Хирургия рака мочевого пузыря

Большинство мочевых пузырей остаются на месте. Какие именно не останутся, решает двадцатиминутная операция.

Рак мочевого пузыря лечат двумя операциями, у которых почти нет ничего общего. Одна снимает опухоль с внутренней стенки через уретру и занимает двадцать минут, другая удаляет мочевой пузырь и заново создает путь выхода мочи из организма. Первую везде считают малым вмешательством, и именно качество ее выполнения определяет стадию, частоту рецидивов и то, понадобится ли когда-нибудь вторая.

Две операции под одним названием

Спросите уролога о хирургии рака мочевого пузыря, и ответ будет целиком зависеть от одной строки в гистологическом заключении, а именно от того, дошла ли опухоль до мышечного слоя стенки. Все, что расположено выше этой мышцы, лечат изнутри, через уретру, без единого разреза на теле, а все, что проникло в мышцу, лечат удалением органа. Трое мужчин из четырех попадают в первую группу и большинство остается в ней на всю жизнь, с болезнью, которая возвращается снова и снова и редко приводит к смерти. Оставшейся четверти предстоит большая операция на брюшной полости и постоянное изменение способа выхода мочи, так что одна строка гистологии разделяет эти два будущих. Одна строка решает все. Операция, которая дает эту строку, является самой короткой во всей этой области.

Где возникают эти опухоли

Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев. Внутренняя выстилка является местом, где начинается почти каждая из этих опухолей, это тонкий пласт клеток, который постоянно обновляется и омывается всем, что почки отфильтровали из крови. Под ним лежит рыхлый соединительный слой с кровеносными сосудами, затем мышца, которая сокращает и опорожняет пузырь, затем жировая ткань снаружи. Опухоли растут в полость в виде небольших сосочков на ножке, или ползут вбок по слизистой в виде плоского красного пятна, похожего на воспаление, или уходят вглубь. Первый тип легче всего увидеть и легче всего удалить. Второй тип является раком in situ, он плоский, он часто невидим при обычном свете и он самый опасный из трех, хотя никогда не образует узла. Для хирурга важны два ориентира. Мочеточники входят через заднюю стенку двумя небольшими устьями, и опухоль, расположенную над одним из них, нельзя резецировать глубоко, не подвергая риску почку над ней.

Кровь в моче приводит к врачу почти всех этих мужчин, и безболезненная кровь, которая появилась один раз и прекратилась, является классическим проявлением, которое все игнорируют.

Первая резекция решает все остальное

Рабочая петля проводится по уретре под анестезией и срезает опухоль со стенки слоями, в большинстве случаев это занимает двадцать минут и выполняется почти каждым урологом, закончившим обучение, и именно поэтому все идет не так совершенно незаметно. Эта одна процедура должна удалить весь видимый рак, взять материал достаточно глубоко, чтобы патолог мог сказать, до какого слоя дошла опухоль, и при этом не сделать отверстие в стенке мочевого пузыря. Небрежный вариант достигает только третьей цели и ни одной из двух других, мужчина уходит в уверенности, что опухоль удалена, а в заключении потом написано, что опухоль была поверхностной, хотя никто на самом деле не заглянул достаточно глубоко, чтобы это знать.

Эту ошибку наследует все, что происходит дальше. Абсолютно все.

Что должно быть в материале

Патологу, который решает, проникла ли опухоль в мышцу, нужна мышца в контейнере, потому что без нее самый глубокий слой, о котором он может высказаться, является вышележащим, и в заключении будет именно такая фраза, которую большинство пациентов не замечает. Систематический обзор 31 исследования с участием 8 409 человек с опухолями высокой степени злокачественности показал, что детрузор присутствовал в первом материале в диапазоне от 30 до 100 процентов случаев. Ищите это слово. Этот разброс не отражает никакой биологии. Он показывает, насколько по-разному одна и та же операция выполняется в разных клиниках.

1. Найдите в своем гистологическом заключении слово «детрузор». Там может быть написано «присутствует», «отсутствует» или «не определяется».
2. Если написано «отсутствует», а ваша опухоль была высокой степени злокачественности или T1, стадия считается предварительной и стандартным решением является повторная резекция.
3. Если в заключении указана степень злокачественности без стадии или стадия без упоминания мышечного слоя, запросите в лаборатории полный структурированный отчет.
4. Присылайте нам именно это заключение, а не краткое письмо, потому что в кратком изложении эта деталь исчезает.

Почему так много опухоли остается

Четыре обстоятельства делают полную резекцию сложнее, чем кажется. Мочевой пузырь двигается и меняет форму по мере притока и оттока промывной жидкости, поэтому опухоль, лежавшая в начале на складке, через десять минут может оказаться прижатой к стенке. Кровотечение из основания закрывает обзор ровно в тот момент, когда хирургу нужно видеть, насколько глубоко он зашел. Слишком глубокий разрез перфорирует стенку, которая тонка в области купола и еще тоньше в пожилом возрасте, и именно страх перед этой перфорацией останавливает большинство хирургов, не доходя до мышцы. А плоское поражение по краю видимой опухоли выглядит как обычная раздраженная слизистая, поэтому границу оценивают на глаз в поле, которое и так красное. Пятый фактор вообще находится за пределами операционной. Списки операций длинные, давление необходимости закончить вовремя вполне реально, а тщательная резекция большой опухоли занимает сорок минут, а не пятнадцать.

Ни у одной из этих проблем нет технологического решения. Ни у одной. У каждой есть привычка, которая ее уменьшает, и именно привычки отличают одно отделение от другого.

Повторный осмотр

Повторная резекция через две шесть недель после первой рекомендована при болезни высокого риска, и цифры за этой рекомендацией прямолинейны. По данным тех же 31 исследования, опухоль сохранялась при повторной процедуре у 17 67 процентов людей с исходной стадией Ta и у 20 71 процента со стадией T1. Повышение стадии тоже случалось. Иначе говоря, нужно посмотреть еще раз. До 8 процентов опухолей Ta оказывались T1 или хуже, а до 32 процентов опухолей T1 оказывались дошедшими до мышцы, что превращает лечение из амбулаторной процедуры в разговор об удалении мочевого пузыря.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Эти диапазоны широки, потому что исследования различаются по составу участников и по качеству первой резекции, и отделения с тщательно выполненными первыми операциями находят меньше при повторном осмотре, и это именно та закономерность, которая вам нужна, и та, о которой никто не публикует данные о себе.

Где находят оставшуюся опухоль

От 36 до 86 процентов опухоли, обнаруженной при повторной резекции, находится в месте первой. Прочитайте эту фразу еще раз, потому что она закрывает спор, который обычно подают как биологический, ведь рак, вернувшийся в то же место в течение шести недель, не занесен туда током крови и не возник заново. Его просто не удалили. Его никто не удалил. Рак мочевого пузыря действительно рецидивирует в новых местах, поскольку вся слизистая подвергается одному и тому же воздействию, и это отдельное явление, происходящее на протяжении месяцев и лет. А повторный осмотр раз за разом находит незавершенную работу первой операции.

Хирург, который принимает этот факт, становится лучше уже на следующей неделе, без исключений. Отделение, которое отказывается смотреть повторно, так об этом и не узнает.

Одна доза в первые часы

Самое дешевое вмешательство при этой болезни

Клетки, срезанные с опухоли, плавают в промывной жидкости и оседают на обнаженную слизистую мочевого пузыря, где приживаются и растут. Промывание мочевого пузыря химиопрепаратом в первые шесть часов убивает их до того, как они закрепятся, и эффект велик для вмешательства, которое почти ничего не стоит и не добавляет времени к наркозу. Были объединены индивидуальные данные пациентов из 11 рандомизированных исследований с участием 2 278 человек, где сравнивали только резекцию с резекцией и последующей однократной инстилляцией эпирубицина, митомицина C, пирарубицина или тиотепы, и одна доза снизила риск рецидива на 35 процентов, с отношением рисков 0,65 и доверительным интервалом от 0,58 до 0,74. Пятилетний рецидив снизился с 58,8 процента до 44,8 процента. Весь эффект держится на сроках. Часы, а не дни. Клетки приживаются в течение часов, поэтому доза, введенная на следующее утро, уже упустила большую часть того, что должна была предотвратить.

Одна доза. Один человек из семи полностью избежал рецидива благодаря промыванию, которое занимает час.

Кому эту дозу вводить не следует

Тот же объединенный анализ показал, где доза перестает работать, и пошел дальше, потому что у людей, чьи опухоли уже возвращались чаще раза в год, и у людей с оценкой 5 и выше по европейской шкале рецидива инстилляция не предотвращала ничего. В этой же группе высокого риска анализ выявил рост общего риска смерти с отношением рисков 1,26 и пятилетней смертностью 12,0 процента против 11,2 процента. Механизм никем не установлен, и авторы аккуратно это оговорили. В этой группе дозу не вводят. Что они сказали прямо, так это то, что препарат, не дающий пользы в подгруппе, не следует назначать этой подгруппе.

1. Первая опухоль, одиночная, небольшая, низкой степени злокачественности. Это самый очевидный случай для немедленной дозы и группа, выигрывающая больше всех.
2. Несколько опухолей сразу или рецидив после долгого перерыва. Вводить по-прежнему стоит, польза реальна, хотя и меньше.
3. Опухоли, возвращающиеся чаще раза в год. Пользы не обнаружено, поэтому дозу не вводят и переходят к курсовому лечению.
4. Любое подозрение на перфорацию стенки мочевого пузыря во время резекции. Препарат остается во флаконе, без исключений, поскольку попадание химиопрепарата в брюшную полость причиняет серьезный вред.

Как увидеть то, что пропускает белый свет

Краситель, от которого опухоль светится

Раствор, введенный в мочевой пузырь за час до операции, преимущественно поглощается раковыми клетками, которые затем светятся розовым в синем свете, тогда как нормальная слизистая остается синей. Были объединены первичные данные проспективных исследований с участием 1 345 человек. Синий свет выявлял значимо больше опухолей Ta и намного больше случаев рака in situ, то есть плоского поражения, с которым белый свет справляется хуже всего. Почти у четверти людей была хотя бы одна дополнительная опухоль, видимая только в синем свете, а у 26,7 процента из них рак in situ был виден только в синем свете. Платой за то, что видно больше, является то, что видно и несуществующее. Воспаление, заживающий рубец после резекции и последствия предыдущего внутрипузырного лечения тоже светятся, поэтому отделение, которое только начало работать с этой методикой, в первый год берет биопсии из немалого количества здоровой слизистой. Опыт это исправляет, и исправление выглядит так же, как и везде на этой странице.

Меняет ли что-нибудь то, что находят больше

Выявляемость является суррогатным показателем, а значимым исходом остается рецидив, поэтому тот же анализ отслеживал людей в течение года. Рецидив составил 34,5 процента после синего света против 45,4 процента после одного белого света, относительный риск 0,761, и эффект сохранялся во всех группах риска, как при первичной, так и при рецидивной болезни. Синий свет делает первую операцию более полной, и это та же мысль, что проходит через всю страницу, только с другой стороны.

Когда мочевой пузырь приходится удалять

Другой путь и кому он подходит

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией после полной резекции позволяет сохранить мочевой пузырь у тщательно отобранных людей. Кандидаты имеют одну опухоль, не имеют рака in situ в других участках мочевого пузыря, не имеют блока ни одной почки и имеют мочевой пузырь, который по-прежнему удерживает мочу и нормально опорожняется. Платой за сохраненный мочевой пузырь являются пожизненное наблюдение через этот пузырь и вероятность того, что операция все равно понадобится позже. Отделение, которое представляет удаление как единственный вариант, пропустило разговор, на который вы имеете право, а отделение, которое представляет сохранение органа как равноценный вариант для всех, его перехвалило. Мы говорим, какой из двух вариантов, на наш взгляд, подходит в вашем случае, и объясняем почему, письменно, до вашей поездки.

Химиотерапия до операции

Мужчины, направленные на удаление мочевого пузыря, часто просят сначала сделать операцию, а химиотерапию провести потом, и такой порядок кажется разумным, но он неверный, поэтому посмотрите на рандомизированное исследование, в котором 307 человек с мышечно-инвазивной болезнью распределили либо на одну операцию, либо на три цикла химиотерапии с последующей операцией. Порядок имеет значение. Медиана выживаемости составила 46 месяцев в группе только операции и 77 месяцев в группе, где сначала проводили химиотерапию. Механизм проявился в удаленных препаратах. Рак был полностью уничтожен в удаленном мочевом пузыре у 38 процентов в группе химиотерапии против 15 процентов в группе только операции, и в обеих группах дольше всех жили те, у кого не осталось опухоли.

1. Химиотерапия в первую очередь действует на болезнь, которая микроскопически уже вышла за пределы мочевого пузыря, куда не достает хирургия и чего не видят снимки.
2. Ее проводят, пока вы еще в хорошем состоянии, а после большой операции значительная часть людей уже никогда не бывает достаточно крепка, чтобы ее получить.
3. Она дает реальную проверку того, отвечает ли именно ваш рак на эти препараты, и ответ определяет все дальнейшее.
4. Возможность ее проведения определяет функция почек, поэтому заблокированную почку нужно дренировать до того, как вопрос вообще будет поставлен.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите вбок, чтобы дойти до последнего столбца.

Три месяца кажутся долгой отсрочкой человеку, которому только что сказали, что у него рак. Исследование говорит, что эти месяцы покупают годы.

Насколько широкой должна быть лимфодиссекция

Исследование, которое высказалось против большего объема операции

Хирурги, удаляющие мочевой пузырь, удаляют и тазовые лимфатические узлы, и два десятилетия профессия исходила из того, что чем больше узлов убрать, тем больше жизней удастся спасти. 592 человека были случайным образом распределены во время операции на стандартную лимфодиссекцию или на расширенную, доходящую до общих подвздошных, преседалищных и пресакральных групп, в 27 центрах, силами 36 хирургов, причем 57 процентов уже получили химиотерапию. При медиане наблюдения шесть лет пятилетняя безрецидивная выживаемость в расширенной группе составила 56 процентов против 60 процентов в стандартной. Общая выживаемость составила 59 процентов против 63 процентов. Ни одна из разниц не была в пользу большего объема операции. Больше хирургии, никакого выигрыша.

Во что обошлась расширенная лимфодиссекция

Серьезные нежелательные явления возникли у 54 процентов в расширенной группе против 44 процентов в стандартной. Смерть в течение девяноста дней после операции наступила у 19 из 292 человек после расширенной лимфодиссекции и у 7 из 300 после стандартной, то есть 7 процентов против 2 процентов. Прочитайте эти две цифры вместе с кривыми выживаемости, и вывод складывается сам. Более объемная операция без выигрыша в выживаемости и с утроенной ранней смертностью является операцией, которую никто не должен предлагать. Мы выполняем стандартную двустороннюю лимфодиссекцию и можем объяснить почему одной фразой, и это лучший ответ, чем более долгое время операции, которое выдают за доказательство тщательности.

Робот или открытая операция

Что показало рандомизированное сравнение

350 человек в 15 центрах были случайным образом распределены на роботическое или открытое удаление мочевого пузыря, причем отведение мочи в обеих группах формировали вне тела. Двухлетняя выживаемость без прогрессирования составила 72,3 процента после роботической операции и 71,6 процента после открытой, разница 0,7 процентного пункта, что подтвердило, что роботический вариант не хуже. Осложнения были схожими, у 67 процентов в роботической группе и у 69 процентов в открытой, при этом инфекция мочевых путей встречалась чаще после роботической операции, 35 процентов против 26 процентов, а вялый кишечник после операции отмечался у пятой части в каждой группе.

Как пользоваться этим результатом

Не хуже означает так же, а не лучше, поскольку роботическое удаление мочевого пузыря дает меньшую кровопотерю и меньшие раны, стоит дороже и обеспечивает такой же онкологический результат в руках хирургов, достаточно опытных, чтобы попасть в исследование. Решение определяется опытом самого хирурга, а не перечнем оборудования.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Чем заменяют мочевой пузырь

Трубка или резервуар

Моча должна как-то выходить из организма, а единственным доступным материалом является кишка, поэтому в кондуите короткий сегмент тонкой кишки используют как трубку, подшивая мочеточники к одному концу и выводя другой конец на кожу в виде стомы, поверх которой носят мешок. При неоцистисе берут более длинный сегмент, рассекают его и складывают в шар, соединяя сверху с мочеточниками, а снизу с вашей собственной уретрой, так что моча выходит привычным путем. В обоих случаях берут одну и ту же кишку, оба варианта добавляют к операции час или два, и оба дают одинаковый онкологический результат. Кишка в любом случае.

Честное сравнение, которого не бывает в буклетах

Кондуит проще, короче, терпимее к сниженной функции почек и легче в уходе для пожилого или ослабленного человека. Его цена состоит в мешке и в том, как мешок меняет восприятие мужчиной самого себя. Неоцистис сохраняет внешний вид и большую часть функции обычного мочеиспускания, и его цена реальна и часто занижается. Подтекание ночью затрагивает значительную долю людей, и многие спят с будильником или опорожняются по часам. Некоторые так и не учатся полностью опорожнять резервуар напряжением и вынуждены пожизненно катетеризироваться несколько раз в день, и эту возможность нужно принять заранее, а не обнаружить потом. Неоцистис требует хорошей функции почек, уретры без опухоли и готовности человека к программе тренировок длиной в месяцы. Выбор резервуара только потому, что трубка звучит хуже, без принятия возможности катетеризации, является самым частым сожалением после этой операции.

Что решает на практике

Функция почек, функция печени, состояние уретры, расположение опухоли, ловкость рук и зрение человека и честная оценка того, сколько ежедневного ухода он готов на себя взять. Мы разбираем все семь пунктов до назначения даты и записываем, какой из них определяет рекомендацию, поскольку отделение, предлагающее неоцистис всем, перестало оценивать, а отделение, предлагающее кондуит всем, перестало слушать.

Операция и пребывание в больнице

Сам день операции

Удаление мочевого пузыря занимает от четырех до семи часов под общей анестезией, и значительная часть этого времени уходит на отведение мочи. Удаляют мочевой пузырь вместе с простатой у мужчин и вместе с маткой и манжетой влагалища у женщин, а также тазовые лимфоузлы, после чего кишку пересекают, берут сегмент, оставшиеся концы соединяют и формируют отведение мочи. После операции из вас выходят трубки, обычно дренаж, стенты, идущие от каждой почки, и тот или иной катетер, и каждая из них удаляется по своему графику в первые две три недели. Два факта о кишечнике стоит назвать заранее. Удаление сегмента необратимо укорачивает кишку, что у некоторых людей меняет усвоение пищи и разжижает стул на период, измеряемый месяцами. А соединение между двумя оставшимися концами является самым важным швом во всей операции, поскольку несостоятельность в этом месте является тем осложнением, которое превращает десять дней госпитализации в шесть недель.

Жизнь с отведением мочи

Первые шесть месяцев

К кондуиту привыкают быстрее, чем большинство ожидает, обучение занимает две недели, а уверенность приходит позже. Неоцистис требует гораздо большей работы, потому что у резервуара из кишки нет нервов, которые сообщают о наполнении, и нет мышцы, которая его опорожняет, поэтому вы учитесь мочиться по часам, расслабляя тазовое дно и мягко надавливая на живот. Дневной контроль приходит за три шесть месяцев, а ночной позже, если приходит вообще, поэтому тот, кто обещает вам неоцистис, который за несколько недель ведет себя как мочевой пузырь, никогда таких пациентов не вел.

Наблюдение и почему оно не прекращается

Два разных графика

Тому, кто сохранил мочевой пузырь, проводят осмотр камерой с интервалами, которые начинаются с трех месяцев и растягиваются на годы, причем график задается риском, а не календарем. Визиты не заканчиваются никогда. Именно эту часть болезни люди переносят тяжелее всего, поскольку визиты действительно не заканчиваются и каждый несет в себе возможность начать все заново. За мужчиной, у которого мочевого пузыря больше нет, наблюдают иначе, со снимками и анализами крови в поиске рецидива в тазу, лимфоузлах или в других местах, и с наблюдением за верхними мочевыми путями, поскольку слизистая почек и мочеточников имеет ту же уязвимость.

Отказ от курения меняет оба графика. Это единственное на этой странице, что зависит от вас самих, и это снижает вероятность рецидива у людей, которым диагноз уже поставлен.

Стоимость, поездка и перелет домой

Две операции требуют совершенно разных планов. Значит, и две разные длительности пребывания. Резекция через уретру требует четырех шести ночей здесь, включая обследование, саму процедуру, ночь в больнице и несколько дней неподалеку, пока проходит кровотечение. Удаление мочевого пузыря требует четырех шести недель, что удивляет людей, и арифметику этой цифры стоит расписать полностью. От семи до двенадцати ночей из них проходят в больнице, стенты остаются еще на две три недели, обучение уходу за стомой или резервуаром идет параллельно всему этому, и никто не должен садиться в самолет дальнего следования со свежим кишечным соединением и с телом, которое еще решает, разовьется ли у него осложнение.

После резекции большинство людей летит на третий четвертый день, как только моча стала чистой и ни один сгусток ничего не перекрыл, а после удаления мочевого пузыря мы разрешаем перелет только тогда, когда стенты удалены, рана сухая, кишечник работает нормально, функция почек стабильна и человек справляется с отведением мочи без посторонней помощи. У большинства этот момент наступает между четвертой и шестой неделей, у части людей позже, а риск тромбоза остается повышенным шесть недель после операции на тазу и кишечнике, поэтому инъекции продолжают дома в течение месяца, а на перелет надевают компрессионный трикотаж. Берите билет с возможностью обмена и исходите из того, что вы его поменяете.

Пришлите нам полное гистологическое заключение после резекции, а не краткую выписку, протокол операции, если он у вас есть, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза вместе с самими снимками, показатели функции почек, полный список принимаемых лекарств и перечень всех перенесенных операций на брюшной полости. Присылайте все. Уролог читает все это и отвечает письменно бесплатно, и если наши сроки или наш план отличаются от того, что вам сказали дома, в ответе об этом будет сказано прямо. Стоимость здесь зависит от четырех вещей, а именно от того, какая операция выполняется, проводится ли сначала химиотерапия и где, какое отведение мочи формируется и сколько ночей длится госпитализация. Получите эти четыре пункта письменно, прежде чем на что-то соглашаться. Присылайте сами снимки, а не только заключение рентгенолога, поскольку исследование, описанное в другом месте, здесь читают заново, и второе прочтение иногда меняет план.

Один человек от начала до конца. Один координатор ведет весь эпизод, и здесь это важнее, чем почти во всем остальном, что мы делаем, поскольку удаление мочевого пузыря является не одним визитом, а последовательностью, в которой есть химиотерапия, операция и обучение. Она остается на связи в WhatsApp еще долго после вашего возвращения домой. В здании говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, любой другой язык обеспечивается переводчиком по запросу, а сопровождающий ночует в палате, что при такой длительности пребывания является необходимостью, а не любезностью. Отель и трансферы из аэропорта организуются под ваши даты, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание здесь обычное дело, молитвенная комната находится на первом этаже, а приглашения для визы отправляются примерно за десять дней. Запас средств по уходу за стомой на три месяца вы забираете с собой, а наблюдение после возвращения домой ничего не стоит, поэтому присылайте анализы крови, снимки и показатели функции почек по мере их получения, и здешний уролог прочитает каждый из них.

Цен на этой странице нет. Любая сумма, названная до того, как уролог прочитал вашу гистологию, является цифрой, подобранной ради отклика на обращение.

Частые вопросы о хирургии рака мочевого пузыря

Семь вопросов приходят почти в каждом первом сообщении об этой болезни.

Источники

1. Cumberbatch MGK, Foerster B, Catto JWF, Kamat AM, Kassouf W, Jubber I, et al. Repeat transurethral resection in non-muscle-invasive bladder cancer, a systematic review. European Urology. 2018;73(6):925-933.
2. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Holmang S, Sydes MR, Birtle A, Gudjonsson S, et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of randomized trials comparing a single immediate instillation of chemotherapy after transurethral resection with transurethral resection alone in patients with stage pTa-pT1 urothelial carcinoma of the bladder. European Urology. 2016;69(2):231-244.
3. Burger M, Grossman HB, Droller M, Schmidbauer J, Hermann G, Dragoescu O, et al. Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy, a meta-analysis of detection and recurrence based on raw data. European Urology. 2013;64(5):846-854.
4. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, Speights VO, Vogelzang NJ, Trump DL, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. New England Journal of Medicine. 2003;349(9):859-866.
5. Lerner SP, Tangen C, Svatek RS, Daneshmand S, Pohar KS, Skinner E, et al. Standard or extended lymphadenectomy for muscle-invasive bladder cancer. New England Journal of Medicine. 2024;391(13):1206-1216.
6. Parekh DJ, Reis IM, Castle EP, Gonzalgo ML, Woods ME, Svatek RS, et al. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR), an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2018;391(10139):2525-2536.