Интервенционная радиология

PTBD, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

PTBD устраняет блок желчного протока за счет установки дренажной трубки через кожу и печень под контролем ультразвука и рентгена, когда эндоскопический путь оказался неуспешным или не позволяет добраться до места блока. Здесь объясняется, почему желчь необходимо отводить, какие опухоли и доброкачественные стриктуры вызывают обструкцию, чем PTBD отличается от ЭРХПГ и дренирования под контролем эндоскопического ультразвука, как проходит процедура, как жить с дренажем, каковы риски, что показывают исследования и как пациенты из других стран организуют такую процедуру в Стамбуле.

Об этом отделении

Интервенционная радиология

Когда желчь не может покинуть печень, кожа желтеет, зуд становится невыносимым, а следом приходит инфекция. Трубка, установленная через кожу в желчный проток, отводит желчь в течение нескольких часов. Сначала облегчение. Причина потом.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, или PTBD, представляет собой процедуру, при которой интервенционный радиолог проводит иглу через кожу и печень в расширенный желчный проток под контролем ультразвука и рентгена и оставляет трубку, отводящую желчь наружу через кожу, в кишечник или одновременно и туда, и туда. Радиологи прибегают к ней, когда протоки перекрыты опухолью, камнем или рубцом, а эндоскопический путь через рот оказался неуспешным или невозможен. В десятилетнем анализе 385 пациентов и 2 468 дренажей осложнение, связанное с дренажем, чаще всего закупорка, смещение или инфекция, возникло у 23 процентов дренажей и у 40 процентов пациентов за время лечения (Nennstiel и соавторы, Journal of Clinical Gastroenterology, 2015). Метаанализ девяти исследований и 483 пациентов показал, что дренирование под контролем эндоскопического ультразвука там, где оно доступно, сопровождалось меньшим числом нежелательных явлений и меньшим числом повторных вмешательств, чем PTBD (Sharaiha и соавторы, Gastrointestinal Endoscopy, 2017). На этой странице объясняется, почему желчь необходимо отводить, кому нужна PTBD, чем она отличается от эндоскопических путей, как проходит сама процедура, как живут с дренажем, каковы риски, что показывают исследования и как пациенты из других стран организуют процедуру в Biruni Hospital в Стамбуле.

Процентов из 2 468 чрескожных желчных дренажей закупорились, сместились или инфицировались за десять лет наблюдения

483

Пациента в девяти сравнительных исследованиях дренирования под контролем эндоскопического ультразвука против PTBD при неуспешной ЭРХПГ

Процент летальности при чрескожном дренировании против 11 процентов при эндоскопическом дренировании в исследовании резектабельного рака желчных протоков, которое было остановлено досрочно

Бесплатно

Разбор вашей МРТ или КТ, уровня билирубина и плана лечения основной причины

Бесплатная консультация

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получите бесплатную оценку Позвоните нам

Что такое PTBD

Печень вырабатывает около литра желчи в сутки и направляет ее вниз по дереву протоков в кишечник. Стоит перекрыть это дерево в любом месте ниже ветвей, и желчь застаивается, протоки расширяются, а вещества, которые она переносит, прежде всего билирубин, попадают в кровь. При PTBD одну из расширенных ветвей находят ультразвуковым датчиком через кожу, пунктируют тонкой иглой, проводят по протоку проводник и по нему устанавливают трубку. Желчь начинает оттекать в тот же момент, когда трубка оказывается на месте.

Почему сначала не пойти через рот?

Эндоскопический путь, ЭРХПГ, предпочтителен всегда, когда он возможен, потому что не оставляет трубки снаружи, ничего не прокалывает и несет меньший риск кровотечения. Гастроэнтеролог проводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, входит в желчный проток снизу и устанавливает стент через место блока. ЭРХПГ оказывается неуспешной или невыполнимой примерно у одного пациента из десяти, когда опухоль деформировала двенадцатиперстную кишку, когда предыдущая операция изменила ход кишечника, когда блок расположен высоко в печени, где протоки уже разделились, или когда состояние пациента слишком тяжелое, чтобы лежать во время долгой эндоскопии. Такие пациенты приходят к PTBD.

Почему желчь необходимо отводить

Сама по себе желтуха никому не вредит. Вредит то, о чем она сигнализирует.

Что будет, если перекрытый желчный проток не дренировать?

Произойдут четыре вещи, примерно в таком порядке. Зуд от желчных кислот в коже, который не дает пациенту спать и не поддается обычным средствам. Инфекция, называемая холангитом, потому что застойная желчь за местом блока становится средой для бактерий, которые попадают в кровь в течение нескольких дней, с лихорадкой, потрясающим ознобом и, без лечения, септическим шоком. Повреждение печени, поскольку давление желчи внутри печени травмирует клетки, и за несколько недель печень начинает отказывать. И утрата всех остальных методов лечения, потому что химиотерапию нельзя проводить пациенту с билирубином выше определенного уровня, а операция на печени при желтухе сопряжена с гораздо более высоким риском. Дренирование снимает все четыре проблемы. Пациента с холангитом дренируют в течение 24 часов, какой бы ни была причина.

Кому это нужно

Пациенту с перекрытым протоком, к которому нет доступа снизу.

Какие опухоли перекрывают желчные протоки?

Чаще всего рак головки поджелудочной железы, которая окружает нижнюю часть протока. Рак самого желчного протока, холангиокарцинома, особенно та его форма, что расположена в месте слияния правого и левого протоков и называется опухолью Клацкина, куда эндоскопу добраться сложно. Рак желчного пузыря. Лимфатические узлы в воротах печени, увеличенные при лимфоме или при метастазах рака желудка, кишечника или молочной железы. А также метастазы в печени, сдавливающие протоки изнутри. В каждом из этих случаев PTBD снимает желтуху, чтобы можно было провести химиотерапию или операцию, а когда ни то, ни другое невозможно, чтобы пациент чувствовал себя комфортно.

Причины билиарной обструкции и обычный первый путь доступа
Причина	Первый выбор	Когда применяют PTBD
Рак головки поджелудочной железы	ЭРХПГ со стентом	ЭРХПГ неуспешна, прорастание двенадцатиперстной кишки
Воротная холангиокарцинома, опухоль Клацкина	Зависит от уровня блока и плана операции	Высокий блок, нужно дренировать обе стороны или подготовка к обширной резекции печени
Рак желчного пузыря, узлы в воротах печени	ЭРХПГ или PTBD	Сложная анатомия в области ворот печени
Камни в желчном протоке	ЭРХПГ	Камни выше стриктуры или состояние после шунтирования желудка
Доброкачественная стриктура после операции или трансплантации	ЭРХПГ	Желчный проток выведен в кишечник, поэтому эндоскоп не может до него добраться
Подтекание желчи из протока после операции	ЭРХПГ	Отведение желчи через чрескожный дренаж, когда ЭРХПГ недоступна

Это только при онкологии?

Нет. Около трети процедур PTBD в десятилетней немецкой серии выполнялись по поводу доброкачественных заболеваний. Стриктуры, которые формируются после операции на желчном пузыре, после трансплантации печени или при хроническом воспалительном заболевании протоков, называемом первичным склерозирующим холангитом, расширяют баллоном через чрескожный ход, иногда за несколько сеансов, а камни, до которых не достает эндоскоп, проталкивают в кишечник или дробят тем же путем. У таких пациентов трубка является временной, и цель состоит в том, чтобы проток оставался открытым без нее.

PTBD, ЭРХПГ или эндоскопический ультразвук

Три пути в один и тот же проток. Снизу, через рот. Сбоку, через стенку желудка под контролем ультразвука. И сверху, через кожу и печень, и именно этот путь описан на данной странице.

Более новая альтернатива

Что такое билиарное дренирование под контролем эндоскопического ультразвука?

Это процедура, при которой эндоскопист с помощью ультразвукового датчика на конце эндоскопа, находясь в желудке или двенадцатиперстной кишке, видит расширенный желчный проток через стенку кишки, пунктирует его и устанавливает стент, соединяющий проток напрямую с просветом кишки. Снаружи при этом ничего не остается. Метаанализ девяти исследований и 483 пациентов показал одинаковый технический успех с PTBD, более высокий клинический успех, меньше нежелательных явлений с отношением шансов 0,23 и меньше повторных вмешательств с отношением шансов 0,13, и авторы заключили, что там, где есть соответствующий опыт, этот метод может быть предпочтительнее PTBD при неуспешной ЭРХПГ (Sharaiha и соавторы, 2017). Больница предлагает оба варианта, и выбор зависит от анатомии, уровня блока и от того, планируется ли операция.

У PTBD сохраняются три преимущества. Она достигает блока, расположенного высоко в печени, где протоки уже разделились, куда ни один из эндоскопических путей добирается плохо. Она создает ход, через который хирург или радиолог может позднее работать, расширяя стриктуру, удаляя камни или устанавливая стент под прямым контролем. И она выполнима у пациента, состояние которого слишком тяжелое для долгой эндоскопии под седацией, поскольку ее можно сделать под местной анестезией за двадцать минут, при необходимости прямо у койки в отделении интенсивной терапии.

Процедура

От тридцати до шестидесяти минут. Для большинства местная анестезия и седация. Для немногих общий наркоз.

До процедуры

Анализы крови на свертываемость, тромбоциты, билирубин и функцию почек. Антибиотики внутривенно, всегда, поскольку желчь за местом блока считается инфицированной. Прием препаратов, разжижающих кровь, приостанавливают. На экране свежая КТ или МРТ, чтобы радиолог знал, с какой стороны входить в печень и какие протоки расширены.

Положение

На спине, правая рука за головой при доступе справа через нижние ребра, либо доступ слева под грудиной, когда расширены именно левые протоки или когда пациенту будет удобнее обращаться с дренажем с этой стороны.

Анестезия

Местный анестетик в кожу и капсулу печени, седация через вену и присутствие анестезиолога. Прокол капсулы печени и проведение трубки ощущаются сильнее всего, и оба эти момента кратковременны.

Иглу ведут два инструмента. Ультразвук находит расширенный проток и показывает, как игла входит в него. Рентгеноскопия, после введения контраста через иглу, показывает все дерево протоков, уровень и форму блока, а также проводник и трубку по мере их продвижения. Радиолог старается пройти через блок уже при первом вмешательстве, чтобы желчь оттекала в кишечник, как задумано природой, и в большинстве случаев это удается. Когда блок пройти не удается, оставляют наружный дренаж, а через несколько дней, когда отек спадет, предпринимают вторую попытку.

Пункция. Тонкая игла через кожу между ребрами в периферический проток под контролем ультразвука.
Контраст. Несколько миллилитров контрастного вещества обрисовывают протоки и показывают блок на рентгене.
Проводник. Проводник проходит вниз по протоку и, если возможно, через блок в двенадцатиперстную кишку.
Бужирование. Ход через печень расширяют по проводнику серией дилататоров.
Дренаж. По проводнику устанавливают мягкую трубку с боковыми отверстиями размером от 8 до 12 French, ее кончик располагается в кишечнике или выше блока, а наружный конец фиксируют к коже и соединяют с мешком.
Контроль. Введение контраста через дренаж подтверждает положение и отток. Накладывают повязку. Пациент отдыхает четыре часа под контролем артериального давления и пульса.

Три вида дренажа

Наружный дренаж. Трубка заканчивается выше блока, и вся желчь выходит в мешок. Применяется, когда блок пройти не удалось или когда желчь инфицирована и ее нужно несколько дней полностью вымывать наружу.
Наружно-внутренний дренаж. Трубка проходит через блок, отверстия есть выше и ниже него, поэтому желчь может оттекать в кишечник, когда наружный конец закрыт заглушкой, и наружу в мешок, когда он открыт. Обычный вариант на недели после процедуры.
Металлический стент. Саморасширяющаяся сетчатая трубка, установленная через блок по тому же ходу, после чего наружную трубку удаляют и снаружи ничего не остается. Выбирается при опухоли, которую не будут оперировать, поскольку такой стент остается проходимым месяцами и избавляет пациента от дренажа.

Жизнь с дренажем

Мешок наполняется. Желтизна уходит. Затем начинается ежедневная рутина.

Первые дни

Желчь в мешке поначалу темная и часто мутная, затем светлеет. Билирубин снижается примерно вдвое каждые три или четыре дня. Зуд проходит в течение недели. Лихорадка в первые сутки, из-за бактерий, попавших в кровь во время процедуры, встречается часто и лечится уже назначенными антибиотиками.

Закрытие заглушкой

Как только желчь становится прозрачной и лихорадка проходит, наружно-внутренний дренаж закрывают заглушкой, чтобы желчь оттекала в кишечник, и мешок снимают. Пациент носит закрытую трубку столько, сколько это необходимо, ежедневно промывая ее.

Замена

Дренаж меняют каждые два или три месяца, а при закупорке раньше, за двадцатиминутную процедуру по проводнику через уже существующий ход. Металлический стент, установленный через этот ход, избавляет от необходимости замен.

Закупорка, смещение и холангит были самыми частыми осложнениями во время лечения с помощью PTBD, а факторами риска холангита и закупорки были злокачественное заболевание, ранее перенесенные осложнения и двустороннее дренирование (Nennstiel и соавторы, 2015). Пациент, который научился промывать дренаж и рано распознавать закупорку, избегает большинства из этих проблем.

Промывание. Десять миллилитров стерильного физиологического раствора через дренаж один или два раза в день, чтобы он оставался проходимым.
Повязка. Меняется каждые два или три дня и сразу же, если намокла. Кожу вокруг трубки очищают, высушивают и следят, нет ли покраснения.
Наблюдение. Лихорадка, озноб, возвращение желтого цвета или зуда, боль в месте установки, подтекание желчи вокруг трубки или мешок, который перестал наполняться, когда он должен быть открыт, каждый из этих признаков означает звонок в тот же день.
Обычная жизнь. Душ с закрытым местом установки, ходьба, работа, перелеты с закрытым заглушкой дренажем и с расходными материалами в ручной клади. Избегать нужно только двух вещей, плавания и ванны.

Риски

Выше, чем у большинства чрескожных процедур, потому что печень кровоточит, желчь инфицирована, а пациенты часто ослаблены.

Кровотечение

В печень, в проток или в брюшную полость, у 2 до 4 процентов пациентов, обычно останавливается самостоятельно, иногда требует эмболизации сосуда через артерию. Именно поэтому проверяют свертываемость крови и приостанавливают прием разжижающих кровь препаратов.

Инфекция

Холангит или сепсис в первые часы после процедуры у нескольких процентов пациентов несмотря на антибиотики, лечится в больнице внутривенными антибиотиками и, при необходимости, установкой второго дренажа.

Подтекание желчи

Вокруг трубки или в брюшную полость у небольшой доли пациентов, устраняется изменением положения дренажа или установкой дренажа большего размера.

Позднее

Закупорка и смещение дренажа, два самых частых события при длительном дренировании, случаются примерно с четвертью дренажей и решаются заменой. Рост опухоли вдоль хода дренажа встречается редко. Летальность, связанная с самой процедурой, по данным крупных серий составляет около 1 процента, почти всегда у пациентов, у которых уже был сепсис или у которых печень начала отказывать еще до установки дренажа, и это довод в пользу раннего, а не позднего дренирования. Две привычки снижают число поздних осложнений сильнее, чем что-либо сделанное радиологом при первом вмешательстве. Первая состоит в ежедневном промывании, которое удерживает боковые отверстия свободными от осадка, который образует стоячая желчь. Вторая состоит в раннем обращении, потому что переставший работать дренаж восстанавливают за несколько минут в день закупорки, а к третьему дню это превращается в септическую неотложную ситуацию, и хуже всего в мюнхенской серии пришлось тем пациентам, чьи закупоренные дренажи оставались без внимания в выходные.

Что показывают исследования

PTBD выполняется пятьдесят лет, и ее результаты известны в деталях. Для пациента сегодня важны те исследования, в которых ее сравнивают с альтернативами.

Три исследования

Доказательная база
Исследование	Что изучалось	Что было найдено
Мюнхенская серия, 2015, 385 пациентов, 2 468 дренажей	Осложнения длительного чрескожного дренирования за десять лет	Как минимум одно осложнение дренажа у 40 процентов пациентов и у 23 процентов дренажей. Чаще всего закупорка, смещение и инфекция. Онкологическое заболевание, перенесенные ранее осложнения и дренажи с обеих сторон повышали риск
Метаанализ, 2017, 9 исследований, 483 пациента	Дренирование под контролем эндоскопического ультразвука против PTBD при неуспешной ЭРХПГ	Одинаковый технический успех. При дренировании под контролем эндоскопического ультразвука выше клинический успех, меньше нежелательных явлений и намного меньше повторных вмешательств
Исследование DRAINAGE, 2018, 54 пациента	Эндоскопическое против чрескожного дренирования перед операцией по поводу воротного рака желчных протоков	Остановлено досрочно. Летальность 41 процент после PTBD против 11 процентов после эндоскопического дренирования при сходной частоте осложнений дренирования. Более половине пациентов эндоскопической группы впоследствии все равно потребовалась PTBD

Что это исследование означает и чего не означает

В исследование DRAINAGE включали пациентов с конкретной и сложной опухолью в воротах печени, которых готовили к обширной операции на печени. Число участников было небольшим, и авторы призвали к осторожности. Его выводы не относятся к пациенту с раком поджелудочной железы, у которого ЭРХПГ оказалась неуспешной, или к пациенту с доброкачественной стриктурой. Оно говорит о том, что при воротной опухоли выбор пути доступа принадлежит команде, где хирурги, эндоскописты и радиологи находятся в одной комнате, и что PTBD должна быть первым путем только тогда, когда для этого есть основание.

Что означает метаанализ

Что пациента, у которого ЭРХПГ оказалась неуспешной, следует спросить, возможно ли дренирование под контролем эндоскопического ультразвука, прежде чем назначать PTBD, и что больница, предлагающая PTBD, должна предлагать и альтернативу. Наша больница это делает.

Честный вывод

Одновременно последнее и первое средство.

Последнее, потому что эндоскопические пути не оставляют ничего снаружи и несут меньше осложнений там, где они срабатывают. Первое, потому что PTBD работает там, где они не работают, работает у самых тяжелых пациентов и достигает тех отделов печени, куда они добраться не могут. Пациенту, которому сказали, что нужна PTBD, стоит спросить, почему не выбрали другие пути, и в каждом случае, где выбор был верным, на этот вопрос есть хороший ответ.

Приезд из другой страны

Немногие пациенты едут ради одного только дренажа.

PTBD становится первым шагом для пациента, который приезжает на лечение опухоли уже с желтухой, или вторым шагом для пациента, у которого ЭРХПГ дома оказалась неуспешной, и ее выполняют в первые дни, чтобы затем перейти к лечению причины. Пациента с лихорадкой и желтухой следует дренировать там, где он находится, в ближайшей больнице, а ехать уже после этого.

Что прислать

До поездки
Документ	Зачем	Формат
МРТ или КТ печени и поджелудочной железы	Показывает уровень блока и то, какие протоки расширены, от чего зависит выбор пути доступа	Файлы снимков, а не только заключение
Билирубин, печеночные ферменты, коагулограмма и общий анализ крови	Определяет срочность и необходимость отмены препаратов, разжижающих кровь	За последнюю неделю
Протокол ЭРХПГ, если попытка была	Предотвращает вторую неуспешную попытку	С указанием причины неудачи
Гистология и план лечения причины	Определяет, что подходит, временный дренаж или постоянный стент	Заключения и даты
Список принимаемых лекарств	Кровотечение является основным риском процедуры	С отметкой препаратов, разжижающих кровь

Сколько нужно пробыть в Стамбуле?

Неделя, если речь только о дренаже, включая разбор документов, процедуру, две или три ночи в больнице, закрытие дренажа заглушкой и обучение, а также проверку готовности к перелету. Пациенты, которые остаются на химиотерапию или операцию, просто продолжают лечение, и тогда длительность пребывания определяется этим лечением. Летать можно, когда дренаж закрыт заглушкой, лихорадки нет, а билирубин снижается, у большинства пациентов это вторая неделя. Координатор готовит письмо для авиакомпании и запас повязок и растворов для промывания на дорогу, а замену дренажа дома может выполнить любое отделение интервенционной радиологии, имея на руках протокол процедуры.

Неделя

Визит
День	Что происходит	Где
День 1	Консультация, разбор снимков, анализы крови, начало антибиотиков при наличии холангита	Клиника
День 1 или 2	PTBD под седацией, наружный или наружно-внутренний дренаж, четыре часа наблюдения	Интервенционная радиология, затем отделение
Дни 2 до 4	Желчь светлеет, билирубин снижается, дренаж закрывают заглушкой, пациент или сопровождающий учится промыванию и смене повязки	Отделение
Дни 4 до 7	Онкологический консилиум по причине, план по стенту, операции или химиотерапии, оценка готовности к перелету	Клиника и отель
После	Замена через два или три месяца здесь или дома, тот же координатор доступен в WhatsApp	Дома

Один координатор из офиса для иностранных пациентов ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Офис работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей для пациента и сопровождающего. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории, а также женщина-врач по запросу, когда это позволяет график.

Стоимость

Одна сумма, после разбора документов.

Она покрывает процедуру, седацию, дренаж и мешок, антибиотики, ночи в больнице и обучение, при этом больницы на этом рынке указывают цену PTBD как стоимость процедуры, а металлический стент, если он устанавливается, и последующие замены оцениваются отдельно, поэтому пациенту, которому в тот же приезд поставят стент, стоит попросить рассчитать обе позиции вместе, а не узнавать о второй из итогового счета.

Уточните, что входит в эту сумму. Уточните также, считается ли отдельной процедурой второй сеанс для прохождения блока, если с первого раза это не удастся.

Источники

Nennstiel S, Weber A, Frick G, et al. Drainage-related complications in percutaneous transhepatic biliary drainage. An analysis over 10 years. J Clin Gastroenterol. 2015;49(9):764-770.
Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails. A systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;85(5):904-914.
Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma. A multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(10):681-690.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Specialist Dr. Onur Aksoy, Радиология, GETAT (традиционная и комплементарная медицина).

Медицинскую проверку провёл

Specialist Dr. Onur Aksoy

Радиология, GETAT (традиционная и комплементарная медицина)

Смежные виды лечения

Смотреть все