Транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVR)

Бесплатная консультация

Спросите, какой именно вариант вмешательства вам предлагают

Это решают ваши снимки, а не разговор. Ответ дают изображения, а не беседа. Пришлите эхокардиограмму с движущимися изображениями, КТ сердца, если она есть, протокол операции при любом предыдущем вмешательстве на митральном клапане с указанием модели и размера кольца или клапана, результаты анализов крови и список принимаемых препаратов. Кардиокоманда изучает файл и сообщает, возможен ли катетерный клапан, какие есть альтернативы, включая операцию и клипсу, и какие опубликованы результаты у пациентов с такой же анатомией. Без оплаты, без обязательств, координатор отвечает на вашем языке.

Четыре вмешательства под одним названием

Первые три варианта выполняют клапаном, изначально созданным для аортальной позиции и применяемым в митральной просто потому, что он туда подходит. Об этом стоит знать и стоит спрашивать, и это не такой скандал, как может показаться, поскольку очень многое в хорошей медицине устроено именно так. Но это действительно означает, что устройство не проектировалось для той работы, которую оно выполняет в вашей грудной клетке.

Это не клипса

Пациенты приходят, путая два совершенно разных катетерных метода лечения митрального клапана, а клиники мало что делают, чтобы в этом помочь. Разница важна, потому что доказательная база за ними несопоставима.

• Реконструкция край в край, клипса. Небольшое устройство сводит две створки в том месте, где они перестали смыкаться, уменьшая обратный ток без замены чего-либо. Ваш собственный клапан остается и продолжает работать.
• Протезирование клапана, эта страница. Целый протез клапана доставляют и устанавливают в митральную позицию, и он полностью берет работу на себя. Ваши собственные створки отодвигаются в сторону или, при некоторых устройствах, намеренно рассекаются.
• Доказательная база различается колоссально. Клипсу изучали в рандомизированных исследованиях в сравнении с лекарственной терапией у тысяч пациентов. Протезирование никогда и ни с чем не сравнивалось рандомизированно, ни в одном опубликованном исследовании.
• Они подходят разным клапанам. Клипсе нужны створки, которые можно захватить, и она плохо работает при кальцинированном клапане или при несостоятельности ранее установленного протеза. Протезирование как раз и является ответом в таких ситуациях.
• Разжижение крови после вмешательства тоже разное. Протез в митральной позиции, как правило, означает антикоагуляцию, минимум на какой-то срок, а иногда постоянно. При клипсе обычно нет.

Если вам сказали, что планируется катетерное вмешательство на митральном клапане, уточните, какое именно из этих двух, прежде чем читать о нем что-либо еще.

Пробел в доказательной базе

Здесь уместна одна фраза, которой вы не найдете на большинстве страниц об этом лечении. Ни одного пациента никогда не распределяли случайным образом на транскатетерный митральный клапан вместо операции или вместо клипсы в опубликованном исследовании. Все, что известно об этом вмешательстве, получено из одногрупповых исследований на тридцати ста пациентах и из регистров людей, которых лечили потому, что кто-то счел их слишком рискованными для операции. Из этого следуют два вывода, и они тянут в разные стороны. Первый состоит в том, что показатели смертности на этой странице выглядят пугающе рядом с хирургическими и не должны с ними сравниваться. Регистр катетерных вмешательств у пациентов со средним хирургическим риском выше десяти процентов описывает группу, которой хирург уже отказал. Сопоставление их годичной смертности с опубликованной хирургической серией говорит вам о пациентах, а не о методах лечения. Второй вывод работает в обратную сторону. Без рандомизированного сравнения никто не может сказать, какая часть улучшения, о котором сообщают пациенты, связана с клапаном, а какая с регрессией к среднему, более качественным лекарственным лечением или вниманием, которое сопровождает участие в исследовании. Улучшение симптомов, описанное во всех этих работах, значительное и устойчивое, что действительно обнадеживает, но это не тот же класс знания, что результат рандомизированного исследования. Врач, который говорит вам об этом прямо, честен с вами. Тот, кто приводит цифру выживаемости, не называя анатомию, из которой она получена, нет.

Внутри изношенного клапана

Сравнение трех вариантов анатомии

Одно исследование сделало то, что пациентам нужнее всего, и привело все три зоны установки рядом, у 521 пациента в многих центрах. Читайте его как самый ясный из доступных ответов на вопрос о том, что, вероятно, означает ваша собственная анатомия.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Каждое из этих различий было статистически значимым. Ничто в этой таблице не является поводом отказаться от вмешательства, и все в ней является поводом настоять на том, чтобы приводимые вам цифры были получены у пациентов, чей клапан выглядел как ваш.

Внутри несостоятельного кольца

Переставшая работать реконструкция является более трудной мишенью, чем изношенный клапан, и причина в геометрии. Хирургические кольца бывают самой разной формы. Одни представляют собой полные круги из жесткого материала, другие являются частичными полосками, оставляющими часть фиброзного кольца без поддержки, а третьи достаточно гибкие, чтобы деформироваться при раскрытии клапана внутри них. Круглый металлический каркас, установленный в овальном или неполном отверстии, обычно оставляет зазоры по краям.

В одно проспективное исследование включили 30 таких пациентов, средний показатель хирургического риска у которых составлял 7,6 процента, а три четверти были тяжело ограничены симптомами. Технический успех был достигнут в 66,7 процента случаев, и самой частой причиной недостижения успеха была необходимость во втором клапане во время того же вмешательства, что потребовалось шести пациентам. Во время процедуры никто не умер и никого не перевели на открытую операцию. Смертность составила 6,7 процента к тридцатому дню и 23,3 процента через год. Среди переживших год 84,2 процента находились в двух лучших функциональных классах и ни у кого не было более чем минимальной регургитации при средней разнице давления на клапане 6 мм рт. ст. Такова картина по всей этой доказательной базе, и ее стоит назвать прямо. Вмешательство хорошо работает у тех людей, у кого оно работает. Неопределенность касается того, кто эти люди. Привезите протокол операции по вашей реконструкции. Марка и размер кольца меняют план сильнее, чем почти что-либо еще в вашем файле, и кардиокоманда, вынужденная их угадывать, планирует со связанной рукой.

Кальцинированное фиброзное кольцо

Кальциноз является самым сложным вариантом этого вмешательства и тем, где честные цифры труднее всего читать. Кальций в митральном фиброзном кольце накапливается с возрастом, при болезни почек и длительном диализе, и к моменту, когда он становится достаточно выраженным, чтобы вызывать проблемы с клапаном, у пациента обычно есть множество других нарушений.

• Операция здесь действительно опасна. Удаление кальция из фиброзного кольца грозит разрывом задней стенки сердца, поэтому так многим из этих пациентов отказывают в операции и они вообще начинают рассматривать катетерный клапан.
• Данные регистров отрезвляют. Технический успех 62,1 процента, тридцатидневная смертность 34,5 процента, годичная смертность 62,8 процента и перекрытие выносящего тракта у 39,7 процента. Эти цифры получены из вмешательств, выполненных во многих центрах, многие из них на раннем этапе освоения методики.
• В условиях проспективного исследования результаты были лучше. У тридцати одного пациента, пролеченного в рамках формального исследования, технический успех составил 74,2 процента, а смертность 16,7 процента к тридцатому дню с повышением до 34,5 процента через год, при этом 83,3 процента выживших находились в двух лучших функциональных классах.
• Специально созданные устройства дали еще лучший результат. В недавнем исследовании 103 пациентов с выраженным кальцинозом фиброзного кольца использовали устройство, разработанное для митральной позиции, и сообщили о техническом успехе 94,2 процента и тридцатидневной смертности 6,8 процента, при этом 60,4 процента были живы и без госпитализаций по поводу сердечной недостаточности через двенадцать месяцев.
• Последнюю цифру читайте внимательно. Это комбинированный показатель, объединяющий жизнь без повторной госпитализации и оцениваемый относительно заранее заданной цели, а не относительно группы сравнения, и он не является показателем выживаемости. Любой, кто приводит вам 60 процентов как выживаемость, неверно прочитал статью.

Направление движения обнадеживает. Цель пока не достигнута. Если это ваша анатомия, спросите конкретно, сколько таких вмешательств выполнило отделение, каким устройством и что произошло с этими пациентами.

Специализированные устройства

Такие цифры описывают пациентов, которым уже отказали в операции. Читайте их как описание помощи сложной группе, а не как сравнение с тем, чего достигла бы операция.

Что может пойти не так

1. Перекрытие выносящего тракта. Характерное осложнение этого вмешательства, которому посвящен отдельный раздел ниже, и причина, по которой КТ выполняется до любого решения.
2. Неудачная посадка клапана. Самая частая причина, по которой вмешательство записывают как технически неуспешное, и иногда это означает установку второго клапана в ту же сессию. Так произошло у шести из тридцати пациентов в исследовании с несостоятельными кольцами.
3. Подтекание вокруг каркаса. Зазор между устройством и неровной зоной посадки. Небольшие подтекания допустимы, более крупные закрывают во время вмешательства или позже, и это одна из причин, по которой овальное или неполное кольцо является более трудной мишенью, чем круглый протез.
4. Проблемы в месте введения оборудования. Кровотечение, разрыв или тромбоз в вене на ноге либо в грудной стенке при трансапикальном доступе. В раннем исследовании специализированного устройства серьезные сосудистые осложнения отмечены у четверти пациентов.
5. Инсульт. В нескольких небольших исследованиях не зарегистрирован ни разу, что звучит лучше, чем есть на самом деле, поскольку ни в одном из них не было достаточно пациентов, чтобы измерить риск в несколько процентов. Воспринимайте отсутствие цифры как отсутствие информации.
6. Образование тромба на новом клапане. Протез в митральной позиции находится в более медленном кровотоке, чем в аортальной, поэтому антикоагуляцию после этого вмешательства воспринимают серьезно и поэтому план должен быть записан до вашего вылета домой.
7. Градиент выше желаемого. Установка клапана внутрь другого клапана сужает отверстие, и средние градиенты на этих устройствах составляют около 6 7 мм рт. ст. У большинства людей это приемлемо и является поводом для тщательного подбора размера у любого, у кого уже стоит небольшой протез.

Проблема выносящего тракта

Кровь покидает сердце через канал, проходящий непосредственно рядом с митральным клапаном. Протез, установленный в митральной позиции, занимает место, и передняя створка вашего собственного клапана сдвигается вперед в этот канал. При неблагоприятной геометрии новый клапан одновременно устраняет регургитацию и перекрывает выход, и именно этим осложнением определяется данное лечение, и именно поэтому очень многим пациентам отказывают.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Спросите об этом три вещи, прежде чем на что-либо соглашаться. Оценивалась ли ваша КТ на предмет обструкции выносящего тракта, какой была прогнозируемая величина и каков план, если риск сочтут высоким.

Кому это подходит

Такое распределение происходит на консилиуме кардиокоманды, и кардиохирург должен присутствовать в этой комнате, иначе консилиум ничего не значит. Если ваш случай решил один кардиолог, попросите также мнение хирурга.

Честное резюме

Об этом лечении одновременно верны три вещи, и страницы, выбирающие только одну из них, вводят вас в заблуждение.

Оно надежно устраняет регургитацию почти у всех, у кого устройство сидит правильно. Оно никогда ни с чем не сравнивалось в рандомизированном исследовании. И то, какой именно вариант вам выполняют, значит больше, чем любой другой отдельно взятый факт о вашем случае.

Улучшение симптомов во всех приведенных здесь исследованиях значительное и устойчивое, и это немало. Пациенты, которые до вмешательства были тяжело ограничены, через год в большинстве своем уже не ограничены тяжело, а госпитализации по поводу сердечной недостаточности существенно сокращаются. Для человека, которому предстоит повторная операция, которую он не переживет, это настоящее предложение.

Что не установлено, так это то, как сложилась бы судьба этих пациентов при другом плане лечения, потому что такое сравнение никто никогда не проводил. Держите в голове оба факта. Лечение может быть стоящим и при этом быть менее доказанным, чем предполагает маркетинг вокруг него.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости, и здесь причина весомее обычного. Пока не проанализирована КТ, никто не знает, возможно ли это вмешательство у вас, поэтому цена, названная до такого анализа, является ценой за то, что может и не состояться. Шесть вещей, которые нужно зафиксировать письменно. Входят ли в сумму планирующая КТ и ее специализированный анализ, поскольку именно этот анализ и является оценкой и представляет собой квалифицированную работу. Какое устройство заложено в смету, с названием, и изменится ли сумма, если подойдет другое. Что происходит с деньгами, если КТ исключит вмешательство, а это реальный исход для заметной доли пациентов и он не должен стоить вам всей суммы. Покрывается ли второй клапан, установленный в ту же сессию. Сколько ночей заложено, включая реанимацию, и сколько стоят дополнительные. И входит ли в сумму отдельная подготовительная процедура, если риск со стороны выносящего тракта ее потребует.

Ваш собственный файл влияет на итог здесь сильнее, чем в большинстве видов лечения. Болезнь почек, слабая сердечная мышца, перенесенная стернотомия и выраженный кальциноз удлиняют ожидаемое пребывание, а анатомия, которая делает это вмешательство необходимым, часто является той же анатомией, которая делает его сложным. Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для структурных вмешательств на сердце, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары оператора и анестезиолога, рентгеноперационную, устройство, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают перелеты, страховку, дополнительную реанимацию, лечение осложнения и ночи в отеле сверх согласованного количества. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Рассчитывайте на две три недели. Обследование и визуализация занимают первые дни, вмешательство занимает часть одного дня, а пребывание в больнице длится от нескольких ночей до недели в зависимости от того, какой вариант вам выполняют и в каком состоянии вы были до него. Восстановление быстрее, чем после операции на митральном клапане, хотя за большинством пациентов наблюдают более пристально, чем за пациентом после TAVI, потому что и антикоагуляцию, и положение клапана нужно проверить, прежде чем вам разрешат поездку. Сначала пришлите протокол операции. Для любого, кто перенес операцию на митральном клапане, модель и размер имплантированного кольца или клапана являются той информацией, которая решает, возможно ли это вообще, и поиск этих данных после приезда отнимает дни. Добавьте эхокардиограмму в виде движущихся изображений, любую уже имеющуюся КТ, свежие показатели функции почек и полный список препаратов, включая все, что разжижает кровь. Каждый случай разбирает кардиокоманда, в составе которой есть и кардиохирург, и интервенционный кардиолог, и вам сообщат их заключение, в том числе считают ли они операцию лучшим ответом. Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки. Отдел по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу, а просьба о враче женщине в первом сообщении позволяет отделению это спланировать.

В палате с вами может остаться сопровождающий на ночь, там есть кровать для сопровождающего, а в реанимации действуют свои правила посещений. Больничное питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Отдел по работе с иностранными пациентами бронирует жилье для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, обычно примерно за десять дней до поездки.

Перелет домой обычно разрешают через одну две недели после вмешательства при условии, что место доступа спокойно, ритм стабилен, антикоагуляция в целевом диапазоне, а эхокардиограмма при выписке показывает работающий клапан с приемлемым градиентом. Врач осматривает вас и указывает эту дату. Возьмите домой документы с названием устройства, его моделью и размером, градиентом и любым подтеканием, измеренными до выписки, планом антикоагуляции с целевым диапазоном и датой следующего анализа, а также датой первого обследования дома. Адресуйте их кардиологу и запишитесь на прием до отъезда, потому что именно первые месяцы после возвращения домой являются временем, когда впервые проявились бы тромб или растущий градиент. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о результате анализа или о ране дойдет до человека, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с нами при возвращении одышки, при возвращении отеков, при лихорадке без объяснения, при кровотечении или синяках на фоне антикоагулянтов, а также при боли и похолодании ноги, через которую выполнялся доступ.

Частые вопросы о транскатетерном протезировании митрального клапана