Билиарное стентирование, установка стента в желчный проток

Желчь, которая не может оттекать, за несколько дней окрашивает кожу в желтый цвет и за несколько недель отравляет кровь. Стент толщиной с трубочку для напитков вновь открывает проток менее чем за час.

Трубку вводят через эндоскоп, который проводят через рот, без разреза, и желтуха, зуд и темная моча начинают проходить уже в течение нескольких дней. Какой стент выбрать, каким доступом его поставить и нужно ли ставить его вообще перед операцией, определено в рандомизированных исследованиях, и ответы удивляют многих пациентов. В 20 исследованиях с участием 1 713 пациентов металлические стенты оставались проходимыми на четыре с половиной месяца дольше пластиковых. Пришлите нам заключения по снимкам и анализы крови, и гастроэнтеролог скажет, какой стент и какой доступ подходят в вашем случае.

Какой доступ позволяет дойти до протока

1. Эндоскопический доступ, ЭРХПГ. Эндоскоп проводят через рот до двенадцатиперстной кишки, куда открывается желчный проток. По протоку проводят проводник, иногда немного расширяют устье разрезом, и по проводнику стент устанавливают через зону сужения. Без разреза, под седацией, в большинстве случаев выписка в тот же день. Метод первого выбора при блоке в нижней части протока.
2. Чрескожный доступ, через кожу. Иглу под контролем ультразвука и рентгена проводят через правую половину грудной стенки в желчный проток внутри печени, затем вводят проводник и стент. Применяется, когда эндоскоп не может достичь устья протока, после некоторых операций и при блоке высоко в печени. У части пациентов на несколько дней остается наружный дренаж через кожу. В метаанализе девяти исследований воротных опухолей чрескожный доступ обеспечивал успешное дренирование печени в два с половиной раза чаще эндоскопического при одинаковой частоте осложнений.
3. Под контролем эндоскопического ультразвука. Когда ЭРХПГ не удается, ультразвуковой эндоскоп в желудке или двенадцатиперстной кишке находит расширенный проток через стенку, и стент устанавливают напрямую между ними. Более новый доступ, который применяют в отделениях с соответствующим опытом и который позволяет обойтись без наружного дренажа.

Пластик или металл, покрытый или непокрытый

Что показывают исследования

Два крупных метаанализа дали ответ на вопрос о пластике и металле при раке, который нельзя удалить. В один вошли 20 рандомизированных исследований с 1 713 пациентами, и металлические стенты оставались проходимыми на 4,45 месяца дольше, с меньшим числом поздних осложнений, вдвое меньшей частотой сепсиса или холангита, в десять раз меньшей частотой закупорки сладжем и меньшим числом повторных вмешательств. Общая выживаемость не различалась. Во второй вошли 19 исследований с 1 989 пациентами, и холангит отмечался у 8 процентов пациентов с металлическими стентами против 21 процента с пластиковыми, а неэффективность лечения у 7 против 13 процентов.

По воротным опухолям получен отдельный ответ.

Во втором обзоре рассмотрели именно их, в зоне, где проток делится на левый и правый, и выяснилось, что стентирование обеих сторон не дает меньшего числа закупорок, чем стентирование одной. Вышедшее затем европейское руководство рекомендует металлический стент для паллиативного дренирования при блоке нижней части протока, непокрытый металлический стент при воротных опухолях и полный отказ от непокрытого металлического стента, если причина блока не подтверждена, поскольку постоянный стент, установленный при сужении, которое окажется доброкачественным, является ошибкой, которую нельзя исправить.

Перед операцией или вместо нее

Как подготовиться и как проходит день процедуры

Единственная подготовка, которая зависит от вас, состоит в воздержании от еды, остальное делает команда.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Как проходит процедура

При эндоскопической установке стента вы лежите на животе или на левом боку, во сне под седацией. Эндоскоп проводят до двенадцатиперстной кишки, и врач находит небольшое устье, куда открываются желчный и панкреатический протоки. В желчный проток вводят тонкий катетер и под рентгеном вводят контраст, чтобы увидеть блок, его протяженность и расположение. Через зону блока проводят проводник, при крупном стенте делают разрез в устье, при плотном сужении его расширяют баллоном, и стент проводят по проводнику, пока он не перекроет сужение с запасом с обеих сторон. Желчь начинает оттекать сразу. Врач это видит. На рентгеновских снимках виден стент в нужном положении, и через час вы просыпаетесь в палате пробуждения с першением в горле и небольшим вздутием. Чрескожная установка следует той же логике с другой стороны, через иглу в боковой части грудной клетки, и заканчивается небольшим дренажем через кожу, который перекрывают, когда видно, что стент работает, и удаляют через несколько дней.

Риски

• Панкреатит после ЭРХПГ. Воспаление поджелудочной железы из-за манипуляций в области устья ее протока, у нескольких процентов пациентов, с болью и ночью или несколькими в больнице. Свеча, которую вводят в конце процедуры, и временный панкреатический стент у пациентов высокого риска снижают частоту этого осложнения.
• Холангит. Инфекция при неполном дренировании, прежде всего при воротных опухолях, когда проток, в который попал контраст, не был дренирован. Лечение состоит из антибиотиков и повторного дренирования.
• Кровотечение. Из разреза в устье протока, чаще на фоне препаратов, разжижающих кровь, и почти во всех случаях останавливается через эндоскоп.
• Перфорация. Редко, от проводника или разреза, лечится антибиотиками, иногда операцией.
• Поздние проблемы со стентом. Закупорка сладжем или прорастанием опухоли и смещение покрытого стента. И то и другое означает повторную процедуру для замены или очистки, а признаком служит возврат желтухи или лихорадки.
• Чрескожный доступ. Кровотечение в печень или в желчь, подтекание желчи в брюшную полость и боль в месте входа через грудную стенку.

Холангит возник у 8 процентов пациентов с металлическими стентами и у 21 процента с пластиковыми, при этом металлические стенты требовали меньшего числа повторных вмешательств.

Метаанализ 19 исследований, Gastrointestinal Endoscopy, 2015

1. Лихорадка или озноб с дрожью в любое время после установки стента, что означает инфекцию или закупорку и требует обращения в больницу в тот же день.
2. Возврат желтизны глаз, темной мочи или светлого стула через недели или месяцы, что означает закупорку или смещение стента.
3. Сильная боль в животе в первые сутки, что указывает на панкреатит или перфорацию.
4. Черный стул или рвота кровью.
5. Одышка или боль в груди после чрескожной процедуры.

ESGE не рекомендует рутинное предоперационное дренирование желчных путей у пациентов со злокачественной внепеченочной обструкцией желчных протоков.

Руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Endoscopy, 2018

Три ночи для эндоскопического стента. Консультация, анализы крови и необходимая визуализация приходятся на первый день, процедура на второй, а контроль билирубина и осмотр на третий, после чего можно лететь. Чрескожный стент требует пяти, шести ночей, поскольку наружный дренаж перекрывают и удаляют в течение следующих дней, а перед перелетом делают рентген грудной клетки. Панкреатит или холангит, если они возникают, добавляют несколько ночей.

Многие пациенты приезжают, когда диагноз еще не установлен.

У многих пациентов перекрытый проток является первым признаком опухоли, которую никто еще не назвал, и стент устанавливают во время того же визита, в котором опухоль стадируют и берут образцы, с помощью КТ, эндоскопического ультразвука с иглой или браш-биопсии из самого протока во время ЭРХПГ. Такой визит занимает от недели до десяти дней и заканчивается онкологическим консилиумом и планом, который для одних пациентов означает операцию здесь, для других химиотерапию дома со стентом, которого хватит надолго, а для некоторых известие о том, что сужение было доброкачественным и стенты удалят через год.

Цену определяет стент.

Он значит больше, чем сама процедура. Металлический стент стоит в несколько раз дороже пластикового, а покрытый металлический дороже еще, поэтому в смете должен быть указан стент. Отдельно оплачиваются анестезиолог для глубокой седации, сфинктеротомия, баллон для расширения сужения, временный панкреатический стент, браш-биопсия для цитологии и любая биопсия через эндоскоп. Чрескожный доступ добавляет операционную интервенционной радиологии, дренаж и одну, две ночи, а визуализация до процедуры и анализы крови после нее идут отдельными строками. Последующая замена стоит столько же, сколько первая установка. Состояние самого пациента меняет итоговую сумму, поскольку холангит означает антибиотики и госпитализацию, а очень высокий билирубин означает ночь наблюдения.

В пакетах на ЭРХПГ, которые публикуют больницы Стамбула, указывают базовую процедуру и добавляют сфинктеротомию и установку стента отдельными позициями, причем сам стент иногда удваивает сумму, при этом в пакет входят одна, две ночи и трансферы. Уточняйте, какой стент включен в указанную сумму.

Ваш собственный расчет вы получите после бесплатной оценки снимков и анализов крови.

С первого вашего сообщения назначается один координатор из отдела международных пациентов, который остается с вами до вылета. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и по запросу организует перевод на другие языки. Переводчик присутствует на консультации, при подписании согласия и при разговоре о результатах. Приглашение с указанием больницы и лечащего врача высылают за десять дней до поездки, а пациенту с желтухой по запросу быстрее. Отдел международных пациентов организует трансфер из аэропорта, отель для вас и сопровождающего и поездки в больницу, при этом в день процедуры сопровождающий необходим. В палатах для пациентов, остающихся на ночь, есть кровать для сопровождающего. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовят на кухне больницы, а на дни после дренирования готовят диету с низким содержанием жиров. На территории есть молитвенная комната, а просьбу о враче женщине передают в отделение и выполняют везде, где это позволяет график. Гастроэнтерология, интервенционная радиология, хирургия и онкология находятся на одной площадке, поэтому стент, биопсия, консилиум и операция, если она нужна, проходят без смены больницы.

Домой вы увозите три важные вещи.

Дома координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. В выписке указаны стент, его размер и дата установки, и они понадобятся любому врачу, который будет лечить вас позже, потому что пластиковый стент нужно заменить в течение трех, четырех месяцев, а металлический должен быть распознан на любом будущем снимке или операции. Лихорадка или возврат желтухи означают обращение в местную больницу в тот же день, с этой выпиской на руках.

Частые вопросы о билиарном стентировании