспользованными днями.

Осложнения действуют в другую сторону. У части пациентов во время реабилитации возникает медицинская проблема, например инфекция мочевых путей, судорожный приступ, инфекция легких или новое нарушение ритма сердца. В отдельно стоящем реабилитационном центре это означает перевозку скорой в другую больницу, тогда как реабилитационное отделение внутри многопрофильной больницы справляется с этим в том же здании, где есть визуализация, интенсивная терапия и другие специальности, и занятия возобновляются, когда врачи это согласуют. Оценка при поступлении иногда выявляет проблему, которую нужно решить до того, как терапия начнет работать, например скопление жидкости в головном мозге после кровоизлияния, пролежень, требующий операции, или спастичность, достаточно выраженную для ботулинического токсина или баклофеновой помпы. Каждое из этих решений принимается отдельно, со своим согласием и своим расчетом стоимости. Для пациентов, у которых слабость вызвана опухолью головного или спинного мозга, лучевая терапия и химиотерапия проводятся в Университетской больнице Бируни на той же территории, поэтому реабилитация и лечение онкологического заболевания могут идти в одну госпитализацию без передачи документов между учреждениями.

От чего зависит стоимость

Называть цену стационарной реабилитации до того, как кто-то изучил документы, почти бессмысленно, потому что стоимость следует за планом, а план следует за пациентом. На итог влияют шесть вещей. Сильнее всего влияет длительность пребывания. Далее идет потребность в сестринском уходе, поскольку пациент с трахеостомой, зондом для питания или необходимостью двух помощников при каждом перемещении требует больше сестринских часов, чем тот, кто доходит до туалета с ходунками. Имеет значение число видов терапии, и план, где поверх физической терапии и эрготерапии есть логопедия, работа с глотанием и нейропсихология, стоит дороже, чем одна физическая терапия. Многие центры на этом рынке считают роботизированные занятия отдельной позицией. Процедуры, такие как инъекции ботулинического токсина, видеофлюороскопия глотания или новая визуализация, попадают в счет только тогда, когда они нужны. Оборудование, которое забирают домой, например голеностопный ортез, изготовленная по мерке подушка для коляски или средство опоры при ходьбе, идет последним, и именно эту позицию чаще всего не включают в расчет.

Особенности пациента влияют через те же каналы. Возраст, масса тела, диабет, болезни сердца и легких, препараты, разжижающие кровь, и время, прошедшее с момента повреждения, меняют и скорость прогресса, и объем нужного ухода, и по этой причине два пациента с одним диагнозом получают разные расчеты.

Пакеты, которые турецкие больницы и компании медицинского туризма публикуют для стационарной реабилитации, включают палату и питание для пациента и одного сопровождающего, ежедневный осмотр врача, сестринский уход, согласованные часы занятий, плановые анализы крови, трансферы из аэропорта и перевод. Перелеты, страховка путешественника, препараты для не связанных с этим заболеваний, индивидуальные ортезы, дополнительная визуализация, лечение осложнения и дни сверх согласованного срока обычно в пакет не входят.

Пять пунктов отличают настоящий расчет от рекламной цифры.

• Сколько часов индивидуальных занятий в день входит в сумму и сколько дней в неделю
• Какие виды терапии учтены
• Входят ли роботизированные занятия в сумму или оплачиваются за сеанс
• Стоимость дополнительной недели и что происходит с неиспользованными днями
• Входят ли кровать и питание для сопровождающего

Цифра обретает смысл только после того, как врач-реабилитолог изучил документы, и эта оценка бесплатна.

Планирование поездки с пациентом, который не может ходить

Координатор отдела по работе с иностранными пациентами назначается с первого сообщения и сопровождает семью до выписки, а команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и по запросу организует перевод на других языках. В реабилитации язык значит больше, чем в хирургии. Логопедические занятия после инсульта должны идти на том языке, на котором пациент думает, поэтому назовите этот язык в первом сообщении и спросите, как будет организована логопедическая работа на нем.

В палатах есть кровать для сопровождающего. Один человек остается в палате на ночь на все время госпитализации, и в реабилитации этот человек является не столько посетителем, сколько учеником, поэтому, если у семьи есть выбор, отправляйте того, кто будет помогать дома.

Проживание на ночи до и после госпитализации, трансферы из аэропорта и поездки между отелем и больницей организует отдел по работе с иностранными пациентами. Кухня больницы обеспечивает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание. На территории есть молитвенная комната. Просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется везде, где это позволяет график. Подайте такую просьбу заранее.

Долгое пребывание поднимает визовый вопрос, которого нет при недельной хирургической поездке. Посчитайте, сколько дней позволяет ваша виза или безвизовый въезд, прежде чем фиксировать даты, и для сопровождающего тоже. Пригласительное письмо поддерживает заявление.

После возвращения домой

Реабилитация продолжается после выписки. Кокрейновский обзор по травме головного мозга показал, что продолжение амбулаторных занятий помогает удержать результат, достигнутый на стационарном этапе, и выписной пакет документов составлен именно для такой передачи. В нем есть медицинское заключение на английском языке, баллы при поступлении и при выписке по одной и той же шкале, письменная программа домашних упражнений, рекомендации по глотанию и питанию, список препаратов с дозами, перечень оборудования с размерами и письмо для врача или специалиста по реабилитации, который продолжит работу дома.

WhatsApp сохраняет связь с семьей после возвращения домой. Координатор остается доступным по тому же номеру, вопросы об упражнении, оборудовании или дозе препарата направляются туда, а все клиническое передается реабилитационной команде для ответа.

Некоторые вещи нельзя откладывать до сообщения в Стамбул. При любом из перечисленного обращайтесь в местное отделение неотложной помощи.

• Внезапно возникшая новая слабость, опущение половины лица или новые трудности с речью
• Отечная, болезненная икра или внезапная одышка
• Повышение температуры с кашлем после эпизода поперхивания
• Судорожный приступ
• После травмы спинного мозга пульсирующая головная боль с покраснением лица и потливостью
• Падение с ударом головой на фоне приема препаратов, разжижающих кровь

Некоторые семьи планируют вторую, более короткую госпитализацию через шесть-двенадцать месяцев для работы над новыми целями, и это имеет смысл, когда первое пребывание дало измеримое изменение, а домашняя программа выполнялась.

Что прислать для бесплатной оценки

Пришлите выписной эпикриз, заключения последней визуализации головного мозга или позвоночника, актуальный список препаратов и короткую заметку о том, что пациент может делать сегодня, включая сидение, стояние, ходьбу, прием пищи и речь. Укажите, если есть трахеостома, зонд для питания, мочевой катетер или пролежень. Добавьте видео. Одна минута, где пациент сидит или перемещается с кровати в кресло, снятая на телефон, говорит врачу-реабилитологу больше, чем страница описания.

Каждый файл попадает к врачу-реабилитологу. В ответе сказано, подходит ли этому пациенту стационарная реабилитация сейчас, какие цели выглядят реалистичными, на сколько недель планировать поездку и что должно быть обеспечено для перелета. Оценка бесплатна и ни к чему не обязывает. Координатор отвечает на вашем языке.

Частые вопросы о стационарной реабилитации в отделении интенсивной реабилитации