Хирургия камней в почках

Операцию выбирает ваш снимок. Процент успеха выбирает их томограф.

Три показателя на КТ определяют, какая методика подходит для камня в почке, и ни один из них не является торговой маркой. Процент полного освобождения от камней, который указывает клиника, относится к числам совсем другого рода, потому что зависит от того, насколько тщательно эта клиника искала остатки после вмешательства. Эта страница разделяет два этих понятия и рассказывает, что показали крупные исследования.

Решение принимает снимок

Низкодозная КТ дает три числа, и вместе они решают почти все. Какова ширина камня в самой большой его точке в миллиметрах. Где он находится, то есть в почке, в одной из нижних чашечек или где-то по ходу мочеточника к мочевому пузырю. И какова его плотность в единицах Хаунсфилда, что говорит о том, насколько упорно он будет сопротивляться ударным волнам. Все остальное следует из этих трех показателей. Пациент, который их понимает, может вести осмысленный разговор с любым урологом в любой стране и сразу заметит, когда рекомендация отходит от доказательных данных. Пациент, которому назвали только название аппарата, этого не сможет. Поэтому страница построена так, что сначала идут измерения, а потом методики, то есть наоборот по сравнению с большинством сайтов клиник и в том же порядке, в котором на самом деле думает хирург. Получите эти три числа до того, как на что-либо согласитесь. Если вам их никто не сообщил, обследование не завершено.

Какая операция при каком камне

Медицина предлагает здесь четыре подхода, и они не конкурируют на всем диапазоне. У каждого своя территория, а зона перекрытия, где разумны сразу два варианта, уже, чем следует из рекламы.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Названия, которые не имеют значения

Страницы клиник заполнены торговыми марками. Типы лазеров, бренды эндоскопов, поколения аппаратов, приставка, добавленная к знакомому слову, чтобы обычная процедура звучала как запатентованная. Почти ничто из этого не меняет того, что произойдет с вами. И гольмиевый лазер, и тулиевый волоконный лазер превращают камень в пыль, а разница между ними проявляется в минутах операции, а не в том, уйдете ли вы домой без камней. На результат влияют размер камня, его расположение, его плотность, опыт хирурга и то, выяснил ли кто-нибудь, почему камень вообще образовался. Эти пять факторов, примерно в таком порядке. Все, что написано в буклете и не касается одного из этих пяти пунктов, является украшением. Это не значит, что оборудование не имеет значения, ведь отделение без гибкого эндоскопа не достанет до камня в нижней чашечке, а отделение без современного излучателя будет лечить вас плохо на старом аппарате, и такое оборудование является базовым уровнем, который любой серьезный центр прошел много лет назад, поэтому рекламировать его неуместно.

Как читать то, что следует дальше

Разделы с третьего по седьмой идут от бездействия до самой крупной операции, именно в этом порядке, поэтому вы можете прекратить чтение на той строке таблицы, которая соответствует вашему камню. Остановитесь там. Разделы с девятого по тринадцатый обычно отсутствуют на большинстве сайтов, и именно поэтому многие люди переносят эту операцию дважды.

Большинство камней отходит без помощи

В больницу людей приводит боль, и боль действительно сильная, поэтому желание немедленно что-то предпринять понятно. Часто это желание ошибочно. Камень размером 4 мм и менее, находящийся в нижней части мочеточника, в подавляющем большинстве случаев отходит сам при достаточном питье, обезболивании и нескольких неделях ожидания, а любая операция несет риски, которых нет у выжидательной тактики. Снова размер и расположение прежде всего. Камни в нижней трети мочеточника отходят гораздо легче, чем камень, застрявший у выхода из почки, и одно это различие меняет вероятности настолько, что уролог, который не сказал вам, где находится ваш камень, не дал вам информации, нужной для любого решения. Спросите, где он находится.

Препарат, который не делает того, для чего его назначают

Скорее всего, вам назначат тамсулозин. Логика выглядит прекрасно, поскольку расслабление мускулатуры стенки мочеточника должно облегчать прохождение камня, и десятки небольших исследований сообщали именно об этом. Затем исследование с достаточной мощностью в 24 больницах случайным образом распределило 1 167 пациентов с одиночным камнем 10 мм и менее на прием тамсулозина, нифедипина или плацебо в течение четырех недель, причем никто не знал, кто что получает. Доля тех, у кого камень отошел без операции, дала отношение шансов 1,04 для препаратов против плацебо, абсолютная разница составила 0,8 процента, а доверительный интервал уверенно пересекал ноль. Анализы чувствительности по полу, размеру и расположению камня ничего не изменили. Ни один препарат не превзошел другой. Авторы добавили фразу, которую стоит процитировать по смыслу. Они отметили необходимость выяснить, почему крупные качественные исследования раз за разом дают меньший эффект, чем объединенные анализы множества мелких исследований низкого качества. Эта закономерность характерна не только для камней в почках и является самым полезным знанием, которое пациент может взять с собой на любую консультацию.

Прием таблетки приносит очень мало вреда, и мы не будем спорить, если ваш врач ее уже назначил. Избегать следует веры в то, что она делает работу, потому что камень, который не сдвинулся за четыре недели, требует решения, а не еще одного месяца того же назначения.

Когда ждать перестает быть разумным

Четыре ситуации заканчивают спор и переводят камень в операционный список независимо от его размера. Первая это инфекция за местом блока, и она сопровождается лихорадкой. Моча, задержанная выше камня и ставшая инфицированной, превращается в хирургическую неотложную ситуацию, измеряемую часами, и лечится немедленным дренированием почки трубкой или стентом с отложенной работой над самим камнем, уже после того как инфекция ушла. Вторая это боль, которая не унимается на адекватных обезболивающих. Третья это почка, теряющая функцию по данным обследования, или пациент с единственной работающей почкой, поскольку время, проведенное в состоянии блока, превращается в функцию, которая не возвращается. Четвертая просто недели без какого-либо движения, потому что камень, стоящий на одном месте месяц, начинает вызывать рубцевание стенки мочеточника вокруг себя. Вне этих четырех ситуаций календарь принадлежит вам. Камень, спокойно лежащий в нижней чашечке почки, не дающий никаких симптомов и найденный при обследовании совсем по другому поводу, никого не обязывает покупать билет. Мы скажем об этом прямо, когда ситуация именно такая, и говорим мы это довольно часто.

Ударно-волновая литотрипсия

Ударные волны, сфокусированные снаружи тела на камень, раскалывают его на фрагменты, достаточно мелкие, чтобы выйти в течение следующих дней и недель. Внутрь вас ничего не вводится. Большинство людей проходит процедуру в сознании с седацией, уходит в течение пары часов и возвращается к работе на следующий день, и для подходящего камня это остается самым щадящим методом в урологии. Работа с камнем на расстоянии является слабой стороной метода, и это означает, что некоторые камни ему не поддаются. Плотность выше примерно тысячи единиц Хаунсфилда предсказывает неудачу. Имеет значение расстояние от кожи до камня, поэтому при большей массе тела шансы снижаются. Камни в самой нижней чашечке почки прекрасно дробятся, а затем остаются на месте, потому что сила тяжести не дает фрагментам никуда уйти. И фрагментам все равно нужно отойти, а значит боль при отхождении камня откладывается, а не исчезает, о чем редко говорят до подписания согласия.

Что показало прямое сравнительное исследование

613 пациентов с одиночным камнем мочеточника случайным образом распределили на ударные волны или эндоскоп и наблюдали шесть месяцев в исследовании, задачей которого было проверить, достаточно ли хорош неинвазивный вариант. Шестидесяти семи из 306 в группе ударных волн потребовалось дополнительное лечение, что составляет 22,1 процента, против 31 из 307 в группе эндоскопа, то есть 10,3 процента. Разрыв в 11,7 процентного пункта был в пользу эндоскопа и все же уложился в границу, заданную исследователями, поэтому ударные волны прошли поставленную перед ними проверку. Прочитайте это внимательно, потому что это означает, что оба ответа обоснованы. Эндоскоп надежнее очищает от камней за один визит. Ударные волны позволяют обойтись без наркоза, без стента и стоят меньше ценой вероятности один к пяти, что придется вернуться за продолжением.

Уретероскопия и лазер

Эндоскоп тоньше грифеля карандаша проходит по естественным путям от мочевого пузыря к камню, по его рабочему каналу проводится лазерное волокно, и камень либо превращается в песок, либо дробится на фрагменты, достаточно мелкие, чтобы извлечь их корзинкой. Разрезов нигде нет. Гибкий вариант достает до самой почки, и именно это сделало метод рабочей лошадкой современной хирургии камней и отодвинуло ударные волны к более узкой роли. Основную работу сделали два достижения. Эндоскопы стали достаточно тонкими и управляемыми, чтобы изгибаться назад и заглядывать в нижние чашечки почки, а лазеры стали достаточно тонкими, чтобы проходить по столь узкому каналу без потери гибкости инструмента, поэтому вмешательство, когда-то применявшееся только в мочеточнике, теперь достает почти всюду, где может прятаться камень.

Рядом с высокой частотой полного удаления стоят два честных недостатка. Первым идет общий наркоз, которого при ударных волнах обычно удается избежать. Вторым идет стент, мягкая пластиковая трубка, оставленная от почки до мочевого пузыря, чтобы сохранить проходимость, пока спадает отек, и именно его пациенты называют самой неприятной частью операции. Он вызывает ноющую боль в боку при мочеиспускании, частые позывы, кровь в моче и тупой дискомфорт, который заканчивается в день удаления. Стент нужен не всегда. Будет ли он у вас и когда его уберут, должно обсуждаться до операции, а не появляться в выписке, и каждый, кто уходит без известной даты удаления, остался без должного внимания. Если камень находился в мочеточнике, если слизистая не была травмирована и если ничего не осталось, мы не оставляем стент и пишем об этом в заключении, поскольку добрая половина страданий, о которых люди рассказывают после этой операции, относится к трубке, а не к самому вмешательству.

Чрескожная хирургия при крупных камнях

При размере примерно свыше 20 мм и при коралловидных камнях, заполняющих чашечно-лоханочную систему как кораллы, эндоскоп перестает быть эффективным, и выигрывает прямой путь. Игла проходит через поясницу в почку под визуальным контролем, канал расширяется до ширины трубочки для напитков, и камень дробится и удаляется через него за один раз. Считайте это настоящей операцией с пребыванием в стационаре, и она очищает почку от крупных камней лучше любого другого доступного метода. Положение пациента различается в разных отделениях, где-то оперируют лежа на животе, где-то на спине или на боку, и этот спор имеет гораздо меньшее значение, чем то, выполняет ли хирург, делающий пункцию, разумное количество таких операций в год, ведь безопасный доступ в почку через иглу является той частью операции, которую опыт улучшает наиболее очевидно.

Более узкие каналы и что они дают

Существуют более узкие варианты той же операции, с каналом ближе к ширине стержня авторучки, и они дают меньше кровотечений. Они также занимают больше времени и медленнее удаляют большие объемы камня, поэтому разумный вывод состоит в том, что узкий канал подходит для умеренного камня, а полноразмерный канал по-прежнему подходит для крупного. Тот, кто предлагает самый узкий возможный канал для самого крупного возможного камня, оптимизирует не ту переменную. Та же осторожность касается дренажной трубки после операции. Отказ от трубки сокращает пребывание и уменьшает боль, и он подходит для чистой одиночной пункции без кровотечения и без оставшихся фрагментов, тогда как сложный случай с несколькими каналами или с оставшимся где-то фрагментом заслуживает трубки и повторного осмотра, с отказом от ранней выписки, которая хорошо смотрится в буклете. В большинстве таких случаев трубки все равно удаляют на следующее утро, поэтому теряется очень немного.

Что происходит в день операции

Возьмем для примера уретероскопию, поскольку она наиболее распространена из трех методов.

1. Посев мочи прежде всего остального. Операция при инфицированной моче является тем, как рутинное вмешательство превращается в сепсис, поэтому положительный посев переносит дату и сначала лечится.
2. Общий наркоз и примерно от 45 до 90 минут. Дольше при камне почки, чем при камне мочеточника, и еще дольше, если мочеточник узкий и требуется предварительная установка стента.
3. Лазер, затем извлечение или распыление. Фрагменты либо извлекают корзинкой, либо доводят до песка, достаточно мелкого, чтобы он вымылся, и этот выбор влияет на то, сколько вам придется выделить потом.
4. Стент или отсутствие стента. Решение принимается в конце по виду мочеточника, а дата удаления записывается до вашей выписки.
5. Домой в тот же день или на следующий. Кровь в моче в течение нескольких дней ожидаема, жжение при мочеиспускании ожидаемо, а температура выше 38 градусов нет.

Жизнь со стентом

Пейте больше, чем кажется необходимым, ожидайте ноющую боль в боку при опорожнении мочевого пузыря и принимайте обезболивающие по графику, не дожидаясь дискомфорта. Большинство стентов удаляют в срок от четырех дней до двух недель, в условиях клиники, меньше чем за минуту, тем же путем, которым его установили. Облегчение наступает сразу и несоразмерно малому объему манипуляции, и удивительно много людей описывает этот момент как настоящее окончание лечения. В некоторых отделениях сейчас оставляют нить, прикрепленную к стенту, чтобы вы могли удалить его самостоятельно дома в назначенный день, и это подходит тем, кто прилетел издалека и предпочел бы не лететь обратно, и это работает при условии, что кто-то понятно объяснил как и когда. Попросите нить, если география этому способствует.

Отсутствие камней является утверждением о томографе

Почему две клиники могут называть совершенно разные цифры и обе говорить правду

Отсутствие камней означает, что фрагментов не увидели. Увидели чем, когда и насколько мелкий фрагмент считается достаточно мелким, чтобы его игнорировать. Обычный рентген через шесть недель пропускает очень многое из того, что увидела бы КТ, и клиника, проверяющая рентгеном, сообщит более высокий процент освобождения от камней, чем тот же самый хирург при проверке с помощью КТ. Сдвиньте порог с любого фрагмента вообще на фрагменты менее 4 мм, и цифра снова вырастет. Проверьте через один день вместо трех месяцев, и она изменится в третий раз. Ничего из этого не связано с нечестностью. Это означает, что цифру из одного буклета нельзя сравнивать с цифрой из другого буклета, если в обоих не указаны метод визуализации и пороговый размер, а почти нигде они не указаны.

Фрагменты, названные незначимыми

Оставшиеся фрагменты 4 мм и менее, не вызывающие симптомов и не несущие инфекции, имеют в литературе название, которое выдает допущение профессии. Клинически незначимые резидуальные фрагменты. Группа в Кливленде и Стамбуле решила понаблюдать за ними, а не предполагать, проведя 430 пациентов через чрескожную операцию с общим показателем полного освобождения от камней 74,5 процента и резидуальными фрагментами у 22 процентов через три месяца, а затем наблюдая 38 из этих пациентов не менее двух лет. У десяти из 38, то есть у 26,3 процента, был симптомный эпизод, потребовавший лечения. Фрагменты выросли у восьми пациентов, остались прежними или уменьшились у 27 и отошли самостоятельно у трех. Метаболическое обследование не предсказывало, какие из них будут расти. Струвит обнаружился в трех из восьми увеличившихся камней. Это логично, поскольку фрагменты, образованные на фоне инфекции, несут бактерии, которые их растят, и ничто кроме полного удаления этого не останавливает. Для любого другого состава никто не может заранее сказать, какой мелкий фрагмент будет лежать спокойно десять лет, а какой удвоится за год.

Риски в том порядке, в каком вы с ними встречаетесь

Первые две недели, от самого частого к самому серьезному

Кровь в моче в течение нескольких дней, что нормально после всех трех вмешательств. Жжение и учащенное мочеиспускание, сильнее при стенте. Почечная колика при отхождении фрагментов, особенно после ударных волн. Инфекция мочевых путей, и именно посев до операции ее предотвращает. Температура выше 38 градусов с ознобом, и это тот случай, когда нужно связаться с врачом в тот же день, а не ждать. Повреждение стенки мочеточника, нечастое и обычно решаемое установкой стента. Кровотечение, требующее переливания, которое почти полностью относится к чрескожной хирургии и нарастает с размером камня. Стент, оставленный слишком надолго и инкрустированный, что является осложнением организации процесса, а не хирургии, и полностью предотвращается записанной датой удаления.

Цифра, которая должна беспокоить вас больше всего

Сепсис встречается редко. Именно он является причиной того, что каждый пункт выше, касающийся посевов мочи и лихорадки, написан именно так. Инфицированная моча под давлением обсеменяет кровоток в течение часов, и тяжело болеют почти всегда те, кто сутки ждал, не спадет ли температура. Если после любого вмешательства по поводу камня у вас поднимается температура с потрясающим ознобом, в любой стране, это повод для обращения в отделение неотложной помощи, а не для сообщения в мессенджере. Пришлите нам документы потом, и мы их прочитаем, и мы предпочитаем лишний визит в больницу альтернативе. Две вещи снижают риск заранее. Посев мочи, взятый достаточно рано, чтобы результат пришел до даты операции, и антибиотики, подобранные против того, что действительно выросло, а не против того, что обычно растет, и то и другое звучит слишком очевидно, чтобы это проговаривать, пока вы не посчитаете, сколько операций по поводу камней в мире выполняется без того и без другого.

Из чего состоит ваш камень

1. Оксалат кальция. Подавляющее большинство. Ведется за счет объема жидкости, ограничения натрия, обычного количества кальция в питании и внимания к оксалатам в рационе.
2. Мочевая кислота. Образуется в кислой моче, слабо видна или не видна вовсе на обычном рентгене и является единственным типом камня, который действительно можно растворить ощелачивающими препаратами.
3. Струвит. Вырастает из инфекции мочевых путей, образует коралловидные камни, заполняющие почку, и быстро возвращается, если не удалены все фрагменты.
4. Цистин. Наследственный, начинается в молодом возрасте, упорно рецидивирует и требует пожизненного специализированного ведения, а не общих советов.
5. Фосфат кальция. Указывает на нарушение обработки кислоты почкой или на проблему паращитовидных желез, которую стоит проверить анализом крови.

Четыре из этих пяти вариантов меняют план лечения. Клиника, которая удаляет камень, не сообщив вам, какой у вас был тип, закончила операцию и оставила болезнь неизученной.

Как не допустить следующий камень

В центре этой темы стоят два исследования, и они указывают в противоположные стороны, и именно поэтому этот раздел существует.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите ее вбок, чтобы увидеть все столбцы.

Вода вдвое снизила частоту рецидивов за пять лет и отсрочила следующий камень более чем на год. Таблетка, проверенная в трех дозах против плацебо у 416 человек с рецидивирующими камнями, дала рецидив у 49 до 62 процентов пациентов в зависимости от дозы против 59 процентов на плацебо, без всякой связи между дозой и эффектом, при этом вызывая измеримо больше вреда. Этот результат при своем появлении поколебал многие устоявшиеся подходы, и объяснить его не удалось. Жидкость остается вмешательством с наилучшей доказательной базой, и значение имеет объем выделяемой мочи, а не количество выпитых стаканов, и именно поэтому цель формулируется в литрах выделенной мочи, которая проверяется, а не угадывается. Ничто из этого не делает лекарства бесполезными. Это делает лекарства инструментом, который направляют на конкретную находку, поэтому пациент, теряющий слишком много кальция с мочой, или пациент со стойко слишком кислой мочой имеет конкретную мишень для лечения, а пациент с ничем не примечательными анализами получает побочные эффекты и почти ничего больше.

Число, которое важнее процента успеха

Камни в почках являются хроническим заболеванием, которое проявляется острым событием, и почти каждая написанная о них страница описывает событие и игнорирует заболевание. Примерно у половины людей, образовавших один камень, в течение пяти до десяти лет образуется другой. Эта цифра больше разницы между любыми двумя операциями на этой странице и больше разницы между любыми двумя лазерами, и ее место в начале разговора, а не в брошюре, выданной на выходе. Никто ее не рекламирует. У страницы, продающей операцию, нет причин начинать с новости о том, что операция лечит эпизод заболевания, которое она не излечивает, и это умолчание настолько последовательно по всей отрасли, что его отсутствие перестало быть заметным.

Что входит в полноценное лечение

Анализ камня. Анализы крови на кальций, мочевую кислоту, функцию почек и паратгормон там, где картина на это указывает. Суточный сбор мочи у каждого, кто образовал больше одного камня, или у кого камень появился в молодом возрасте, или чей камень не относится к распространенному типу. Письменный план с указанием целевого объема жидкости, изменений питания, подходящих для вашего типа камня, и любых лекарств с обоснованием. И дата следующего обследования. Наши заключения содержат все пять пунктов и адресованы врачу, который примет вас дома, и если клиника, назвавшая вам цену, ни об одном из этих пунктов не упомянула, вам назвали цену операции, а не лечения. Это самое дорогое различие на этой странице, потому что вторая операция стоит столько же, сколько первая, перелеты стоят столько, сколько стоят, а обследование, которое могло бы ее предотвратить, добавило бы к одному счету скромную сумму.

Стоимость, сроки и перелет домой

Длительность пребывания зависит от вмешательства. Ударно-волновое лечение требует двух до трех ночей в стране для сеанса и контроля. Уретероскопия требует четырех до шести ночей, включая обследование, операцию, одну ночь и контрольный осмотр, и дольше, если стент удаляют до вашего отъезда. Чрескожная операция требует семи до десяти ночей, поскольку включает две или три ночи в стационаре и послеоперационное обследование. Закладывайте запас в конце, а не в начале. Обследование и операция идут по графику гораздо надежнее, чем восстановление, и дни, о покупке которых люди жалеют, это всегда дни после операции.

Готовность к перелету и вопрос стента

Сам по себе перелет не нагружает пролеченную почку. Дату определяет то, нет ли у вас лихорадки, комфортно ли вы мочитесь и прошло ли окно, в котором могло бы проявиться кровотечение, что для большинства людей означает 24 до 48 часов после уретероскопии и несколько дней после чрескожной операции. Стенты застают людей врасплох. Лететь домой со стентом вполне возможно и часто разумно, и это означает организовать его удаление дома и подтвердить эту договоренность до отъезда, потому что стент, оставленный на месяцы, инкрустируется и превращает минутную амбулаторную манипуляцию в еще одну операцию. Мы пишем дату удаления в выписке, отправляем ее тому, кто будет это делать, и просим вас подтвердить нам, что стент удален, что звучит избыточно, пока вы не встретите человека, проходившего со стентом год.

На стоимость влияют четыре вещи. Какое вмешательство выполняется и уберет ли камень один сеанс. Устанавливается ли стент и удаляется он здесь или дома. Будет ли это дневной стационар или госпитализация. И включены ли метаболическое обследование и анализ камня, которые должны быть включены и часто не включены. Мы даем письменную смету после того, как КТ прочитана, и не публикуем цифры на этой странице, поскольку цена, предложенная до того, как кто-либо измерил ваш камень, является числом, выбранным для того, чтобы выиграть обращение. Наблюдение после возвращения домой бесплатно. Присылайте снимки, присылайте анализ камня, если он выполнен в другом месте, присылайте результат суточной мочи, и мы их прочитаем и ответим.

Приезд в Стамбул

Сначала пришлите снимок, прежде чем обсуждать даты, цены или что-либо еще. Таблица ниже показывает, что делает заочное мнение полезным.

На узком экране таблица ниже прокручивается вбок. Потяните ее, чтобы увидеть оба столбца.

Частые вопросы об операциях при камнях в почках

Большинство первых обращений содержит хотя бы один из этих вопросов.

References

1. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Kilonzo M, Lam T, Thomas R, et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalised adults. The SUSPEND trial. Health Technology Assessment. 2015;19(63):1-171.
2. Dasgupta R, Cameron S, Aucott L, MacLennan G, Thomas RE, Kilonzo MM, et al. Shockwave lithotripsy versus ureteroscopic treatment as therapeutic interventions for stones of the ureter (TISU). A multicentre randomised controlled non-inferiority trial. European Urology. 2021;80(1):46-54.
3. Xue W, Pacik D, Boellaard W, Breda A, Botoca M, Rassweiler J, et al. Management of single large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study. Journal of Urology. 2012;187(4):1293-1297.
4. Altunrende F, Tefekli A, Stein RJ, Autorino R, Yuruk E, Laydner H, et al. Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy. Medium-term follow-up. Journal of Endourology. 2011;25(6):941-945.
5. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis. A 5-year randomized prospective study. Journal of Urology. 1996;155(3):839-843.
6. Dhayat NA, Bonny O, Roth B, Christe A, Ritter A, Mohebbi N, et al. Hydrochlorothiazide and prevention of kidney-stone recurrence. New England Journal of Medicine. 2023;388(9):781-791.