Хирургия рака простаты

Одна операция спасает восьмерых мужчин и не спасает никого. Решает то, как был обнаружен рак.

Радикальная простатэктомия спасла одну жизнь на каждые восемь прооперированных мужчин при раке, который проявил себя симптомами, и не спасла ни одной за пятнадцать лет при раке, выявленном анализом крови у мужчин, чувствовавших себя хорошо. Оба результата получены в рандомизированных исследованиях. На этой странице две ситуации разделены, названы две функции, которые операция изменяет закономерно, а спор о технике оставлен там, куда его помещают данные.

Что удаляет хирург

Радикальная простатэктомия подразумевает удаление всей предстательной железы вместе с расположенными позади нее семенными пузырьками, после чего хирург соединяет мочевой пузырь напрямую с уретрой, поскольку трубка, выводящая мочу из организма, раньше проходила через середину того, что только что удалено. Три структуры расположены настолько близко, что эта операция измеряется миллиметрами. Сфинктер мочеиспускательного канала, кольцо мышц, удерживающее мочу, находится непосредственно под железой. Два тонких сосудисто-нервных пучка, отвечающих за эрекцию, идут вдоль ее задней и боковых поверхностей, вплотную. Шейку мочевого пузыря сверху приходится формировать заново, чтобы подшить к ней уретру, а лимфатические узлы таза удаляют в ту же операцию, когда риск рака достаточно высок, чтобы это оправдать. Каждое решение хирурга касается этих структур, и каждый компромисс, описанный ниже на этой странице, связан с тем, насколько близко к одной из них прошла диссекция. Ткань простаты вырабатывает большую часть жидкости спермы, поэтому с удалением железы эякуляция прекращается навсегда. ПСА, белок, вырабатываемый только тканью простаты, должен опуститься ниже предела определения в течение шести недель, и именно этот один показатель становится инструментом наблюдения за мужчиной на последующие двадцать лет.

В этом хирурги согласны полностью.

Спор начинается на шаг раньше, на вопросе о том, кому вообще нужна эта операция, и два крупных рандомизированных исследования задали именно этот вопрос и дали ответы, выглядящие прямо противоположными, пока вы не заметите, чем различались вошедшие в них мужчины. Одно набирало пациентов до того, как тестирование ПСА дошло до населения, из числа мужчин, у которых рак проявил себя симптомами. Другое набирало мужчин, у которых рак выявился по анализу крови, сданному при полном благополучии. В первом исследовании операция спасала жизни. Во втором за пятнадцать лет она не спасла ни одной.

Где на самом деле находится решение

Страницы на эту тему начинаются с техники. Мы начинаем с решения, потому что мужчине, выбирающему между тремя разумными вариантами, нужна иная информация, чем мужчине, который уже выбрал операцию и хочет знать, как пройдет его неделя. На эту страницу пришли оба читателя. Вторая ее половина принадлежит второму читателю.

Каждая приведенная здесь цифра взята из рандомизированного исследования, указанного в конце. Там, где исследования расходятся, мы говорим об этом и объясняем, чем различались вошедшие в них мужчины, поскольку именно это различие несет основной смысл.

Две болезни под одним названием

Рак простаты, найденный потому, что мужчина больше не мог помочиться, или потому, что у него заболела спина и снимок показал причину, ведет себя совсем иначе, чем рак простаты, найденный потому, что скрининговый анализ крови показал 4,5 у мужчины, чувствовавшего себя полностью здоровым. Клетки в обоих случаях могут выглядеть под микроскопом одинаково. Популяции, из которых они взяты, не похожи друг на друга совсем. Скрининг выявляет большое число опухолей, которые никогда не проявили бы себя за всю жизнь, вперемешку с меньшим числом тех, что проявили бы себя и убили, и ни один патолог не разделит эти две группы надежно по стеклу, ни один томограф тоже с этим не справится, поэтому любое исследование рака, выявленного при скрининге, в итоге измеряет среднее по смеси. Исследования, набиравшие пациентов до появления тестирования ПСА, измеряли нечто гораздо более близкое к чистой болезни. Именно это одно различие объясняет почти все кажущееся противоречие между двумя главными результатами, и оно же объясняет, почему мужчина, читающий цифру выживаемости, должен знать, какой вид рака ее дал, прежде чем эта цифра вообще что-то ему скажет.

Оба исследования ниже набирали пациентов до изменения практики. Современная практика добавляет МРТ перед биопсией и нацеливает иглы на то, что показал снимок, что сократило число выявляемых безобидных опухолей, поэтому результаты этих исследований остаются в силе, но описывают несколько иную смесь мужчин, чем та, что приходит в клинику сегодня.

Мужчины, которых эта операция спасает

Шведские исследователи рандомизировали 695 мужчин между 1989 и 1999 годами, до того как скрининг ПСА дошел до этой популяции, так что почти каждый рак в исследовании заявил о себе сам. Половина пошла на операцию. За половиной наблюдали. Через 23 года наблюдения 63 из 347 мужчин в хирургической группе умерли от рака простаты против 99 из 348 среди наблюдавшихся, относительный риск 0,56 и абсолютная разница в 11 процентных пунктов. Восемь операций предотвратили одну смерть от рака простаты. Гормональная терапия требовалась на 25 процентных пунктов реже после операции, и это значит очень много для тех лет, которые мужчина реально проживает, поскольку гормональная терапия отнимает у него энергию, мышцы и половую функцию задолго до того, как перестает действовать.

• Мужчины моложе 65 лет на момент диагноза выиграли больше всех, относительный риск в этой группе снизился до 0,45.
• Мужчины с болезнью промежуточного риска выиграли почти столько же, относительный риск 0,38.
• Мужчины, у которых опухоль уже вышла за пределы капсулы, все равно выиграли, поскольку операция удалила основную ее массу и отсрочила все последующее.
• Мужчины с болезнью низкого риска выиграли меньше всех, и большая доля наблюдавшейся группы завершила исследование, не нуждаясь ни в каком паллиативном лечении.

Это остается самым сильным доказательством в пользу операции из всех имеющихся, а скрининг тихо сделал редкими тех мужчин, которые это доказательство дали.

Что добавило второе исследование

Американские исследователи провели то же сравнение внутри эпохи скрининга. 731 мужчина был распределен на операцию или наблюдение и прослежен в течение медианы 12,7 года. Смертность от всех причин составила 61,3 процента после операции и 66,8 процента при наблюдении, разница чуть не дотянула до статистической значимости, а рак простаты убил 7,4 процента прооперированных мужчин против 11,4 процента наблюдавшихся, снова едва не дотянув до нее. Под этими средними скрывается находка, изменившая практику повсюду. Операция снизила смертность от всех причин на 14,5 процентного пункта у мужчин с болезнью промежуточного риска, на 0,7 пункта при низком риске и на 2,3 пункта при высоком риске. Лечение по поводу прогрессирования требовалось на 26,2 процентного пункта реже после операции, и большей частью это прогрессирование состояло из растущего ПСА у мужчины, который не чувствовал ничего плохого.

• Болезнь низкого риска. Операция дала почти ничего за двенадцать лет, а вред пришел в полном объеме.
• Болезнь промежуточного риска. Наибольший абсолютный выигрыш в исследовании и группа с самыми весомыми доводами в пользу операции.
• Болезнь высокого риска. Скромный выигрыш от одной только операции, поскольку раку, уже выходящему за пределы железы, нужно больше, чем удаление железы.

Поставьте два исследования рядом, и одна закономерность сохранится в обоих. Операция оправдывает себя там, где у рака было время стать значимым, а у мужчины были годы, которые можно потерять, и ни одно исследование не нашло пользы от операции при болезни низкого риска, тогда как оба нашли ухудшение удержания мочи и эрекции во всех группах риска одинаково.

Чего операция закономерно вам стоит

Каждый мужчина, рассматривающий эту операцию, должен уметь вслух назвать два ее закономерных последствия до подписания согласия. Ни одно из них не является редким осложнением. Подтекание мочи возникает сразу почти у всех и улучшается в течение шести-двенадцати месяцев, заканчиваясь где-то между полной сухостью и одной прокладкой в день, а эрекция слабеет или прекращается совсем, частично восстанавливается за один-три года там, где оба нервных пучка были сохранены, и восстанавливается заметно хуже там, где ими пришлось пожертвовать.

Опросники от тех же 1 643 мужчин собирались до постановки диагноза, через шесть и двенадцать месяцев и каждый год после, с долей заполнения выше 85 процентов по большинству показателей, и из трех вариантов именно операция сильнее всего сказалась на половой функции и на удержании мочи, причем некоторое восстановление приходило позже, но оба показателя оставались хуже в хирургической группе на протяжении всех шести отчетных лет. Лучевая терапия сильнее всего ударила по половой функции на шестом месяце, частично отыграла позиции и затем держалась стабильно, почти не затронула удержание мочи и повредила вместо этого функцию кишечника, включая растущую частоту стула с кровью, чего операция никогда не давала. Половая и мочевая функция постепенно снижались и при наблюдении, поскольку мужчины стареют в ходе исследования и это ничем не остановить, тогда как тревога, депрессия и общее качество жизни не различались между тремя группами ни в один момент за все шесть лет.

Две цифры, которые стоит запросить у любого хирурга

Доля его собственных пациентов, не использующих прокладку через двенадцать месяцев, и доля тех, у кого эрекция достаточна для полового акта через двадцать четыре месяца, подсчитанные по опросникам и приведенные в виде цифры. Отделение, которое измеряет свои результаты, назовет обе за минуту. Отделение, которое никогда их не измеряло, вместо этого будет их описывать, а описание предлагают тогда, когда нечего подсчитать. Опубликованные серии из опытных центров сообщают об удержании мочи у 80-95 процентов через год и о потенции после сохранения обоих нервных пучков у 40-70 процентов мужчин с хорошей эрекцией до операции. Любая цифра, заметно превышающая эти диапазоны, заслуживает вопроса о том, как и у кого она была собрана.

Обе цифры зависят больше от самого мужчины, чем от хирурга.

Три пути рядом друг с другом

У рака, еще не вышедшего за пределы железы, есть три разумных ответа. Таблица ниже сопоставляет их по тем показателям, которые действительно их различают, используя пятнадцатилетнее исследование для строк о выживаемости и опросниковое исследование для строк о функции.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Потяните или смахните, чтобы увидеть все столбцы.

Прочитайте сначала один столбец сверху вниз, прежде чем сравнивать по горизонтали. Мужчина 55 лет с болезнью низкого риска и тридцатью годами впереди читает эту таблицу совсем иначе, чем мужчина 68 лет с болезнью группы градации 3 и ПСА 12, и сама таблица не решает ничего ни за одного из них. Но она не дает принять решение на основании одной цифры, услышанной в коридоре.

Активное наблюдение на практике

Наблюдение заслужило свой столбец в этой таблице по результатам, а в обычной практике оно подводит совсем по другой причине, поскольку 133 из 545 мужчин, распределенных на наблюдение в пятнадцатилетнем исследовании, почти четверть из них, дожили до конца исследования, не получив никакого лечения по поводу рака простаты. Эти мужчины сохранили удержание мочи, сохранили эрекцию и не потеряли ничего, а издержки легли на остальные три четверти, которых в итоге пролечили и которые несли знание о нелеченом раке столько, сколько длилось ожидание.

Что должна содержать программа наблюдения

Наблюдение без структуры равносильно небрежности с приложенными бумагами. Настоящая программа измеряет ПСА каждые три-шесть месяцев, повторяет МРТ по письменному графику и повторяет биопсию, когда динамика ПСА или снимок показывают изменение. Степень злокачественности при повторной биопсии определяет решение гораздо сильнее, чем ПСА. У мужчины, у которого повторная биопсия показывает группу градации 1 в одном столбике из двенадцати, совершенно другой разговор, чем у мужчины, у которого повторная биопсия показывает группу градации 2 в шести столбиках, и второго мужчину лечат. Любое отделение, предлагающее вам наблюдение, должно с самого начала выдать график в письменном виде с указанием, кто описывает снимки, как часто повторяется биопсия и какая находка прекращает наблюдение и начинает лечение. Чаще всего отсутствуют два пункта, письменный график и названный поименно рентгенолог, и программа, в которой нет хотя бы одного из них, выдала вам обещание вместо плана.

Что прекращает наблюдение

Рост степени злокачественности на повторной биопсии прекращает его. Растущий очаг на МРТ прекращает его. Устойчиво растущий ПСА в нескольких последовательных анализах прекращает его, поскольку одно изолированное высокое значение следует за инфекцией, долгой поездкой на велосипеде и сексом так же легко, как за раком, и тревога, которая никогда не уляжется, тоже прекращает его, причем ни один мужчина никому не должен за это извиняться.

Робот против открытых рук

Маркетинг вокруг этой операции сосредоточен почти целиком на аппарате, а у аппарата самая слабая доказательная база из всего, что есть на этой странице, и этот пробел закрыли австралийские исследователи, рандомизировав 326 мужчин на роботическую или открытую радикальную простатэктомию и наблюдая их два полных года с валидированными опросниками. Баллы мочевой функции не показали значимой разницы через шесть, двенадцать или двадцать четыре месяца, баллы половой функции тоже не показали значимой разницы, 37,4 против 38,6 через шесть месяцев и 45,7 против 46,9 через двадцать четыре месяца, а опросник эректильной функции согласовался с этим в каждой точке. Показатели контроля над раком также совпали. Авторы заключили, что преимущества роботического подхода связаны главным образом с его малой инвазивностью, что является аккуратным способом сказать, что меньшие разрезы реальны, а функциональные обещания в буклетах являются украшением.

Что это исследование на самом деле сравнивало

Один хирург выполнил все роботические операции. Другой выполнил все открытые.

Оба были опытными и оба работали в одном центре, и такой дизайн отвечает на гораздо более узкий вопрос, чем подразумевает маркетинг, поскольку исследование сравнивало двух хороших хирургов с двумя разными инструментами и никогда не сравнивало сами инструменты в средних руках. С тех пор ни одно более крупное рандомизированное сравнение этот результат не опровергло. Регистровые данные, показывающие лучшие исходы после роботической операции, в основном отражают то, какие больницы могли позволить себе роботов и каких мужчин в эти больницы направляли.

Что робот действительно меняет

Кровопотеря резко снижается, переливание крови становится редкостью, разрезы небольшие и мужчины выписываются на сутки раньше. Эти преимущества подтверждаются, и они важны примерно в течение недели. Удержание мочи и эрекция определяются тем, как обошлись со сфинктером и нервными пучками, суждением хирурга о том, насколько близко резать, а также возрастом и эректильной функцией, с которыми мужчина вошел в операционную, поэтому объем операций предсказывает результаты лучше, чем оборудование, и вопрос к отделению касается того, сколько таких операций названный поименно хирург выполняет за год.

Сохранение нервов и что оно обещает

Две нервные ленты проходят по обеим сторонам простаты, неся сигналы, которые вызывают эрекцию, и сохранить их означает отделить железу, не пересекая, не растягивая и не прижигая их. Сохранить оба возможно, когда рак расположен вдали от обеих сторон. Сохранить один является компромиссом, когда опухоль подходит к капсуле с другой стороны. Не сохранять ни одного является правильным ответом, когда рак прилежит к капсуле с обеих сторон, поскольку сохраненный нерв, лежащий рядом с положительным краем резекции, сохранен вместе с частью рака, и это решение принимается в операционной, когда железа находится перед хирургом, с опорой на МРТ, карту биопсии и на то, как выглядит ткань после ее выделения. Каждый мужчина должен услышать, какой из трех вариантов планируется, до того как он уснет, и какая находка изменит план, поскольку восстановление эрекции после сохранения обеих сторон занимает один-три года, сильно зависит от возраста и от функции до операции и проходит при поддержке таблетками или инъекциями на время ожидания.

Никто не восстановит то, чего у него не было до операции.

Программы пенильной реабилитации, то есть регулярные таблетки или инъекции, начатые рано, чтобы поддерживать насыщение тканей кислородом, работают в большинстве отделений, а доказательная база по ним остается неоднозначной, и мы все равно их применяем, потому что минусы невелики, а возможный выигрыш реален. Чего мы не делаем, так это не обещаем мужчине конкретного результата, поскольку опубликованный диапазон после сохранения обеих сторон у мужчин с нормальной функцией до операции составляет от 40 до 70 процентов через два года, а мужчина, сидящий перед нами, окажется где-то внутри этого диапазона по причинам, которые никто не контролирует.

Анализ ПСА после операции

ПСА после радикальной простатэктомии несет больше информации, чем любой снимок, поскольку каждая его молекула произошла из ткани простаты, а простаты больше нет. Первый анализ делается примерно через шесть недель. Результат ниже предела отчетности, обычно записываемый как менее 0,1, означает, что операция удалила все, что вырабатывало этот белок. Далее анализы делаются каждые три-шесть месяцев в течение двух лет и реже после этого, а заключение патолога по удаленной железе приходит в те же несколько недель и несет вторую половину прогноза.

Три строки в заключении патолога

Состояние краев резекции, то есть дошли ли раковые клетки до линии разреза препарата. Стадия, то есть осталась ли опухоль внутри капсулы, проросла через нее или достигла семенных пузырьков. Группа градации, определенная по всей железе, которая часто отличается от степени злокачественности по биопсии, потому что теперь у патолога есть вся ткань, а не двенадцать игловых столбиков. Эти три строки, прочитанные вместе с первым ПСА, решают, будет ли рекомендовано что-то еще и когда. Возьмите копию заключения домой и храните ее в надежном месте, поскольку каждый врач, которого вы встретите в ближайшие двадцать лет, захочет эти три пункта, и больше ни у кого их не будет.

Широкая таблица. Прокрутите ее вбок на узком экране, чтобы увидеть все столбцы.

Немногие мужчины вообще доходят до нижних строк. Для того меньшинства, которое доходит, растущий ПСА после операции открывает разговор и ничего не закрывает, поскольку интервал между биохимическим рецидивом и чем-либо видимым на снимке измеряется годами.

Если ПСА начинает расти

Спасительная лучевая терапия облучает ложе простаты после операции, и спор двадцати лет касался только сроков. Одна школа облучала каждого мужчину, у которого заключение патолога выглядело опасным, сразу после операции, исходя из того, что микроскопическая болезнь погибает легче всего, когда ее меньше всего, а другая школа ждала, делала анализы каждые несколько месяцев и лечила только тех мужчин, у кого ПСА действительно начинал расти. У каждой позиции была своя защита. Первая стратегия лечит всех и излечивает некоторое число мужчин, которых операция уже излечила, а вторая принимает отсрочку в обмен на то, что большая группа мужчин вообще избежит лучевой терапии.

Что показало объединенное сравнение

Три рандомизированных исследования провели это сравнение, и их исследователи заранее договорились объединить результаты, и это решение по дизайну устранило обычный соблазн выбрать анализ уже после того, как увиден ответ. Было включено 2 153 мужчины, 1 075 распределены на немедленную лучевую терапию и 1 078 на стратегию ожидания с ранним лечением при росте ПСА, при медиане наблюдения от пяти до шести с половиной лет и максимуме в одиннадцать лет. Бессобытийная выживаемость через пять лет составила 89 процентов при немедленном лечении и 88 процентов при стратегии ожидания, разница в один процентный пункт с доверительным интервалом от минус двух до плюс трех. Отношение рисков составило 0,95. Только 421 из 1 078 мужчин в группе ожидания к моменту анализа понадобилась лучевая терапия, так что шесть мужчин из десяти избежали ее полностью без какого-либо ущерба для исхода.

Рекомендации по обе стороны Атлантики изменились после этого результата, и раннее спасительное лечение теперь является вариантом по умолчанию.

День операции и недели после

Госпитализация происходит накануне днем или в то же утро, вас осматривают анестезиолог и хирург, а разговор о согласии повторяется с самого начала, сама же операция длится два-четыре часа под общей анестезией. Катетер устанавливается во время операции и остается семь-четырнадцать дней, пока соединение между мочевым пузырем и уретрой заживает, и большинство мужчин ходят в тот же вечер, нормально едят на следующий день и выписываются на второй или третий. Боль остается умеренной, и таблетки справляются с ней после первого дня, а небольшие разрезы при роботическом или лапароскопическом доступе болят ощутимо меньше, чем открытая рана.

День, когда удаляют катетер, запоминает каждый мужчина.

Подтекание начинается в тот момент, когда катетер удаляют, и оно пугает мужчин, которых об этом как следует не предупредили. Готовьтесь к прокладкам. Готовьтесь к нескольким в день в первую неделю и к меньшему числу каждую следующую неделю, причем наибольшее улучшение приходит между четвертой и двенадцатой неделями, а упражнения для мышц тазового дна, разученные до операции и возобновленные в день удаления катетера, заметно сокращают весь процесс. Подъем тяжестей остается ограниченным шесть недель, пока заживает внутренний шов. Офисная работа возобновляется через две-три недели, физическая через шесть. Эрекция в этот срок не возвращается, и мужчины, ожидающие ее через шесть недель, ошибочно заключают, что ничего уже не произойдет, поскольку часы восстановления нервов отсчитывают годы и почти не подают признаков в первые месяцы. С вождением стоит подождать, пока экстренное торможение не перестанет вызывать колебаний, что у большинства мужчин приходится примерно на третью неделю.

Стоимость, поездка и перелет домой

Рассчитывайте на десять-четырнадцать ночей в стране. Этот срок покрывает приезд и обследование, саму операцию, две-три ночи в больнице, первый отрезок восстановления и осмотр перед отъездом, и он оставляет запас для мужчины, которому катетер нужен на несколько дней дольше.

Перелет с заживающим хирургическим соединением не несет особой опасности, и вашу дату определяют совсем другие вопросы, поскольку мы допускаем мужчину к перелету, когда он свободно ходит, не имеет лихорадки, мочится после удаления катетера и у него прекратилось кровотечение. Большинство мужчин достигают этого состояния между девятым и тринадцатым днем. Перелет домой с еще установленным катетером вполне возможен, если его удаление организовано и подтверждено на другом конце, и мы пишем тому врачу до того, как вы покинете здание. Компрессионные чулки и регулярное движение в самолете снижают риск тромбоза, который остается выше обычного в течение нескольких недель после любой операции на тазу, и мы назначаем инъекции на время дороги там, где удалялись лимфатические узлы. На стоимость этой операции влияют четыре вещи. Удаляются ли лимфатические узлы, является ли доступ открытым, лапароскопическим или роботическим, сколько ночей длится пребывание в больнице и входит ли гистологическое исследование всей железы в названную вам сумму. Подтвердите этот четвертый пункт письменно.

Пришлите нам заключение биопсии с группой градации и числом положительных столбиков, историю ПСА с датой у каждого значения, заключение МРТ вместе со снимками, любое сканирование костей или ПСМА и список ваших лекарств. Уролог прочитает все это и ответит письменно бесплатно, и если ответом будет то, что вашему раку больше подходит наблюдение или лучевая терапия, а не операция, именно такой ответ придет вам на почту. Один координатор остается с вами от первого сообщения до вашего перелета домой и после остается на связи в WhatsApp, а в этом здании говорят на семи языках, английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, с переводом на любой другой по запросу. Сопровождающий ночует в палате. Номера в отеле и трансферы из аэропорта бронируются под даты операции. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание здесь обычное дело, а молитвенная комната находится внутри здания. Пригласительные письма для визы отправляются примерно за десять дней до поездки. Все это организует координатор. Наблюдение после возвращения домой ничего не стоит, так что присылайте нам ПСА через шесть недель и каждый последующий результат, и наш уролог их прочитает.

На этой странице нет сумм. Цена, названная до того, как кто-либо прочитал вашу гистологию, является числом, выбранным для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о хирургии рака простаты

Семь вопросов приходят к нам почти в каждом первом письме из-за рубежа.

References

1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(17):1547-1558.
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2014;370(10):932-942.
3. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, et al. Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377(2):132-142.
4. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Walsh E, et al. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(15):1425-1437.
5. Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy, 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncology. 2018;19(8):1051-1060.
6. Vale CL, Fisher D, Kneebone A, Parker C, Pearse M, Richaud P, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer, a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 2020;396(10260):1422-1431.