Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR)

Бесплатная консультация

Узнайте, нужно ли лечить ваш клапан сейчас

Сроки являются тем решением, в котором пациенты чаще всего ошибаются, причем в обе стороны. Пришлите эхокардиограмму с движущимися изображениями и полным заключением, любую компьютерную томографию сердца или ангиограмму, вашу ЭКГ, свежие анализы крови и список принимаемых препаратов. Команда кардиоспециалистов изучает файл и сообщает вам, насколько выражено сужение на самом деле, нужно ли лечить его сейчас или наблюдать, и какое лечение подходит вашей анатомии и вашему возрасту. Без оплаты, без обязательств, и координатор отвечает на вашем языке.

Как читать эхокардиограмму

Три показателя в заключении определяют почти все дальнейшее, и пациент, который их понимает, приходит на консультацию как участник, а не как пассажир. Найдите их в своем заключении, прежде чем читать дальше.

Площадь отверстия клапана

Размер отверстия, через которое должна протискиваться кровь, в квадратных сантиметрах. Здоровый аортальный клапан открывается примерно до трех или четырех. Тяжелым стенозом принято считать значение ниже единицы, и в некоторых заключениях дается также индексированный показатель с поправкой на размеры тела, что важно, если вы небольшого роста. Эту цифру пациенты понимают легче всего, и она же сильнее всего зависит от того, насколько тщательно выполнено исследование.

Средний градиент

Средняя разница давления, которую сердце должно создать, чтобы протолкнуть кровь через клапан, в миллиметрах ртутного столба. Сорок и выше является обычным порогом для тяжелой степени. Градиент растет по мере сужения клапана, но он также снижается при ослаблении сердечной мышцы, и в этом ловушка. Несостоятельный желудочек не может создать высокий градиент даже через очень узкий клапан, поэтому низкое значение при слабом сердце может скрывать тяжелое заболевание, а не исключать его.

Пиковая скорость

Скорость крови на выходе из клапана, в метрах в секунду, при этом четыре и выше означают тяжелую степень. Этот показатель обычно лучше всего воспроизводится от исследования к исследованию, поэтому именно его чаще используют для наблюдения за клапаном во времени. Если вас наблюдают, а не лечат, спросите, какой была ваша скорость при каждом исследовании, и запишите цифры в одном месте, потому что темп их роста важен не меньше, чем текущее значение.

Там, где эти три показателя противоречат друг другу или вашему самочувствию, ответом являются дополнительные исследования. Стресс-эхокардиография, компьютерная томография с измерением кальция в клапане или повторное исследование через несколько месяцев обычно снимают вопрос.

Тяжелый стеноз не означает стабильный

Пациенты слышат слово «тяжелый» и полагают, что речь идет о состоянии, которое наступило и теперь останется прежним. Это не так. Кальцинирующее поражение аортального клапана является прогрессирующим заболеванием, которое ускоряется по ходу развития, потому что кальций, отложившийся на створке, меняет механику так, что способствует дальнейшему отложению кальция, а сердечная мышца утолщается в ответ на дополнительную нагрузку. Об этом утолщении пациентам рассказывают редко, и именно оно объясняет, почему сроки так важны. Желудочек, годами работающий против узкого клапана, формирует фиброзные рубцы внутри мышцы. Часть этих изменений обратима после устранения препятствия. Часть нет. Клапан, замененный до повреждения мышцы, возвращает почти нормальное сердце, а клапан, замененный после многих лет перегрузки, возвращает сердце, которое лучше прежнего и навсегда хуже, чем могло бы быть. Поэтому полезнее представлять себе не выключатель, который срабатывает при появлении симптомов. Это склон, по которому вы уже движетесь, со скоростью, которую можно измерить, и с исходом, на который легче повлиять рано, чем поздно.

Клапаны, которые никто не лечит

Группа исследователей просмотрела 1 669 536 заключений эхокардиографии из 24 больниц в США, охватывающих более миллиона пациентов, и задала прямой вопрос. Что происходило с людьми, чьи клапаны так и не были пролечены, в разбивке по тяжести поражения клапана.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Читайте это внимательно, потому что данные легко истолковать шире, чем они позволяют. Эти пациенты остались без лечения отчасти потому, что были пожилыми, ослабленными или имели другие болезни, поэтому смертность отражает и эти обстоятельства, а не только клапан, и исследование не может сказать, сколько человек живет с момента появления симптомов. Что оно действительно показывает, так это четкую градацию. Смертность растет с каждой ступенью тяжести, и даже после поправок каждая степень сужения сопровождалась повышенным риском, включая умеренные степени, по поводу которых пациентам обычно говорят не беспокоиться. Этот последний пункт заслуживает внимания, потому что заключение со словом «умеренный» часто воспринимается как заключение со словом «нормально», а это совсем не одно и то же. Другая цифра в этой таблице неудобна для врачей. Четверо из десяти пациентов с тяжелым поражением клапана не получили никакого вмешательства в течение четырех лет. Часть из них была должным образом обследована, и решение не вмешиваться было правильным. Многие не были обследованы вовсе.

Симптомы, определяющие сроки

1. Одышка при нагрузке. Самый частый симптом и самый легко объяснимый другими причинами. Пациенты списывают его на возраст, на вес, на грудную клетку, которая всегда была слабой, но подсказкой служит то, что состояние изменилось. Лестница, которая в прошлом году давалась легко, подъем, на котором вы теперь останавливаетесь, сумка, которую вы больше не несете всю дорогу.
2. Стеснение в груди при усилии. Узкий клапан ограничивает приток крови к собственным артериям сердца именно в тот момент, когда утолщенная мышца требует большего, поэтому может возникать классическая стенокардия при полностью чистых коронарных артериях.
3. Потеря сознания или близкое к ней состояние при нагрузке. Самый серьезный из трех симптомов и тот, который требует приема на этой неделе, а не в следующем месяце. Он возникает потому, что суженный клапан не может увеличить выброс, когда организм этого требует.
4. Отеки и утомляемость, нарастающие исподволь. Более поздние и менее специфичные признаки, часто указывающие на то, что сердечная мышца начала сдавать. Отеки лодыжек к вечеру, вес, который растет без увеличения еды, усталость, которую не снимает сон.
5. Полное отсутствие симптомов у человека, который перестал что-либо делать. Это самая сложная категория. Человек, который за два года тихо сократил свою активность, может сообщать об отсутствии симптомов, имея их в избытке, и именно для этого существует нагрузочный тест под наблюдением.

Говорите в этом разговоре правду, в том числе о том, от чего вы отказались. Очень многие пациенты преуменьшают свои симптомы перед врачом, а затем точно описывают их родственнику в коридоре, и это преуменьшение меняет рекомендацию.

Лечение до появления симптомов

Десятилетиями правило состояло в том, чтобы ждать симптомов. Недавно опубликованное исследование проверило это правило напрямую, и его результат является самой полезной новой информацией, которую может получить пациент с тяжелым, но бессимптомным поражением клапана. 901 пациент с тяжелым аортальным стенозом без симптомов был случайным образом распределен либо на немедленную замену клапана через катетер, либо на тщательное наблюдение с лечением при появлении симптомов. Их средний возраст составлял 75,8 года, и 83,6 процента относились к группе низкого хирургического риска. За медиану наблюдения чуть менее четырех лет комбинированный исход в виде смерти, инсульта или незапланированной госпитализации по сердечно-сосудистой причине произошел у 26,8 процента пациентов, пролеченных рано, и у 45,3 процента наблюдавшихся, отношение рисков 0,50.

Прочитайте составляющие, прежде чем читать общий вывод. Смертность составила 8,4 процента против 9,2 процента, инсульт 4,2 процента против 6,7 процента, а госпитализации 20,9 процента против 41,7 процента. Раннее лечение удерживало людей вне стационара. То, что оно продлевает жизнь, не доказано.

Еще одна цифра меняет прочтение всего исследования. К концу наблюдения 87 процентам пациентов, отнесенных к группе выжидательного наблюдения, клапан все равно заменили. Таким образом, исследование никогда не было сравнением лечения с отсутствием лечения. Оно сравнивало вмешательство сейчас с вмешательством вскоре, и вмешательство сейчас означало меньше экстренных госпитализаций по пути. Это разумный аргумент в пользу раннего действия у сохранного пациента с действительно тяжелым поражением клапана, и это не аргумент в пользу лечения умеренного стеноза или спешки у человека с пограничными показателями. Стоит также знать, что исследование финансировалось производителем клапанов, что не делает цифры неверными, но означает, что подача этих данных в других источниках может быть более восторженной, чем сами данные.

Два вида клапанов

Каждый транскатетерный клапан, применяемый в повседневной практике, относится к одному из двух семейств, и выбор между ними делается по вашей анатомии, а не по списку предпочтений. Баллонорасширяемый клапан располагается на баллоне, который раздувают, чтобы прижать клапан на место, на коротком каркасе. Самораскрывающийся клапан сделан из металла, который раскрывается при снятии оболочки, на более высоком каркасе, уходящем дальше вверх по аорте. Рандомизированное исследование напрямую сравнило эти два варианта у 447 пациентов, и оно было построено так, чтобы проверить их равноценность, а не выявить победителя. По комбинированному исходу на тридцатый день они оказались равноценными. Читайте отдельные показатели ниже с учетом этого дизайна, потому что исследование, рассчитанное на составной исход, не может доказать различие по какому-либо отдельному компоненту, и потому что исследование на равноценность переворачивает обычный смысл малого значения p. Здесь значимый результат означает, что два устройства совпали, а это противоположно тому, что та же цифра означала бы в обычном исследовании.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Обычно выбор определяет анатомия. Узкое фиброзное кольцо, низко расположенная коронарная артерия или план установить впоследствии второй клапан внутри первого склоняют выбор в ту или иную сторону, а отделение, которое всегда использует одно и то же устройство у каждого пациента, сообщает вам о своих договоренностях с поставщиком, а не о вашем сердце.

К какой группе риска вы относитесь

Любая рекомендация, которую вам дадут, опирается на шкалу хирургического риска, рассчитанную по возрасту, функции почек, заболеваниям легких, перенесенным операциям и ряду других пунктов. Эта шкала существует потому, что доказательная база для данной процедуры создавалась по одной группе риска за раз, начиная с пациентов, которых никто не мог оперировать, и далее вниз. Знание своей группы показывает, какая часть данных действительно относится к вам.

• Высокий риск и неоперабельность. С этого началось данное лечение, и здесь его обоснованность никогда не оспаривалась. Если операция для вас действительно слишком опасна, альтернативой катетерному клапану являются лекарства и плохой прогноз, поскольку операция исключена по определению.
• Промежуточный риск. Исследование с участием 2032 пациентов показало смерть или инвалидизирующий инсульт через два года у 19,3 процента после катетерного клапана и у 21,1 процента после операции, что соответствовало критерию не меньшей эффективности. Среди пациентов, пролеченных через бедренную артерию, катетерный путь показал себя несколько лучше.
• Промежуточный риск, пять лет спустя. Те же пациенты через пять лет показали 47,9 процента против 43,4 процента, и эта разница не достигла статистической значимости. Утечка рядом с клапаном встречалась гораздо чаще после катетерного пути, 33,3 процента против 6,3 процента, как и повторные госпитализации и повторные вмешательства на клапане.
• Низкий риск. Самая новая и самая обширная совокупность данных, и та, где наблюдение еще продолжает накапливаться. Результаты близко повторяли хирургические в течение первых пяти лет, а различия, которые все же появляются, проявляются позже, а не раньше.
• Предостережение о старых данных. В исследовании при промежуточном риске использовалось поколение устройств, которое с тех пор заменено, и четверть пациентов лечили через грудную клетку, а не через ногу. Эта подгруппа показала худшие результаты, чем хирургия. Так процедура сегодня тоже не выполняется, поэтому приведенные выше пятилетние цифры следует читать как историю, а не как описание того, на что вы согласитесь сейчас.

Попросите назвать вашу оценку риска в виде числа и спросите, в какую группу она вас помещает. Рекомендация, которую нельзя привязать к группе, является рекомендацией, опирающейся на привычку.

Молодые пациенты и двустворчатый клапан

Если вам примерно до семидесяти лет и у вас двустворчатый клапан, этот недоказанный сигнал является одной из нескольких причин, по которым мнение кардиохирурга должно быть в вашем файле наряду с мнением специалиста по катетерному лечению. Структурная деградация имплантированных клапанов в том же исследовании через три года была сопоставимой, 4,5 процента против 5,2 процента, поэтому опасения касаются посадки клапана и раннего результата, а не более быстрого износа ткани.

Обследование

О чем спросить

• Насколько это тяжело в цифрах. Спросите площадь отверстия клапана, градиент и скорость и спросите, согласуются ли эти три показателя между собой. Если нет, спросите, что делается с этим расхождением.
• Назовите мою оценку хирургического риска. Цифру и группу, в которую она вас помещает, чтобы вы знали, какие исследования описывают таких пациентов, как вы.
• Обсуждался ли мой случай кардиокомандой и кто в нее входил. Названный поименно кардиохирург в этом обсуждении является лучшим признаком того, что рекомендация касается вас, а не возможностей отделения.
• У меня две створки или три. Ответ дает ваша компьютерная томография, и он меняет степень уверенности в имеющихся данных.
• Какое устройство и почему именно оно для меня. Ожидайте ответа, в котором упомянуты размер вашего фиброзного кольца, высота ваших коронарных артерий и характер проводимости на ЭКГ.
• Частота установки кардиостимулятора в вашем отделении. Попросите их собственную цифру, а не опубликованное среднее, и спросите, что они делают, чтобы ее снизить.
• Что предложила бы мне операция вместо этого. Каждый пациент должен услышать подробное описание хирургического варианта, включая механический клапан, если вы достаточно молоды для такого разговора.
• Если мы ждем, чего именно мы ждем. Цифры, которая станет поводом к действию, или симптома, и даты следующего исследования. Выжидательное наблюдение без записанного критерия является дрейфом.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Пока не проведено описанное выше обследование, никто не знает, какое лечение вам нужно, поэтому никто не может назвать цену, а клиника, которая дает смету на основании описания симптомов, пропустила ту часть, которая вас защищает.

Проверьте шесть вещей в том, что вам пришлют. Входят ли планирующая компьютерная томография и ангиография в сумму или выставляются отдельно, поскольку именно эти два исследования являются дорогой частью обследования и той частью, которую пакет чаще всего опускает. Какое устройство предполагает смета, с указанием названия. Меняется ли цена, если кардиокоманда порекомендует операцию, что случается и не должно стоить вам депозита. Сколько добавит к счету постоянный кардиостимулятор, если он понадобится, поскольку это тот пункт, который чаще всего появляется задним числом. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная ночь, если пребывание затянется. И входят ли в сумму эхокардиография при выписке и письменный план наблюдения.

Две вещи влияют на итог сильнее всего. Болезнь почек удлиняет пребывание и осложняет применение контрастного вещества во время процедуры, иногда настолько, что требуется ночь инфузий до и после нее. Второе это трудный доступ, то есть артерии ног, слишком узкие или слишком пораженные, чтобы принять интродьюсер, что переносит доступ на грудную стенку или шею и превращает короткую госпитализацию в более длительную с общим наркозом. Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для этого лечения, обычно включают трансфер из аэропорта, обследование перед процедурой, гонорары оператора и анестезиолога, работу катетерной лаборатории, устройство, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают авиабилеты, страховку, кардиостимулятор, если он понадобится, дополнительные ночи, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сравните полученное предложение с обоими списками, прежде чем сравнивать его с чьей-либо ценой.

Приезд в Стамбул

Заложите две недели. Обследование занимает первые дни, процедура занимает половину дня, при обычном течении следует от 1 до 3 ночей в больнице, а остальное время вы проводите в отеле, пока наблюдают за ритмом и заживает место пункции. Пациенту, которому требуется установка кардиостимулятора, следует добавить к этому плану несколько дней. Присылайте эхокардиограмму в виде движущихся изображений, а не напечатанного заключения, потому что заключение дает три цифры, а изображения позволяют кардиологу проверить, верны ли эти цифры. Добавьте свежую ЭКГ, любую уже имеющуюся компьютерную томографию, анализы крови, включая функцию почек, и указание вашего возраста и перенесенных операций на сердце. Компьютерную томографию, выполненную в последние несколько месяцев и охватывающую аорту и артерии ног, возможно, не придется повторять здесь. Это сокращает ваше пребывание и избавляет почки от второй дозы контраста. Ваш случай обсуждает кардиокоманда, в которую входит кардиохирург наряду с интервенционным кардиологом, и вам расскажут, к какому выводу пришла эта команда и почему, в том числе в чем мнения разошлись. Один координатор ведет ваш файл с первого сообщения до выписки, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки обеспечиваются по запросу. Напишите в первом сообщении, если предпочитаете врача-женщину.

Один человек может оставаться с вами на ночь в отделении, где в палатах есть кровать для сопровождающего. Питание с больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, обычно примерно за десять дней до поездки.

Разрешение на перелет обычно дается в течение недели после процедуры, когда место пункции закрылось и нет нарастающего отека, ритм стабилен без монитора, а эхокардиография перед выпиской удовлетворительна. Врач осматривает вас и указывает эту дату, а не оценивает ее приблизительно. Возьмите домой файл с названием устройства, его моделью и размером, градиентом и любой измеренной перед выпиской утечкой, списком препаратов и сроками их приема, копией ЭКГ и датой первого исследования дома. Адресуйте его кардиологу и запишитесь на этот прием до отъезда, потому что именно в месяцы после возвращения домой впервые проявились бы изменение ритма или утечка. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после, поэтому вопрос о синяке или результате анализа попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с нами при отеке или пульсирующем уплотнении в паху, кровотечении, побледнении или похолодании ноги, обмороке или предобморочном состоянии, замедлении или нерегулярности пульса, а также при возвращении одышки после улучшения.

Часто задаваемые вопросы о транскатетерной замене аортального клапана