Биопсия костного мозга

Когда гематолог назначает биопсию костного мозга, это значит, что какой-то показатель крови требует объяснения, которое один лишь анализ крови дать не может. Хорошая новость заключена в цифрах. Британский аудит почти 55 000 процедур зафиксировал 26 нежелательных событий, а сам забор материала занимает несколько минут под местной анестезией. В этом руководстве объясняется, что может выявить исследование, насколько это больно, когда приходит каждый результат и как спланировать поездку в Стамбул с учетом графика лаборатории.

Зачем берут костный мозг и что он может показать

Назначение этого исследования не означает, что у вас рак.

Анализы крови показывают то, что уже вышло из костного мозга, но только сам костный мозг показывает, почему показатели выглядят неправильно. Гематологи обращаются к нему, когда показатель остается необъясненным после более простых исследований, например при анемии, которая не отвечает на железо или витамин B12, при неуклонно падающем числе тромбоцитов, при слишком большом или слишком малом количестве лейкоцитов или при обнаружении незрелых клеток в мазке крови. Один образец позволяет подтвердить или исключить острый и хронический лейкоз, миелодиспластический синдром, множественную миелому и миелопролиферативные заболевания. Он также показывает, достигла ли костного мозга лимфома или солидная опухоль, например рак молочной железы или предстательной железы, и одна эта находка может перевести опухоль в другую стадию с другим планом лечения. Сюда же обращаются врачи, которые выясняют причину лихорадки неясного происхождения, подозревают определенные болезни накопления или инфекцию у человека с ослабленным иммунитетом. Немало образцов заканчивается успокаивающим ответом. Дефицит витаминов, действие лекарства или костный мозг, напряженно работающий против инфекции, выявляются именно так.

Для человека, который уже получает лечение, повторный образец оценивает ответ на терапию. После химиотерапии острого лейкоза именно в костном мозге команда ищет остаточную болезнь, на уровнях, далеко недоступных микроскопу.

Аспирация и трепанобиопсия, два образца через один маленький прокол

Исследование костного мозга почти всегда означает два образца, взятых за один сеанс, из одной точки в задней части тазовой кости. Жидкий костный мозг, набранный в шприц, составляет аспират. Тонкий цилиндр кости с костным мозгом внутри, несколько миллиметров в поперечнике, составляет столбик ткани, который также называют трепанобиопсией. Международные рекомендации International Council for Standardization in Hematology описывают эти два образца как взаимодополняющие и требуют итогового заключения, объединяющего оба с показателями крови и со специальными исследованиями, такими как проточная цитометрия, анализ хромосом и молекулярная генетика, с учетом всей клинической картины.

На телефоне проведите по таблице в сторону, чтобы увидеть все колонки.

Иногда шприц не набирает ничего. Врачи называют это сухим проколом, и так бывает, когда костный мозг плотно заполнен клетками или изменен фиброзом, что само по себе является находкой, и тогда диагноз несет столбик ткани.

Что происходит в процедурной, шаг за шагом

Взрослые проходят процедуру амбулаторно и уходят домой в тот же день.

1. Медсестра проверяет ваш последний анализ крови и показатели свертывания, уточняет, какие препараты для разжижения крови вы принимаете, и помогает вам лечь на бок с подтянутыми коленями или на живот.
2. Интервенционный радиолог находит гребень в задней части таза, который называется задний гребень подвздошной кости, обрабатывает кожу и вводит местный анестетик сначала в кожу, а затем на поверхность кости, где находится большинство нервных окончаний.
3. Полая игла проходит через наружный слой кости. Потягивание шприца, которым набирают жидкий костный мозг, дает резкое глубокое ощущение в течение нескольких секунд.
4. Вторая, чуть более широкая игла идет немного глубже и проворачивается, чтобы отделить столбик ткани, что ощущается как давление и тупая боль.
5. Плотное прижатие места прокола в течение нескольких минут, повязка, затем отдых лежа на спине, пока команда наблюдает за возможным кровотечением.

От первой инъекции до повязки работа с иглой занимает от 10 до 30 минут.

Интервенционные радиологи могут также вводить иглу под контролем КТ или УЗИ. Визуализация помогает, когда масса тела, перенесенные операции или лучевая терапия на область таза затрудняют поиск гребня подвздошной кости на ощупь, и позволяет радиологу взять материал из конкретной точки, уже отмеченной на снимках.

Рассчитывайте на час в отделении или до двух часов при седации, поскольку пациент после седации остается под наблюдением до полного пробуждения, а затем ему нужен сопровождающий для возвращения в отель. У части взрослых для одного только аспирата используется грудина, поскольку столбик ткани оттуда получить нельзя, а у маленьких детей иногда выбирают большеберцовую кость, и процедура проводится под глубокой седацией или коротким общим наркозом.

Больно ли делать биопсию костного мозга?

Проспективное исследование 448 взрослых в Париже, опубликованное в PLOS ONE в 2019 году, показало медиану боли 3,5 из 10 при аспирации костного мозга в целом и 2,5 при заборе из тазовой кости, то есть из места, которое используют для биопсии.

Эта цифра описывает кратковременную, реальную боль, которую большинство людей оценивает как умеренную, и то же исследование показало, что самым сильным предиктором высокой оценки является тревога перед процедурой, опережающая возраст, массу тела и сложность доступа к кости. Другие работы указывают в ту же сторону. В университетской больнице Кейптауна о боли сообщили все пациенты, у которых процедуру выполняли только под местной анестезией, против 29,1 процента тех, кто дополнительно получал внутривенный мидазолам, седативный препарат короткого действия, и пациенты отмечали меньшую боль, когда иглу держал опытный специалист и когда биопсия у них была не первой. Метаанализ 2024 года, включивший 18 рандомизированных исследований с 1 017 пациентами, показал, что отвлечение внимания, например музыка или шлем виртуальной реальности, значимо снижало оценку боли, как и использование электрической дрели для биопсии вместо иглы с ручным вращением. Гипноз значимости не достиг. В совокупности данные говорят, что боль поддается контролю, и средства этого контроля просты.

Если вы хотите седацию, скажите об этом в первом сообщении.

Это меняет построение дня. Пациент после седации не может уйти один. Вам не следует подписывать документы и принимать решения до конца этого дня, а указания по голоданию нужно подтвердить заранее. Наушники и собственная музыка не стоят ничего и подкреплены данными исследований, поэтому берите их с собой в любом случае.

Болезненность после процедуры ощущается как глубокий синяк в верхней части ягодицы. Она проходит за несколько дней. Обычного обезболивания достаточно, и парацетамол подходит большинству людей лучше, чем ибупрофен или аспирин, потому что оба последних разжижают кровь, что особенно важно при низком числе тромбоцитов.

Риски, их частота и кто нуждается в дополнительной подготовке

Кровотечение возглавляет список, и оно встречается редко. Опрос британских гематологов, охвативший примерно 54 890 процедур с 1995 по 2001 год, зафиксировал в общей сложности 26 нежелательных событий, четырнадцать из них кровотечения, причем шести из этих пациентов потребовалось переливание, и один смертельный исход был связан с процедурой. Чаще всего при кровотечении присутствовали миелопролиферативное заболевание, прием аспирина или оба фактора, затем варфарин, нарушение свертывания под названием диссеминированное внутрисосудистое свертывание и ожирение.

Именно знание факторов риска делает их управляемыми. Низкое число тромбоцитов можно скорректировать переливанием тромбоцитов незадолго до процедуры, прижатие места прокола продолжается дольше при высоком риске кровотечения, а команда рассчитывает время приема каждого препарата, разжижающего кровь, относительно дня процедуры. Инфекция места прокола встречается еще реже и проявляется через несколько дней распространяющимся покраснением,局部 теплом или лихорадкой.

Никогда не отменяйте препарат, разжижающий кровь, самостоятельно перед поездкой. План по каждому лекарству врачи составляют вместе. Для некоторых пациентов самый безопасный план заключается в продолжении приема.

Результаты приходят этапами

Информация для пациентов крупных онкологических центров относит первые результаты по стеклам ко второму третьему дню после процедуры, более полный анализ к седьмому десятому дню, а полную картину, включая хромосомные и генные исследования, к сроку от одной до трех недель.

Какие именно исследования выполняются с вашим образцом, зависит от вопроса, который поставил ваш анализ крови, и гематолог выбирает их до того, как войдет игла. Обследование при миеломе и обследование при остром лейкозе направляют один и тот же костный мозг по разным путям. Для путешественника важнее всего первый этап. Он говорит, успокаивающая новость или серьезная. Последний этап дополняет детали лечения. Письменное заключение объединяет все этапы в один документ, как рекомендуют международные руководства, и вы уезжаете с копией.

Сколько оставаться в Стамбуле и когда можно лететь домой

Место прокола не удерживает вас в стране. Рекомендации для пациентов крупных центров возвращают человека к обычной активности на следующий день, с сухой повязкой в течение 24 часов и без плавания и ванны до закрытия кожи, на что уходит около пяти дней.

Остальное решает лаборатория. Реалистичный план выглядит так. Вы приезжаете и отдыхаете. На следующий день консультация интервенционного радиолога, свежие анализы крови, включая коагулограмму, и необходимая в вашем случае визуализация. Затем биопсия, в тот же день после обеда или на следующее утро. Через два четыре дня первые результаты готовы для очного обсуждения, и врач говорит, какие более поздние результаты еще ожидаются и что они могут изменить. Пять семь ночей в Стамбуле покрывают эту последовательность для большинства взрослых с необъясненными показателями крови. Оставаться до полной генетики имеет смысл только тогда, когда лечение в любом случае начнется здесь, и ваш координатор может с самого начала спланировать оба варианта поездки.

Возможность полета зависит от показателей крови. Очень низкое число тромбоцитов, тяжелая анемия или число лейкоцитов, достаточно низкое, чтобы повысить риск инфекции, означают, что врач разрешает перелет индивидуально, и это разрешение обсуждается до отъезда, поэтому вы летите с датой, указанной письменно, и с запасом обычных лекарств на случай задержки.

Если биопсия показывает лейкоз, лимфому или миелому

Острый лейкоз меняет план поездки за одну ночь.

Индукционная химиотерапия при остром лейкозе начинается в течение нескольких дней после постановки диагноза и проводится в стационаре на протяжении нескольких недель, поскольку во время лечения показатели крови опускаются до минимума, тогда как лимфома и миелома дают больше времени, и решение о месте лечения может подождать полного заключения. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни, на той же площадке, где была выполнена биопсия, поэтому пациент, который решает начать здесь, продолжает с той же командой, без направления и без переноса документов. В палатах есть кровать для сопровождающего, то есть один член семьи может оставаться на ночь в течение всей госпитализации. Возможность вернуться домой для лечения полностью сохраняется. В этом случае вы уезжаете с полным заключением, а письменная выписка передается гематологу или онкологу, который будет вас лечить.

Берите с собой сопровождающего, если серьезный результат возможен, даже если для самой биопсии сопровождающий не нужен.

Что определяет стоимость биопсии костного мозга

Два пациента, записанные на одну и ту же по названию процедуру, могут получить очень разные расчеты, и игла составляет наименьшую часть этой разницы. Большую часть определяет лабораторная панель. Аспират, прочитанный только по стеклам, стоит намного меньше, чем образец, отправленный на проточную цитометрию, полный кариотип, FISH-зонды и панель секвенирования генов, а при подозрении на острый лейкоз нужна большая часть из этого. Добавление трепанобиопсии добавляет гистологию и иммуногистохимию. Седация добавляет анестезиологическую команду и более долгое восстановление. Вокруг процедуры стоят консультация, анализы крови и любая визуализация для стадирования, например ПЭТ-КТ при лимфоме. Ваше собственное состояние тоже сдвигает цифру. При низком числе тромбоцитов может потребоваться предварительное переливание, при приеме препарата, разжижающего кровь, может понадобиться план перехода, а сухой прокол или недостаточный столбик ткани иногда означают повторный забор. Биопсия у ребенка добавляет детскую анестезиологическую команду, поскольку детям проводят глубокую седацию или наркоз.

Ни одна опубликованная цифра не может учесть все это, и поэтому на этой странице цифр нет. Сравнивая расчеты, проверьте, включает ли сумма трепанобиопсию или только аспират, какие исследования выполняются с образцом и названо ли каждое из них, входят ли в сумму проточная цитометрия и генетические исследования, включена ли седация, а также входят ли консультация и предпроцедурные анализы крови. Бесплатная оценка ваших документов является тем шагом, который превращает эти неизвестные в конкретную цифру для вашего случая.

Практическая сторона поездки

Язык важнее всего именно в процедурной.

Врач просит вас не двигаться и предупреждает перед моментом давления, и эти указания доходят до вас на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском через отдел международных пациентов, а перевод на другие языки организуется по запросу. Координатор, назначенный с вашего первого сообщения, сопровождает вас на консультации, во время биопсии и на приеме с результатами, и остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой.

Оформление визы идет быстрее с правильным документом. Примерно за десять дней до поездки отдел международных пациентов отправляет подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача, то есть документ, который большинство консульств запрашивает для медицинской визы. Тот же отдел организует отель, трансфер из аэропорта и поездки между отелем и больницей, поэтому пациенту после седации не приходится искать такси.

Можно попросить женщину-интервенционного радиолога. Укажите это в первом сообщении, и отделение пойдет навстречу там, где это позволяет график. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовится на больничной кухне, а на территории есть молитвенная комната.

После возвращения домой

К моменту приземления место прокола должно выглядеть как болезненный синяк с небольшой корочкой. Проверяйте его ежедневно до заживления и обратитесь к местному врачу в тот же день при любом из следующих признаков.

• Ярко-красное кровотечение, которое не остановилось после 30 минут плотного равномерного прижатия.
• Температура 38,0°C (100,4°F) или выше либо озноб с дрожью.
• Покраснение, тепло или отек, распространяющиеся от места прокола, красные полосы, желтые или зеленые выделения.
• Боль, которая усиливается после третьего дня.

Затем напишите своему координатору.

Результаты, которые приходят после вашего отъезда, передаются вам письменно, и ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp для возникающих вопросов, поэтому передайте итоговое заключение своему врачу, так как контрольные анализы крови будут проводиться рядом с домом.

Что прислать для бесплатной оценки

Полезной оценку делают пять документов. Ваш самый свежий общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и любое заключение по мазку крови, письмо вашего врача с объяснением, почему назначена биопсия, заключения любых предыдущих исследований костного мозга, заключения визуализации, например КТ или ПЭТ-КТ, и список всех принимаемых лекарств с отметкой препаратов, разжижающих кровь. На их основании команда интервенционной радиологии может сказать, является ли биопсия правильным следующим шагом, какая лабораторная панель нужна в вашем случае и можно ли пересмотреть более ранний образец вместо взятия нового, еще до того, как вы потратите деньги на поездку.

Частые вопросы о биопсии костного мозга

Научные источники