Хирургическое лечение рака гортани включает как лазерное удаление опухоли через рот при ранних стадиях, так и частичную или полную ларингэктомию при распространенном процессе, а основной альтернативой остается химиолучевая терапия, которая может сохранить гортань. В этом руководстве рассказывается, как стадия влияет на выбор метода, какие исследования лежат в основе органосохраняющего подхода, какой будет голос после операции, как проходит восстановление и сколько времени занимает пребывание в Стамбуле.
Об этом отделении
Оториноларингология
Рак гортани, выявленный рано, излечим, и у многих пациентов его удаляют лазером через рот без разреза на шее. При распространенном раке выбор между операцией и химиолучевой терапией определяет, удастся ли сохранить гортань.
Рак гортани вызывает охриплость уже на раннем этапе, если он начинается на голосовых складках. Поэтому врачи часто обнаруживают такие опухоли небольшими. При ранних опухолях трансоральная лазерная микрохирургия позволяет удалить рак через рот под микроскопом, и метаанализы показали, что этот метод сохраняет гортань и выживаемость по меньшей мере так же хорошо, как лучевая терапия. При распространенных опухолях крупные американские исследования показали, что химиотерапия в сочетании с лучевой терапией может сохранить гортань у многих пациентов без снижения выживаемости, тогда как при опухолях, разрушивших хрящ, лучше начинать с операции. Решение принимают совместно хирурги, радиотерапевты и химиотерапевты. Пришлите нам результаты биопсии, снимки и видео ларингоскопии, и команда хирургии головы и шеи скажет, какое лечение вам подходит и на какой срок планировать поездку.
64%
Пациентов сохранили гортань после химиотерапии и лучевой терапии при равной выживаемости
в 6,3 раза
Выше шансы сохранить гортань при лазерной операции по сравнению с лучевой терапией при раке голосовых складок T1
от 5 дней до 3 недель
В Стамбуле, от лазерной операции до ларингэктомии
Бесплатно
Изучение вашего файла командой хирургии головы и шеи
Стратегия лечения, включающая индукционную химиотерапию и радикальную лучевую терапию, может быть эффективной для сохранения гортани у высокой доли пациентов без ухудшения общей выживаемости.
Veterans Affairs randomized trial of 332 patients, New England Journal of Medicine, 1991
Симптомы, при которых нужен осмотр горла
Охриплость дольше трех недель, особенно у курящего человека, боль при глотании, образование на шее, боль, отдающая в ухо, кашель с кровью или шумное дыхание требуют осмотра гортани у оториноларинголога.
Снижение выживаемости, зарегистрированное у пациентов с раком гортани в середине 1990-х годов, может быть связано с изменениями в подходах к лечению.
National Cancer Data Base review of 158,426 cases, The Laryngoscope, 2006
1
Диагностика
Ларингоскопия в клинике, затем биопсия под общим наркозом, которая также позволяет определить распространенность опухоли.
2
Определение стадии
КТ или МРТ шеи и исследование грудной клетки, иногда ПЭТ-КТ, чтобы измерить опухоль, оценить состояние хряща и выявить распространение в лимфатические узлы.
3
Решение команды
Хирурги, радиотерапевты, химиотерапевты, логопеды и сам пациент согласуют план, взвешивая шансы на излечение, сохранение голоса и глотания.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Варианты лечения по стадиям
Стадия
Основные варианты
Ранняя, T1 и T2
Трансоральная лазерная операция или только лучевая терапия
Распространенная с сохранной функцией гортани, T3 и часть T4
Химиолучевая терапия или операция с лучевой терапией
Распространенная с разрушением хряща, T4
Полная ларингэктомия с лучевой или химиолучевой терапией
Как лечат ранний рак гортани?
Трансоральная лазерная микрохирургия
Лазерная операция через рот позволяет удалить небольшие опухоли голосовых складок без разреза на шее.
Как проводится операция
Под общим наркозом через рот к гортани проводят металлическую трубку, и хирург работает через нее с микроскопом и углекислотным лазером, удаляя опухоль с краем здоровой ткани. Патоморфолог исследует удаленную ткань под микроскопом, чтобы подтвердить отсутствие опухолевых клеток по всем краям, а пациенты уходят домой на следующий день и сразу начинают есть.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Лазерная операция в сравнении с лучевой терапией при раке голосовых складок T1, 16 исследований
Показатель
Отношение шансов в пользу лазерной операции
Общая выживаемость
1,52
Выживаемость, связанная с заболеванием
2,70
Сохранение гортани
6,31
Местный контроль
Без различий
Лазерная операция подходит при небольших опухолях, которые хирург полностью видит через трубку, и оставляет лучевую терапию в резерве.
Лучевая терапия подходит при опухолях, которые трудно вывести в поле зрения, например расположенных в передних отделах голосовых складок при некоторых анатомических особенностях.
Качество голоса после обоих методов при небольших опухолях сопоставимо и может различаться при более крупных.
1
День операции
Госпитализация, общий наркоз, лазерная операция от 30 до 90 минут.
2
Следующий день
Выписка домой, обычное питание. Голосовой покой в течение нескольких дней.
3
Результаты
Гистология через неделю. Если край близко к опухоли, выполняют повторную короткую лазерную процедуру или назначают лучевую терапию.
Голос после операции
Сначала появляется охриплость. Голос улучшается в течение недель и месяцев по мере заживления голосовой складки. Помогают занятия с логопедом. У пациентов с небольшими опухолями в подавляющем большинстве случаев сохраняется пригодный для общения голос.
Можно ли сохранить гортань при распространенном раке?
Ключевые исследования
Два американских исследования изменили подход к лечению. В первом сравнивали химиотерапию с последующей лучевой терапией и полную ларингэктомию с лучевой терапией. Во втором сравнивали три нехирургические стратегии, и химиотерапия, проводимая одновременно с лучевой терапией, была определена как стандарт сохранения гортани у подходящих пациентов.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Исследования по сохранению гортани
Исследование
Пациенты
Основные результаты
Veterans Affairs, 1991
332, стадии III и IV
Двухлетняя выживаемость 68 процентов в обеих группах. Гортань сохранена у 64 процентов пациентов в группе химиотерапии
RTOG 91-11, десятилетние результаты, 2013
520, стадии III и IV
Одновременное применение цисплатина и лучевой терапии лучше всего сохраняло гортань. Общая выживаемость была сопоставимой между стратегиями
Когда операция является лучшим первым выбором?
Частичная ларингэктомия
Частичная ларингэктомия позволяет удалить отдельные опухоли промежуточной распространенности открытым доступом или через рот и сохранить часть гортани, а также естественную речь и глотание. Многим пациентам на время, пока спадает отек, требуется временная дыхательная трубка.
Полная ларингэктомия
Когда опухоль разрушила щитовидный хрящ, распространилась за пределы гортани или гортань перестала защищать дыхательные пути, удаление всей гортани с последующей лучевой терапией дает наилучшие шансы на излечение. После этого трахея выводится на переднюю поверхность шеи, и дыхание больше не проходит через нос и рот.
Хрящ, разрушенный опухолью, или распространение в мягкие ткани шеи.
Гортань, которая больше не выполняет свои функции.
Возврат рака после лучевой терапии, когда операция спасения является основным вариантом.
Небольшой голосовой клапан, установленный между трахеей и пищеводом, позволяет большинству пациентов снова говорить уже через несколько недель.
Электрогортань, прикладываемая к шее, или пищеводная речь служат альтернативой.
Фильтр на отверстии согревает и увлажняет воздух и защищает легкие.
Что показали национальные данные США
Анализ 158 426 случаев в National Cancer Data Base показал, что выживаемость при раке гортани снизилась в период с середины 1980-х до середины 1990-х годов, когда лечение сместилось от операции к химиолучевой терапии. При опухолях T3 без поражения лимфатических узлов пятилетняя относительная выживаемость составила 65,2 процента после операции с лучевой терапией и 59,2 процента после химиолучевой терапии. При опухолях голосовых складок T3 показатели были одинаковыми. Авторы призвали к дальнейшим исследованиям, и основной вывод, который делает большинство команд, состоит в тщательном отборе пациентов, когда при опухолях с разрушением хряща лечение начинают с операции.
Локорегионарный контроль и сохранение гортани были значимо лучше при одновременном применении цисплатина и лучевой терапии по сравнению с индукционной группой или только лучевой терапией.
RTOG 91-11 long-term results, Journal of Clinical Oncology, 2013
Десятилетние результаты RTOG
В исследовании RTOG 91-11 520 пациентов с раком голосового или надголосового отдела гортани стадии III или IV получали индукционную химиотерапию с последующей лучевой терапией, лучевую терапию одновременно с цисплатином или только лучевую терапию. Обе стратегии с химиотерапией улучшили выживаемость без ларингэктомии по сравнению с только лучевой терапией, одновременное лечение лучше всего сохраняло гортань, а общая выживаемость значимо не различалась. Смертей, не связанных с раком, было больше после одновременного лечения, и это напоминание о том, что интенсивный подход подходит пациентам в хорошем состоянии.
Как проходят восстановление, реабилитация голоса и пребывание в клинике?
Восстановление зависит от объема операции.
Восстановление после лазерной операции и частичной ларингэктомии
После лазерной операции пациенты уходят домой на следующий день. После частичной ларингэктомии восстановление занимает от одной до двух недель в стационаре, и специалист по речи и глотанию обучает безопасному глотанию до удаления дыхательной трубки.
Голос после полной ларингэктомии
Хирург устанавливает голосовой клапан во время операции или позже. Логопед обучает пациента закрывать отверстие и говорить. У большинства разговорная речь возвращается в течение нескольких недель. Клапан нужно менять каждые несколько месяцев в клинике, а родственники до выписки осваивают уход за стомой, практикуются в очищении, смене фильтра и в том, что делать при протекании клапана, чтобы уехать уверенно и справляться дома с помощью местной медсестры или логопеда, который получает письменное описание типа и размера клапана.
Наблюдение
Ларингоскопия каждые один-три месяца в первые два года, когда появляется большинство рецидивов, затем каждые несколько месяцев, при необходимости с визуализацией. Анализы крови позволяют оценить функцию щитовидной железы после лучевой терапии на область шеи.
Наблюдение продолжается пять лет.
Отказ от курения имеет значение
Курение является основной причиной рака гортани, и отказ от него улучшает заживление, результаты лучевой терапии и шансы избежать второй опухоли. Поддержка при отказе от курения входит в лечение.
Сроки, стоимость и поездка
Планируйте от пяти до семи дней в Стамбуле для лазерной операции, от двух до трех недель для частичной или полной ларингэктомии и около семи недель, если лучевая терапия проводится здесь. Лететь можно после того, как хирург осмотрит горло, а после ларингэктомии стома станет стабильной и вы сможете за ней ухаживать. Стоимость зависит от объема операции, срока пребывания в стационаре, необходимости реконструкции и лучевой терапии. Ваш расчет вы получите после бесплатного изучения вашего файла.
Один координатор планирует визит, от приглашения для визы, которое отправляется за десять дней, до трансфера и отеля рядом с больницей для вас и сопровождающего. Команда работает на семи языках, доступны халяльное питание и молитвенная комната, а врач-женщина назначается по запросу, когда это позволяет расписание. После возвращения домой команда хирургии головы и шеи оценивает контрольную ларингоскопию и снимки от ваших местных врачей и остается на связи по тому же номеру WhatsApp.
Наш метаанализ показывает, что трансоральная лазерная микрохирургия является более эффективным методом с точки зрения общей выживаемости, выживаемости, связанной с заболеванием, и сохранения гортани.
Meta-analysis of 16 studies, Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2019
Частые вопросы о хирургическом лечении рака гортани
Излечим ли рак гортани?
Многие ранние формы рака излечиваются только лазерной операцией или только лучевой терапией. Распространенный рак лечат химиолучевой терапией или операцией, и значительная доля пациентов излечивается.
Так ли хороша лазерная операция, как лучевая терапия при раннем раке?
При раке голосовых складок T1 метаанализы показали, что лазерная операция сохраняет гортань и выживаемость по меньшей мере так же хорошо и не требует разреза на шее.
Потеряю ли я голос?
При лазерной операции или частичной ларингэктомии в подавляющем большинстве случаев нет. После полной ларингэктомии голосовой клапан позволяет большинству пациентов снова говорить уже через несколько недель.
Когда нужна полная ларингэктомия?
Когда опухоль разрушает хрящ, распространяется за пределы гортани, лишает гортань способности защищать дыхательные пути или возвращается после лучевой терапии.
Сколько я пробуду в Стамбуле?
От пяти до семи дней при лазерной операции, от двух до трех недель при ларингэктомии.
Может ли семья поехать со мной?
Да, и их помощь важна.
Источники
Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, Wolf GT, Fisher SG, et al. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine. 1991;324(24):1685-1690.
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(7):845-852.
Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, et al. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope. 2006;116(9 Pt 2 Suppl 111):1-13.
Mo HL, Li J, Yang X, et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science. 2017;32(2):461-467.
Vaculik MF, MacKay CA, Taylor SM, et al. Systematic review and meta-analysis of T1 glottic cancer outcomes comparing CO2 transoral laser microsurgery and radiotherapy. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2019;48(1):44.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Tanfer KUNT, Оториноларингология.
