Хирургия недержания мочи

Слинг лечит только один тип подтекания мочи. Подтекание по дороге в туалет является другим заболеванием, и ничто на этой странице его не касается.

Два состояния имеют один общий симптом и постоянно путаются между собой. Подтекание мочи при кашле, подъеме тяжестей или смехе возникает из-за слабой опоры под уретрой, и операция это исправляет, тогда как подтекание мочи из-за позыва, который приходит быстрее, чем вы успеваете дойти до туалета, возникает из-за сокращения мышцы мочевого пузыря тогда, когда этого быть не должно, и никакая операция на уретре этого не меняет. Разочарование после операции по поводу недержания мочи почти всегда следует за вмешательством, направленным не на то состояние.

Два заболевания, один симптом

У хирургии недержания мочи есть репутация ненадежного метода, которую она заслуживает лишь отчасти. Сами операции работают, и крупнейший когда-либо проведенный в этой области анализ объединил 175 рандомизированных исследований с участием 21 598 женщин, чтобы это доказать. Ошибка происходит раньше, в кабинете, где кто-то решает, что именно вызывает подтекание мочи, потому что два совершенно разных механизма приводят к одному и тому же мокрому белью, и только один из них имеет отношение к уретре. Ошибка на этом этапе приводит к технически правильно выполненной операции по поводу проблемы, на которую она не может повлиять, и к пациенту, который делает вполне обоснованный вывод о том, что хирургия недержания мочи не работает.

Вопрос, который их разделяет

Один вопрос разделяет эти два состояния лучше любого исследования. В момент, когда моча подтекла, вы спешили в туалет или занимались чем-то совсем другим. Если спешили, это ургентность. Если кашляли, поднимали тяжесть, смеялись или занимались спортом, это стрессовое недержание. Тот, кто отвечает «и то и другое», имеет смешанное недержание мочи, и соотношение нужно зафиксировать письменно, для чего и ведется дневник мочеиспускания.

Стрессовое недержание мочи

Уретра остается закрытой, потому что она лежит на своеобразном гамаке из тканей, который мгновенно напрягается при повышении давления над ним. Роды растягивают этот гамак, возраст его истончает, хронический кашель и подъем тяжестей его изнашивают, а операция на простате у мужчин может напрямую повредить мышечную часть запирательного механизма. Поэтому, как только опора ослабевает, любое повышение внутрибрюшного давления выталкивает мочу мимо уретры, которой не на что опереться. В этом и состоит весь механизм, и это объясняет, почему каждая операция в этой области делает одно из двух. Она либо создает новую опору под уретрой, либо поднимает ткани рядом с ней обратно туда, где они находились раньше.

Как это выглядит в жизни

Небольшие количества мочи в предсказуемые моменты, без предупреждения и без предшествующего позыва. Капля при чихании. Столовая ложка на теннисном корте. Ночью ничего, потому что в положении лежа давление исчезает, и это один из самых полезных отличительных признаков, о котором пациенты редко догадываются упомянуть. Тот, у кого моча подтекает в постели, сообщает о чем-то другом.

Ургентное недержание мочи

Здесь мышца мочевого пузыря сокращается сама по себе, без разрешения, и создает давление, достаточное для преодоления совершенно нормальной уретры. Предупреждающий позыв является определяющим признаком. Позыв возникает, быстро нарастает, и расстояние до туалета становится единственным, что имеет значение. К привычным провоцирующим факторам относятся холодный воздух, звук льющейся воды, приход к входной двери и первый глоток кофе, и все они действуют на нервную систему, которая усвоила неправильный рефлекс. Вместе с этим идут учащенное мочеиспускание и ночные подъемы. Ничто из того, что делается с уретрой, не исправит мышцу, которая сокращается позади нее без разрешения. Методы лечения здесь совершенно другие, и они описаны ниже. Это переобучение мочевого пузыря, коррекция питьевого режима и потребления кофеина, медикаментозное лечение, инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря и электрическая стимуляция нерва, иннервирующего мочевой пузырь. Последние два метода были напрямую сопоставлены в корректном рандомизированном исследовании, и результаты интереснее, чем реклама любого из них.

Когда есть оба типа

Смешанное недержание мочи является самым частым вариантом и тем, который чаще всего заканчивается разочарованием, потому что операция лечит одну половину проблемы, а пациент оценивает ее по всей проблеме целиком. Человек, у которого подтекание мочи на 80 процентов стрессовое и на 20 процентов ургентное, будет доволен слингом. Человек с обратным соотношением расскажет всем, что операция не помогла, и со своей точки зрения он будет прав.

Как измеряется это соотношение

Три дня ведения дневника мочеиспускания делают то, чего не сделает ни один опросник. Каждый прием жидкости, каждое посещение туалета, каждый эпизод подтекания и то, чем вы занимались в момент каждого эпизода. Именно три дня, а не один, потому что поведение в течение одного дня искажает картину. Честное заполнение, включая неудачный день, покажет хирургу, решает ли операция большую часть вашей проблемы или ее малую долю, и это не стоит ничего, кроме внимания. Отделение, которое назначает операцию по поводу недержания мочи без дневника, угадывает самую важную цифру всей консультации.

Обследования, которые определяют тактику

До того как кто-либо начнет обсуждать операцию, выполняются четыре вещи, и только одна из них требует аппаратуры.

Осмотр и кашлевая проба

Гинекологический осмотр при комфортно наполненном мочевом пузыре с просьбой покашлять. Подтекание мочи, наблюдаемое в момент кашля, подтверждает стрессовое недержание прямо на глазах у хирурга и не требует никакого аппарата. Тот же осмотр позволяет выявить пролапс, поскольку выпячивание, давящее на уретру, меняет и диагноз, и вид операции, а также оценивает, насколько хорошо сокращаются мышцы тазового дна, что позволяет предсказать эффективность тренировок.

Почему момент подтекания так важен

Подтекание через секунду или две после кашля, а не во время него, указывает на то, что кашель спровоцировал сокращение мочевого пузыря. Это ургентность в костюме стрессового недержания, и это самая частая причина диагностической ошибки.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

С чего начинают

Все клинические рекомендации в этой области ставят консервативное лечение впереди операции, а пациенты, обращающиеся в частную клинику, редко получали его по-настоящему.

Анализ мочи, дневник, вес и тазовое дно

Анализ мочи исключает инфекцию, которая в точности имитирует ургентность и постоянно пропускается. Дневник мочеиспускания устанавливает характер проблемы. Вес значит больше, чем кому-либо хочется слышать, поскольку абдоминальный жир повышает давление, которому должна противостоять уретра, и снижение веса у женщин с избыточной массой тела дает измеримое улучшение без всякой операции. Вместе с этим идет курс тренировки мышц тазового дна под наблюдением специалиста, то есть под руководством человека, который проверяет, что сокращается именно нужная мышца, продолжительностью не менее трех месяцев.

Под наблюдением означает с проверкой

Получив только брошюру, значительная часть женщин сокращает не те мышцы, прежде всего брюшную стенку или ягодицы, и напрягается сильнее, полагая, что ничего не происходит из-за недостаточных усилий. Одно занятие с физиотерапевтом, который подтверждает правильное сокращение, меняет результат следующих трех месяцев.

Ниже широкая таблица. Потяните ее вбок, чтобы увидеть все колонки.

Чего достигает тренировка мышц тазового дна

Цифры по тренировкам заслуживают того, чтобы прочитать их дважды, потому что они находятся в той части сайта больницы, где обычно стоит одна пренебрежительная фраза про упражнения. Кокрейновский обзор, объединивший 31 исследование из четырнадцати стран, показал, что женщины со стрессовым недержанием мочи, занимавшиеся тренировкой мышц тазового дна под наблюдением специалиста, в восемь раз чаще сообщали об излечении, чем женщины, не получавшие лечения, 56 процентов против 6 процентов. Авторы обзора оценили именно этот результат как высококачественный, что является высшей возможной градацией и уровнем, которого большинство хирургических доказательств никогда не достигает. Нежелательные явления во всем обзоре были редкими и незначительными. Операцию с такими показателями рекламировали бы на билбордах. Рядом с ними уместны две честные оговорки. Наблюдение в большинстве исследований длилось менее двенадцати месяцев, поэтому по этим данным никто не может сказать, сколько из этих излечений сохранится через пять лет. Кроме того, женщины в этих исследованиях занимались по программам под руководством физиотерапевта, а не по распечатанному листку, то есть в том варианте, который почти никто не получает. Ни одна из этих оговорок не делает операцию разумным первым шагом. Обе объясняют, почему часть правильно пролеченных женщин все же приходит к операции и почему те, кто приходит, имеют более сильные мышцы тазового дна и лучший результат.

Операции для женщин

На четыре вмешательства приходится почти вся хирургия стрессового недержания мочи у женщин, и они различаются тем, что и куда устанавливается.

1. Позадилонный среднеуретральный слинг. Узкая лента из полипропиленовой сетки, проведенная под средней частью уретры и вверх за лонную кость с выходом через два небольших разреза над ней. В большинстве больниц известен по торговому названию первоначального устройства.
2. Трансобтураторный среднеуретральный слинг. Та же лента под уретрой, проведенная в стороны через запирательные отверстия таза и выведенная через паховые складки. Разработан, чтобы обойти пространство за лонной костью, где находятся мочевой пузырь и сосуды.
3. Слинг из одного разреза, также называемый мини-слингом. Более короткая лента, фиксируемая в тканях с обеих сторон через один влагалищный разрез, без каких-либо выходных ран.
4. Аутологичный фасциальный слинг и открытая кольпосуспензия. Две операции, в которых сетчатый имплант не используется вовсе. При первой слинг создается из полоски собственной фасции пациентки, при второй ткани рядом с уретрой подшиваются к связке позади лонной кости.

Что общего у всех этих операций

Каждая из них поддерживает уретру так, чтобы повышение внутрибрюшного давления ее закрывало, а не открывало. Ни одна из них не затрагивает мышцу мочевого пузыря. Именно из-за этой единственной фразы существуют первые три раздела этой страницы.

Как они соотносятся между собой

Сетевой метаанализ, опубликованный в BMJ в 2019 году, объединил 175 рандомизированных исследований с участием 21 598 женщин, что делает его самым полным доступным сравнением, и таким он, вероятно, и останется. Вмешательства были ранжированы по вероятности излечения через двенадцать месяцев, и порядок удивляет тех, кто считает, что новее значит лучше. Традиционный аутологичный фасциальный слинг занял первое место с 89,4 процента. Позадилонный сетчатый слинг занял второе место с 89,1 процента, что достаточно близко, чтобы эти два метода были неразличимы. Открытая кольпосуспензия, от которой многие отделения отказались двадцать лет назад, заняла третье место с 76,7 процента. Трансобтураторный слинг, внедренный специально как более безопасный и щадящий по сравнению с позадилонным вариантом, занял четвертое место с 64,1 процента, а при прямом сравнении с позадилонным слингом трансобтураторный доступ дал отношение шансов излечения 0,74 с доверительным интервалом, исключающим случайность. Ничто из этого не делает трансобтураторный слинг плохой операцией, и причина, по которой хирурги продолжают его использовать, заложена в том же анализе. Осложнения распределяются в противоположных направлениях. Трансобтураторный доступ чаще приводил к повторным операциям и к боли в паху, тогда как позадилонный доступ чаще приводил к боли над лонной костью, к повреждениям сосудов, к перфорациям мочевого пузыря или уретры во время установки и к большим трудностям с опорожнением после операции. Хирург, выбирающий между ними, выбирает, какой набор рисков подходит конкретному пациенту, а отделение, которое предлагает только один из двух вариантов, сделало этот выбор за всех заранее. Авторы отдельно отметили, что долгосрочных данных по-прежнему мало и что качество доказательств для большинства этих сравнений низкое, а подобная фраза никогда не доживает до клинического буклета.

Вопрос о сетчатом импланте

Любой, кто изучал эту тему, сталкивался с полемикой вокруг сетчатых имплантов и заслуживает честного рассказа о ней. Полипропиленовая сетка служила в тазовой хирургии двум разным целям. Одно применение касалось трансвагинальной сетки при пролапсе, то есть больших пластин, устанавливаемых для поддержки опустившегося мочевого пузыря или кишки, и это применение дало серьезные осложнения с частотой настолько высокой, что регуляторы в нескольких странах изъяли эти изделия с рынка. Второе применение касается узкой среднеуретральной ленты при недержании мочи, полоски шириной примерно один сантиметр, и это другое изделие, устанавливаемое в другой плоскости по поводу другой проблемы. Смешение этих двух вещей отпугнуло огромное число женщин от операции с самой сильной доказательной базой в этой области. При этом лента не лишена проблем, и утверждать обратное означает повторять то, с чего началась катастрофа с сетками при пролапсе. Сетка может прорезаться через стенку влагалища, что в пятилетнем австрийском рандомизированном исследовании произошло в 5,2 процента случаев после позадилонного доступа и в 4,5 процента после трансобтураторного, и она может вызывать стойкую боль. Удалять ее сложно, и неполное удаление встречается часто. Несколько стран ограничили ее применение на время проведения проверок, а некоторые до сих пор требуют, чтобы операция выполнялась в специализированных центрах с обязательной регистрацией в реестре. Тот, кто предлагает вам сетчатый слинг, должен уметь сказать без справок, какова частота прорезывания сетки в его собственной практике и что будет, если ее придется удалять.

Мини-слинги и нехватка данных

Слинги из одного разреза были разработаны, чтобы убрать выходные раны и слепое проведение иглы через таз, и кокрейновский обзор, обновленный в 2023 году, объединил 62 исследования с участием 8 051 женщины, чтобы выяснить, работают ли они. В сравнении с трансобтураторным слингом вывод оказался ясным и обнадеживающим. Излечение или улучшение через двенадцать месяцев оказалось одинаковым, с отношением рисков 1,00 и доверительным интервалом настолько узким, что авторы обзора присвоили результату высокую степень определенности. Обнажение сетки происходило реже. Послеоперационные трудности с опорожнением встречались реже. Боль через два года встречалась существенно реже.

Где картина усложняется

Два результата того же обзора указывают в другую сторону, и ни один из них не цитируется в рекламе. Качество жизни через двенадцать месяцев оказалось ниже после слингов из одного разреза, чем после трансобтураторных слингов, что странно сочетается с одинаковой частотой излечения и указывает на что-то, что показатель излечения не улавливает. Кроме того, частота необходимости повторной операции по поводу недержания или ревизии сетки была выше, с отношением рисков 1,42 и доверительным интервалом достаточно широким, чтобы включать и полное отсутствие различий. Авторы обзора оценили оба этих результата как данные низкой определенности и прямо написали, что для уточнения безопасности и эффективности нужны более длительные наблюдения. Сравнение с позадилонным слингом опирается на два исследования и 297 женщин, что является слабым основанием для выбора операции, с которой вам жить тридцать лет.

Операции без сетчатого импланта

Две операции появились раньше сетчатых имплантов, и обе доступны до сих пор, что крайне важно для женщин, которые отказались от синтетического импланта и которым ошибочно говорят, что единственный вариант это жить с проблемой.

Фасциальный слинг и кольпосуспензия

При аутологичном фасциальном слинге используется полоска собственной плотной ткани пациентки, взятая из влагалища прямых мышц живота через низкий разрез и проведенная под уретрой в виде гамака. По частоте излечения он занял первое место в сетевом метаанализе. Он также требует более объемной операции, более длительного пребывания в стационаре, второй раны со своей собственной болью и несет более высокую вероятность трудностей с опорожнением мочевого пузыря после вмешательства, иногда с необходимостью самокатетеризации в течение некоторого времени. При открытой кольпосуспензии ткани рядом с уретрой подшиваются вверх к связке позади лонной кости через разрез на животе, по частоте излечения метод занял третье место, и у него есть признанная склонность способствовать пролапсу задней стенки влагалища спустя годы. Оба метода являются настоящими вариантами выбора с реальными компромиссами, и хирург, который не может их описать, предлагает более узкий спектр услуг, чем кажется, и это стоит выяснить на первом приеме, а не на втором.

Сам день операции

Установка среднеуретрального слинга занимает полчаса, и эта краткость вводит людей в заблуждение, заставляя недооценивать вмешательство.

Одна деталь отделяет хороший результат от трудного года, и это натяжение. Слишком свободно, и подтекание мочи продолжается. Слишком туго, и пациентка не может опорожнить мочевой пузырь, у нее появляется ургентность, которой раньше не было, и через несколько месяцев ленту может понадобиться рассечь. Аппарата, который это измеряет, не существует. Это навык суждения, построенный на объеме практики, и в этом честная причина того, почему здесь опыт хирурга важнее выбора устройства.

На маленьком экране колонки выходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их все.

Восстановление

Восстановление после установки слинга короткое, а результат в отношении удержания мочи виден почти сразу, что отличает эту операцию от большинства других. Женщины, у которых моча подтекала при кашле, перестают терять мочу при кашле в течение нескольких дней. Дольше приходит в норму все остальное. Струя часто ощущается более слабой в течение нескольких недель, пока спадает отек. Ургентность может временно обостриться, и чтобы отличить временное обострение от слишком туго натянутой ленты, нужно несколько недель наблюдения плюс измерение объема остаточной мочи после мочеиспускания.

Что может пойти не так

Осложнения после установки слинга делятся на четыре группы, и у каждой есть характерное время появления, что делает их более узнаваемыми, чем большинство хирургических проблем.

Боль, сохраняющаяся дольше первых недель, относится к отдельной категории и требует хирурга, который относится к ней серьезно, а не ждет, когда она пройдет сама.

Подтекание мочи после операции на простате

Мужчины попадают на эту страницу другим путем, и их ситуация отличается настолько, что заслуживает отдельного раздела, поскольку стрессовое недержание мочи у мужчины почти всегда является следствием операции на простате, при которой мышечный запирательный механизм шейки мочевого пузыря был удален вместе с простатой, и оставшийся ниже сфинктер вынужден выполнять всю работу один. Большинство мужчин восстанавливают удержание мочи в течение первого года, а меньшинство нет, и объем потери мочи определяет, какая операция подходит.

Канадская экономическая модель проследила оба варианта на протяжении десяти лет при выраженной потере мочи и дала результат, который стоит привести. Искусственный сфинктер в сумме обошелся дешевле слинга на этом горизонте и дал больше лет жизни с поправкой на качество, 7,58 против 6,43, потому что слинг чаще оказывался неэффективным в тяжелых случаях, а эти неудачи порождали собственные расходы. Поэтому при тяжелом недержании мочи после простатэктомии сфинктер остается эталонным методом, а клиника, предлагающая только слинги, дает более узкий ответ, чем требует проблема.

Лечение ургентного компонента

Человеку, у которого подтекание мочи в основном ургентное, нужна другая половина этой области медицины, и она работает, в чем и состоит смысл столь тщательного разделения двух состояний в начале этой страницы. Переобучение мочевого пузыря намеренно удлиняет интервалы между посещениями туалета и занимает недели. Кофеин, алкоголь и газированные напитки действуют у многих как раздражители, и их исключение не стоит ничего. Лекарства представлены двумя группами, одна более старая и дешевая, ценой которой являются сухость во рту и запоры, другая более новая с меньшим числом таких эффектов. В тот же разговор входит и пересмотр принимаемых препаратов, поскольку мочегонные, принятые поздно днем, несколько препаратов от давления и ряд антидепрессантов усиливают ургентность, а перенос приема на несколько часов не стоит ничего и иногда решает всю проблему целиком. Там, где все это не помогает, существуют еще два варианта, и они были корректно сопоставлены.

В исследовании ROSETTA 386 женщин с рефрактерным ургентным недержанием мочи были рандомизированы между инъекциями ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря и имплантируемым стимулятором крестцового нерва. Работали оба метода, и ни один не работал лучше. Число ежедневных эпизодов подтекания мочи снизилось на 3,00 при стимуляторе и на 3,12 при инъекциях, то есть различий не было, а показатели качества жизни совпали. Расходы не совпали. За два года стимулятор обошелся в 35 680 долларов против 7 460, и этот разрыв сохранялся и через пять лет. Инъекции нужно повторять каждые шесть-девять месяцев, и небольшая часть пациенток вынуждена какое-то время катетеризировать себя самостоятельно, что является реальными недостатками, но эти недостатки не оправдывают дополнительных двадцати восьми тысяч долларов, и клинику, которая первым делом предлагает имплант, стоит спросить почему.

Операция в Стамбуле

Операция по установке слинга неплохо переносит поездку, а причина, по которой иногда поездка оказывается неудачной, не имеет отношения к самой операции. Установка слинга занимает полчаса, а восстановление несколько дней. Работа, определяющая успех, выполняется до того, как кто-либо покупает билет, и состоит из дневника, осмотра и решения о том, какая половина проблемы лечится, а ничего из этого нельзя сделать перепиской.

1. Дневник мочеиспускания за три дня, заполненный до обращения к нам, с указанием каждого приема жидкости, каждого посещения туалета, каждого эпизода подтекания мочи и того, чем вы в этот момент занимались.
2. Любое заключение уродинамического исследования и любое УЗИ мочевого пузыря или почек, которое у вас есть.
3. Сведения о предыдущих операциях на органах таза или простате, о предыдущих родах и о любом уже установленном пролапсе.
4. Что вы уже пробовали, особенно проводилась ли тренировка мышц тазового дна под наблюдением физиотерапевта и как долго.
5. Ваши лекарства, поскольку несколько широко применяемых препаратов усиливают подтекание мочи, а их замена не стоит ничего.

Один из наших хирургов читает все это и отвечает письменно, бесплатно, указывая, какому типу недержания мочи соответствует картина и что этому типу требуется. Если вывод состоит в трехмесячном курсе тренировки мышц тазового дна под наблюдением специалиста, который вы можете выполнять дома, в ответе так и будет написано, и никакая дата не предлагается. Если дневник указывает на ургентность, а не на стрессовое недержание, в ответе будет написано и это, и слинг предлагаться не будет.

Вопросы, которые стоит задать

Для установки слинга планируйте четыре-пять ночей, которые включают консультацию и осмотр в первый день, операцию во второй, проверку опорожнения мочевого пузыря и осмотр раны перед выпиской, а также заключительный осмотр с письменным подтверждением допуска к перелету врачом, который осмотрел вас этим утром. Фасциальный слинг или искусственный сфинктер требуют больше времени, шесть-семь ночей, поскольку обе операции более объемные и катетер остается на какое-то время. Несколько вещей, которые иначе пришлось бы организовывать отдельно, здесь входят в маршрут лечения. Мы работаем на семи языках без необходимости заказывать переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а все, что вне этого списка, организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение, сопровождает вас до выписки и продолжает отвечать в WhatsApp после вашего возвращения домой, где вопрос о струе мочи или о ране получает ответ в тот же день, а письменное наблюдение направляется через три месяца. Сопровождающий ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле и трансферы из аэропорта бронируются до вашего прилета. Пригласительное письмо для оформления визы уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание предоставляется халяльное, вегетарианское или адаптированное при диабете, а молитвенная комната находится на этаже отделения. Цифры по стоимости мы не публикуем, потому что цена зависит от того, какая именно операция выполняется, выполняется ли одновременно коррекция пролапса и сколько ночей вы проведете в отделении.

1. Сколько операций по поводу недержания мочи вы лично выполняете за год и сколько из них каждого типа.
2. Предлагаете ли вы позадилонный слинг, трансобтураторный слинг и вариант без сетчатого импланта.
3. Какова ваша собственная частота обнажения сетки и у скольких ваших пациентов после операции не получается опорожнить мочевой пузырь.
4. Если эту ленту придется удалять, кто это делает и где.
5. Что показал мой дневник мочеиспускания и какая доля моего подтекания мочи связана с ургентностью.

Вопросы, которые нам задают, FAQ по хирургии недержания мочи

Источники

1. Imamura M, Hudson J, Wallace SA, et al. Surgical interventions for women with stress urinary incontinence, systematic review and network meta analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019;365:l1842.
2. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD005654.
3. Carter E, Johnson EE, Still M, et al. Single incision sling operations for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD008709.
4. Tammaa A, Aigmüller T, Hanzal E, et al. Retropubic versus transobturator tension free vaginal tape, five year results of the Austrian randomized trial. Neurourol Urodyn. 2018;37(1):331-338.
5. Harvie HS, Amundsen CL, Neuwahl SJ, et al. Cost effectiveness of sacral neuromodulation versus onabotulinumtoxinA for refractory urgency urinary incontinence, results of the ROSETTA randomized trial. J Urol. 2020;203(5):969-977.
6. Shamout S, Nazha S, Dragomir A, Campeau L. A cost utility analysis of artificial urinary sphincter versus AdVance male sling in post prostatectomy stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2195-2203.