Хирургия рака почки, операция при почечно-клеточном раке

Сохранение почки защищает почку. Защита самого человека является отдельным вопросом.

Лишь одно рандомизированное исследование когда-либо сравнивало удаление почки с удалением опухоли из нее, и результат оказался противоположным тому, чего ждал каждый хирург. Функция почек после органосохраняющей операции держалась заметно лучше. Выживаемость за этим не последовала. На этой странице разбирается этот вывод, что он позволяет и чего не позволяет, и пять других решений, которые его окружают.

Опухоль, которую никто не искал

Почти никто больше не приходит к этому диагнозу через симптомы.

Вам делают снимок живота из-за камней в желчном пузыре, из-за боли в спине, из-за камня, который разбудил вас в четыре утра, и рентгенолог замечает на почке нечто, не имеющее отношения к причине обращения. Поколение назад картина была другой и гораздо хуже, потому что люди приходили с кровью в моче, тупой болью в боку и прощупываемым образованием, и к этому моменту рак обычно рос уже годами. Томографы это изменили. Опухоли теперь выявляют на трех сантиметрах, а не на десяти, что звучит как безусловный прогресс и в основном им и является, если не считать того, что большой группе людей это вручило новую и более трудную задачу. Небольшое образование на снимке не является тем же объектом, что прощупываемый рак, потому что часть таких образований вовсе не рак, многие из тех, что являются раком, никогда не потревожат своего носителя, а визуализация, которая нашла образование, не может надежно отличить одно от другого.

Сначала идет решение, которое не имеет отношения к выбору операции. Оперировать ли вообще.

Две операции под одним названием

Хирургия рака почки описывает две процедуры, у которых почти нет ничего общего, кроме органа. Одна забирает всю почку. Другая забирает опухоль и оставляет почку работающей. Обе рутинно называют операцией при раке почки, обе стоят под одним заголовком на сайтах клиник, и разница в том, чего они вам стоят, является настоящей темой этой страницы.

Выбор между ними происходит до того, как кто-либо знает, что это за опухоль. В большинстве случаев биопсия не берется, гистология приходит через неделю после операции, и хирург принимает решение на основании картинки и измерения.

Простыми словами о терминах этой страницы

Слово «ренальный» в медицине относится ко всему, что связано с почкой, поэтому ренальный рак и рак почки обозначают одну болезнь. Почечно-клеточный рак, сокращенно ПКР, составляет подавляющее большинство таких опухолей. Радикальная нефрэктомия означает удаление всей почки вместе с окружающей жировой клетчаткой, а резекция почки, которую также называют нефронсберегающей операцией, означает иссечение опухоли и восстановление почки, оставшейся вокруг дефекта. Нефрон является микроскопической фильтрующей единицей, и в каждой почке их около миллиона. рСКФ дает расчетную по анализу крови оценку оставшейся фильтрующей способности, где шестьдесят и выше считается сохранной функцией, а тридцать и ниже означает выраженную хроническую болезнь почек. T1a обозначает опухоль до четырех сантиметров, T1b опухоль от четырех до семи. Ишемия означает минуты, в течение которых кровоток к почке перекрыт зажимом, пока опухоль иссекают, циторедуктивная нефрэктомия означает удаление первичной опухоли у человека, у которого уже есть вторичные очаги, а адъювантное лечение означает препараты после операции, снижающие вероятность возврата болезни. Абляция означает разрушение опухоли на месте холодом или теплом вместо ее иссечения. Онкоцитома и ангиомиолипома являются двумя частыми доброкачественными образованиями, которые на снимке имитируют рак.

Две операции рядом

Радикальная нефрэктомия удаляет почку, окружающую ее жировую капсулу и иногда расположенный сверху надпочечник, с перевязкой почечной артерии и вены и пересечением мочеточника, и такая операция идет быстрее, технически проще, сопровождается меньшей кровопотерей и не оставляет ничего, что могло бы содержать опухоль. Резекция почки является работой другого рода. Хирург выделяет почку, находит артерию, обычно пережимает ее, иссекает опухоль с ободком здоровой ткани, ушивает кровоточащее ложе и снимает зажим, работая против часов. Пойти не так может больше. Кровотечение в послеоперационном периоде, подтекание мочи из вскрытой чашечно-лоханочной системы и возврат в операционную встречаются измеримо чаще.

Что на самом деле определяет выбор

Три вещи, именно в таком порядке. Насколько велика опухоль и где она расположена внутри почки, поскольку небольшое образование на наружной поверхности вылущить просто, а образование, уходящее вглубь к чашечно-лоханочной системе, нет. Сколько почечной ткани вы можете позволить себе потерять, что зависит от второй стороны и от ваших исходных анализов, и наконец, достаточно ли часто хирург перед вами выполняет более сложную операцию, чтобы делать ее хорошо.

Исследование, которое всех удивило

Европейские центры одиннадцать лет набирали людей с одиночной опухолью почки размером пять сантиметров или меньше и нормальной почкой с другой стороны, затем случайным образом распределяли их на удаление всей почки или на иссечение опухоли. До досрочного закрытия исследования из-за медленного набора в него вошли пятьсот сорок один пациент. Все участники ожидали, что органосохраняющая операция выиграет или в худшем случае окажется не хуже, потому что в этом и состоял смысл исследования. Медиана наблюдения достигла девяти с третью лет. Через десять лет живы были 81,1 процента из группы, потерявшей почку, против 75,7 процента из группы, где почку сохранили, при отношении рисков 1,50, что не прошло проверку на не меньшую эффективность и прошло проверку на превосходство радикальной операции.

Из 117 смертей, зарегистрированных за все исследование и девять лет наблюдения, только 12 были вызваны раком почки. Четыре после удаления почки и восемь после ее сохранения. Что бы ни разделяло две группы на протяжении десятилетия, это в основном была не эта болезнь.

Что то же исследование сказало о почке

Через четыре года исследователи вернулись к тем же пациентам и посмотрели анализы крови. Функцию почек измеряли все это время.

Если взять самую низкую рСКФ, зарегистрированную у каждого за время наблюдения, то 85,7 процента тех, кто потерял почку, в какой-то момент опускались ниже шестидесяти против 64,7 процента тех, у кого почку сохранили, то есть абсолютная разница составила двадцать один процентный пункт. Значит, органосохраняющая операция сделала ровно то, для чего задумывалась. Затем разрыв перестал расти. Выраженная хроническая болезнь почек, то есть рСКФ ниже тридцати, возникла у 10,0 процента после удаления и у 6,3 процента после сохранения, то есть разница меньше четырех пунктов, которую доверительный интервал не смог отделить от нуля. Почечная недостаточность, рСКФ ниже пятнадцати, встретилась у 1,5 процента и 1,6 процента соответственно, то есть одинаково, так что орган был защищен в середине шкалы и остался незащищенным на ее конце, а на конце шкалы живет диализ.

Как удержать оба результата сразу

Ходят два прочтения этого исследования, и каждое берет половину доказательств. Сторонники сохранения указывают на разрыв в двадцать один пункт по функции почек, отмечают, что хроническая болезнь почек укорачивает жизнь во всех прочих ситуациях, и заключают, что вывод о выживаемости должен быть случайностью недостаточно мощного исследования, закрытого досрочно. Скептики указывают на отношение рисков 1,50 и спрашивают, почему почка, которую стоило спасать, не дала выигрыша в выживаемости за десятилетие наблюдения, и ни один лагерь не ведет себя неразумно, хотя оба проходят мимо того вывода, который их действительно примиряет, а именно что снижение функции почек после операции ведет себя иначе, чем болезнь почек, вызванная диабетом и гипертонией. Потеря почки от скальпеля оставляет здоровый остаток, работающий с большей нагрузкой. Потеря почечной ткани от десятилетий сосудистого повреждения оставляет больную ткань повсюду. Эти две ситуации дают одинаковую цифру в анализе крови и несут разное будущее.

В этом и состоит отрезвляющая часть. Цифра никогда не была сутью.

Практика не качнулась обратно к удалению почек после публикации этого исследования, и правильно, что не качнулась. Для небольшой опухоли в доступном положении органосохраняющая операция остается стандартом, отчасти потому что более поздние наблюдательные работы на гораздо больших популяциях связывают ее с лучшей выживаемостью, отчасти потому что в самом исследовании подгруппа с подтвержденным раком не показала значимой разницы вовсе. Что это исследование действительно похоронило, так это довод, будто сохранение почки настолько очевидно лучше, что оправдывает растягивание этой операции на опухоли, слишком крупные или слишком глубокие для нее, и клиники, которые продолжают этот довод повторять, цитируют интуицию, а не результат.

Когда почку приходится удалять целиком

Некоторые ситуации убирают выбор, и хирург, предлагающий сохранить почку в любой из них, либо очень хорош, либо не вполне откровенен с вами.

1. Опухоль, занимающая большую часть почки, когда оставшейся ткани слишком мало, чтобы ее сохранять.
2. Опухоль, врастающая в почечную вену или поднимающаяся в нижнюю полую вену, что превращает операцию в сосудистую.
3. Увеличенные лимфатические узлы в области ворот почки, поскольку их приходится удалять вместе с препаратом.
4. Опухоль, охватывающая чашечно-лоханочную систему и магистральные сосуды, когда ее иссечение означает реконструкцию всей дренажной системы почки под зажимом.
5. Человек, у которого вторая почка полностью нормальна, а опухоль расположена так, что ее сохранение превращается в долгое и кровавое вмешательство без функционального выигрыша.

Надпочечники раньше удаляли вместе с почкой рутинно, сейчас так не делают. Если железа не выглядит измененной на снимке и опухоль не расположена у самого верхнего полюса почки, надпочечник остается, и вопрос о том, удаляют ли его у вас, является быстрым способом понять, насколько современна практика в клинике.

Зажим и секундомер

Почки кровоточат. Чтобы иссечь из почки опухоль и ушить дефект, большинство хирургов сначала накладывают зажим на почечную артерию, что обескровливает операционное поле и делает возможным точное иссечение, и с этого момента почка работает без кровоснабжения, пока кто-то работает против секундомера. Эти минуты называют тепловой ишемией. Среди хирургов принята цифра меньше двадцати пяти минут, после нее повреждение накапливается, и страдает именно тот остаток, который пытаются сохранить, а не удаляемая часть.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Открытая, лапароскопическая или роботическая операция

Способ доступа значит меньше, чем то, что сделано внутри, а реклама на сайтах клиник почти без исключений переставляет эти акценты местами.

Потяните таблицу ниже вбок, если телефон обрезает последний столбец.

Вопросы, которые отличают одну клинику от другой

Их четыре, и ответ на каждый занимает минуту.

1. Сколько резекций почки этот хирург выполняет за год и какую долю его работы по раку почки составляют резекции, а не радикальные операции.
2. Какое здесь обычное время тепловой ишемии и фиксируется ли оно в протоколе операции.
3. При каких обстоятельствах запланированная резекция будет переведена в радикальную операцию по ходу вмешательства.
4. Удаляется ли надпочечник и на каком основании.

Те образования, которые оказываются не раком

Прочитайте критерии включения того самого рандомизированного исследования, и одна формулировка бросается в глаза. Пациентов включали с опухолями, подозрительными на почечно-клеточный рак. Доказанный рак никогда не был условием включения, и когда аналитики позже сузили сравнение до пациентов, у которых препарат оказался злокачественным, цифры сдвинулись, а это может означать только то, что кого-то в этом исследовании оперировали не по поводу рака. Обычный виновник это онкоцитома, доброкачественное образование, на снимке очень похожее на рак, который оно имитирует, второй виновник это ангиомиолипома с малым содержанием жира. Ни один рентгенолог в мире не различает их надежно на глаз по снимку с контрастом.

Игла различает. Чрескожная биопсия опухоли почки стала рутиной в клиниках, которые серьезно думают о малых образованиях, она занимает двадцать минут под местной анестезией и отвечает на единственный вопрос, на который не отвечает снимок, а старые возражения против нее не подтвердились, поскольку обсеменение опухолевыми клетками по ходу иглы оказалось исчезающе редким, а диагностически пригодный материал получают гораздо надежнее, чем предполагает репутация метода. Биопсия меняет то, кого оперируют. Человек, которому сказали, что его трехсантиметровое образование является онкоцитомой, в тот же день перестает быть онкологическим пациентом, а человек, у которого биопсия показала светлоклеточный рак высокой степени злокачественности, перестает гадать, было ли бы разумным наблюдение.

Значит, хирургу стоит задать один вопрос. Почему не сделать сначала биопсию.

Наблюдение вместо операции

Двадцать одно исследование, охватившее 1 386 человек, наблюдало малые образования почки повторными снимками вместо их удаления, и систематический обзор объединил то, что эти снимки показали. Средний возраст составил шестьдесят девять лет. Средний срок наблюдения составил тридцать девять месяцев. По всем опухолям средняя скорость роста составила 0,27 сантиметра в год, что достаточно медленно, чтобы трехсантиметровому образованию понадобилось полтора десятилетия для достижения семи сантиметров. Это никого не удивило. Важнее другое, а именно что произошло, когда исследователи разделили доброкачественные и злокачественные образования, потому что доброкачественные росли со скоростью 0,3 сантиметра в год, а злокачественные со скоростью 0,35, то есть разница, на которую ни один врач не может опереться, и это оставляет скорость роста, единственный показатель, вокруг которого построены программы наблюдения, неспособной сказать вам, является ли раком то, за чем вы наблюдаете.

Неудобный результат с практическим следствием. Наблюдение подходит людям, у которых сопутствующие болезни делают операцию большим риском, и работает оно потому, что большинство малых образований ведут себя вяло, а не потому, что наблюдение что-то раскрывает. Тому, кто хочет знать, что он носит, нужна игла.

Замораживание и прижигание на месте

Между операцией и наблюдением находится третий вариант. Иглы проводят через кожу в опухоль под контролем визуализации и разрушают ткань на месте, либо замораживая ее повторными циклами, либо нагревая радиочастотным током. Ничего не извлекается. Погибшая опухоль остается в почке и медленно уменьшается годами, из-за чего контрольные снимки читаются иначе и рентгенолог должен знать, что было сделано.

Кому это действительно подходит

Пожилым людям с другими болезнями, всем, для кого наркоз является большей угрозой, людям с единственной почкой и небольшой периферической опухолью, а также людям с наследственными синдромами, которым предстоят повторные вмешательства в течение жизни. Местный рецидив встречается чаще, чем после иссечения опухоли, хотя повторная абляция остается возможной, при этом опухоли рядом с чашечно-лоханочной системой или кишкой являются плохими кандидатами, а все, что заметно больше трех сантиметров, начинает выходить за пределы того, что может охватить одна игла.

Год после операции

Десятилетиями ответ на вопрос, что дальше, был простым. Ничего. Операция удаляла опухоль, снимки повторялись с интервалами, и каждый испытанный после этого препарат не улучшал результат. Иммунотерапия изменила ответ для одной группы людей.

Что дает адъювантное лечение сейчас

Девятьсот девяносто четыре человека с высоким риском рецидива после удаления почки были рандомизированы на год пембролизумаба или на плацебо, семнадцать инфузий с интервалом в три недели, причем ни пациент, ни врач не знали, что именно вводится. Через два года 77,3 процента в группе лечения были живы и без признаков болезни против 68,1 процента на плацебо, отношение рисков 0,68. Выживаемость на том же сроке составила 96,6 процента против 93,5 процента. Ничего из этого не дается даром. Серьезные нежелательные явления любой причины возникли у 32,4 процента пациентов на лечении против 17,7 процента на плацебо, а иммунные препараты вызывают нарушения со стороны щитовидной железы, кишечника, печени и кожи, которые иногда сохраняются после отмены, при этом семнадцать инфузий за год означают еще и семнадцать визитов в клинику, что для любого, кто прилетел на операцию, превращается в практический вопрос о том, можно ли получать препарат ближе к дому. В большинстве стран это возможно, и решение этого вопроса до отъезда избавляет потом от больших хлопот.

Высокий риск рецидива является определенной категорией, а не ощущением. Он опирается на стадию, степень злокачественности и на то, удалялись ли одновременно очаги в других местах, и человек вне этой категории ничего не получает от года инфузий, сохраняя при этом весь профиль побочных эффектов.

Наблюдение после операции означает снимки и анализы крови по графику, который редеет на протяжении пяти или десяти лет, более плотный при более высокой стадии и более свободный при небольшой радикально удаленной опухоли, причем каждый раз исследуются и грудная клетка, и живот, потому что легкие являются первым местом, куда уходит этот рак, и пропущенный там очаг обходится дороже любого другого. Вместе с этим идет измерение креатинина. Оставшаяся почка выполняет работу за двоих, и кто-то должен за ней следить.

Сам день операции и недели после него

Рассчитывайте на два или три часа под общим наркозом при роботической резекции почки. Вы просыпаетесь с небольшими разрезами для портов, во многих клиниках с одним дренажом, с катетером, который убирают на следующее утро, и с меньшей болью, чем люди ожидают от операции на животе. Радикальная нефрэктомия тем же доступом занимает еще меньше времени. Открытая операция через разрез в боку болит значительно сильнее первую неделю, потому что разрез идет между ребрами и каждый вдох задействует эти мышцы.

1. День первый, вы садитесь, пьете, ходите по коридору. Мочевой катетер обычно убирают.
2. Дни со второго по четвертый, дренаж убирают, когда отделяемого мало и оно светлое, и большинство людей после малоинвазивной операции уезжают домой в это окно.
3. Первая и вторая неделя, усталость, совершенно несоразмерная размеру ран. Это нормально и проходит.
4. Со второй по шестую неделю, никаких подъемов тяжестей свыше нескольких килограммов, особенно после резекции, когда ушитое ложе почки заживает под давлением.
5. С шестой недели полная активность для большинства людей и анализ крови, чтобы увидеть, на чем остановилась функция почки.

Два осложнения относятся именно к органосохраняющей операции, и оба заявляют о себе тогда, когда вы думаете, что худшее позади. Кровотечение из ушитого ложа может появиться на второй неделе внезапной болью в боку и кровью в моче, а подтекание мочи из вскрытой чашечно-лоханочной системы проявляется стойким отделяемым по дренажу или скоплением жидкости на снимке. В большинстве случаев с обоими справляются без повторной операции. Оба дают вам повод оставаться на связи в те недели, когда вы чувствуете себя выздоровевшим.

Когда болезнь уже распространилась

Удаление первичной опухоли у человека, у которого уже есть очаги в легких или костях, было стандартной практикой двадцать лет, опираясь на исследования эпохи до современных препаратов, пока 450 пациентов с метастатической болезнью промежуточного или неблагоприятного риска не были рандомизированы либо на удаление почки с последующим началом сунитиниба, либо на один сунитиниб с оставлением опухоли на месте. Один препарат оказался не хуже. Медиана выживаемости составила 18,4 месяца без операции против 13,9 месяца с ней, а частота ответа и выживаемость без прогрессирования тоже не показали значимого расхождения. Никто не утверждает, что это отменяет хирургию при распространенной болезни, поскольку исследование намеренно включало людей более высокого риска и исключало благоприятную группу. Отменено было допущение, что почку следует удалять первой как само собой разумеющееся. Главную роль в этой фразе играет группа риска. Людей с благоприятными характеристиками и единственным небольшим очагом туда не включали, и для них операция с последующим удалением очага по-прежнему дает лучшие из зарегистрированных результатов.

Второе исследование проверяло не операцию, а порядок. Девяносто девять пациентов были распределены на немедленную операцию с последующим сунитинибом или на три цикла сунитиниба с последующей операцией, и группа отсроченной операции прожила медиану 32,4 месяца против 15,0 месяца.

Это исследование закрылось досрочно с слишком малым числом пациентов, чтобы решить что-либо самостоятельно, а его основной показатель, доля без прогрессирования к двадцать восьмой неделе, оказался одинаковым в обеих группах, 42 и 43 процента. Разница в выживаемости является вторичным результатом небольшого исследования и должна читаться именно так. Его механизм заслуживает внимания, потому что назначение препарата первым показывает, кто на него отвечает. У четырнадцати из сорока девяти пациентов группы отсроченной операции произошло прогрессирование за эти три цикла, и каждый из них был избавлен от операции, которая не помогла бы им никак. Девяносто восемь процентов группы отсроченной операции действительно получили препарат против восьмидесяти процентов тех, кого оперировали первыми, потому что операция не дает части людей вообще начать лечение, которое должно было за ней последовать.

Операция в Стамбуле

Пришлите КТ или МРТ, уровень креатинина и рСКФ, а также все, что уже написал патоморфолог, и уролог прочитает все это и напишет вам свое мнение о том, можно ли сохранить почку. Это заключение ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Наша команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на другие языки организуется по запросу, и один координатор остается с вами от первого сообщения до выписки и после нее в WhatsApp, когда вы уже дома. Сопровождающий ночует в вашей палате на кровати, которую мы предоставляем, ночи в отеле до и после госпитализации и все трансферы из аэропорта и в клинику организуются для вас, а приглашение для визового заявления отправляется примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или скорректированным при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната.

Мы не публикуем цифры на этой странице. Стоимость лечения зависит от того, какая операция вам нужна, выполняется она малоинвазивно или открыто, сколько ночей вы проведете в отделении и войдет ли в план год адъювантных инфузий, и ничто из этого нельзя решить, пока кто-то не прочитал ваш снимок. Цена, названная до этого момента, является цифрой, подобранной ради получения обращения.

Вопросы и ответы о хирургии рака почки

Семь вопросов приходят почти в каждом первом сообщении, которое мы получаем.

Источники

1. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Colombel M, Klotz L, Skinner E, Keane T, Marreaud S, Collette S, Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. European Urology. 2011;59(4):543-552.
2. Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, Campbell S, Van Poppel H. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy. Results from EORTC randomized trial 30904. European Urology. 2014;65(2):372-377.
3. Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, Colas S, Beauval JB, Bensalah K, Geoffrois L, Thiery-Vuillemin A, Cormier L, Lang H, Guy L, Gravis G, Rolland F, Linassier C, Lechevallier E, Escudier B. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2018;379(5):417-427.
4. Bex A, Mulders P, Jewett M, Wagstaff J, van Thienen JV, Blank CU, van Velthoven R, Del Pilar Laguna M, Wood L, van Melick HHE, Aarts MJ, Lattouf JB, Powles T, Haanen J. Comparison of immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib. The SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2019;5(2):164-170.
5. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, Venugopal B, Ferguson T, Chang YH, Hajek J, Symeonides SN, Lee JL, Sarwar N, Thiery-Vuillemin A, Gross-Goupil M, Mahave M, Haas NB, Sawrycki P, Powles T. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. New England Journal of Medicine. 2021;385(8):683-694.
6. Nayyar M, Cheng P, Desai B, Cen S, Desai M, Gill I, Duddalwar V. Active surveillance of small renal masses. A review on the role of imaging with a focus on growth rate. Journal of Computer Assisted Tomography. 2016;40(4):517-523.