Биопсия под контролем УЗИ

В 145 928 пункциях щитовидной железы главной проблемой был не ошибочный ответ. Неопределенные заключения несли 27-процентный риск рака.

Метаанализ, объединивший 51 исследование и 145 928 тонкоигольных аспирационных биопсий щитовидной железы, рассмотрел две категории заключений, которые ничего не решают. Среди образцов, за которыми последовала операция, рак был выявлен в 27 процентах случаев, описанных как атипия неопределенного значения, и в 31 проценте случаев, названных фолликулярной неоплазией. Авторы заключили, что опубликованная система недооценивала риск в первой группе.

Два решения принимаются до иглы, и пациенты не спрашивают ни об одном из них

Почти каждый, кого направляют на биопсию под контролем УЗИ, первым делом задает один и тот же вопрос. Опасно ли это. У этого вопроса есть успокаивающий ответ, и по значимости среди решений, принимаемых в этом кабинете, он стоит лишь на третьем месте, после двух других, о которых никто не спрашивает.

Порядок здесь важен, потому что первые два решения принимаются до вашего приезда тем, кто читает ваши снимки, и к моменту, когда вы ложитесь на кушетку, они уже приняты. Пациент, который понимает эти решения, может их обсудить. Пациент, который спрашивает только о том, будет ли больно, получает правдивый ответ на малозначимый вопрос.

В каком порядке эти вопросы разобраны на странице

Ниже три вопроса идут именно в этом порядке.

Нужно ли вообще вводить иглу

УЗИ находит образования. В этом его смысл и одновременно его проблема, потому что подавляющее большинство находок в щитовидной железе, молочной железе или на шее никому не вредит.

Как радиологи решают, кому нужна игла

Когда Американская коллегия радиологии в 2017 году представила свою систему для щитовидной железы, трудность была прямо изложена в первых строках. Узлы щитовидной железы часто выявляются при УЗИ шеи, большинство из них оказываются доброкачественными, и многие подвергаются биопсии ради выявления того небольшого числа, которые злокачественны или требуют операции для окончательного ответа. Комитет построил систему баллов на основе вида узла, учитывая его состав, эхогенность, форму, контур и любые яркие включения внутри, а затем сопоставил полученный балл с пороговым размером, так что два числа вместе решают, кому нужна игла. Узел с крайне подозрительным видом требует биопсии уже при одном сантиметре, узел со слабо подозрительным видом ждет полутора сантиметров, и разница между этими двумя порогами целиком определяется внешним видом. Узел, который выглядит доброкачественным, может не требовать ничего, независимо от размера, и именно этот вариант пациентам принять труднее всего. «Ничего не делать» является полноценной рекомендацией.

Размер сам по себе является худшим из возможных оснований для биопсии, и при этом он остается самым частым обоснованием, которое слышат пациенты. Крупный узел со спокойной ультразвуковой картиной безопаснее мелкого узла с подозрительным рисунком.

Маммологическая визуализация работает так же через категории BI-RADS, где образование, оцененное как вероятно доброкачественное, наблюдают, а не пунктируют, тогда как образование, оцененное как подозрительное, подвергают биопсии, а лимфатические узлы шеи оценивают по форме, по утрате их нормальной внутренней структуры и по характеру кровотока. Другой орган, та же самая логика.

Вопрос, который стоит задать тому, кто назначил биопсию

Сначала выясните, к какой категории отнесли ваше образование и что эта категория означает. Если никто не может вам этого сказать, решение о биопсии принято не на основании визуализации.

Цитология или гистология и почему они не взаимозаменяемы

Два инструмента, два разных исследования, и разница не в толщине иглы.

На узком экране прокрутите таблицу вбок.

Цифра, которая решает вопрос в маммологии

Двенадцать проспективных исследований сравнили два метода напрямую у одних и тех же пациентов, и эти данные были объединены в одном систематическом обзоре, охватившем 1802 человека с подозрительными образованиями молочной железы. Толстоигольная биопсия достигла чувствительности 87 процентов при доверительном интервале от 84 до 88 процентов. Тонкоигольная аспирационная цитология достигла 74 процентов при интервале от 72 до 77. Специфичность оказалась близкой, 98 процентов против 96 процентов. Оба метода работали лучше при пальпируемых уплотнениях, чем при образованиях, выявленных только при визуализации, и эта деталь здесь очень важна, поскольку образования, которые пунктируют под контролем УЗИ, как раз и являются непальпируемыми. То есть ситуация, в которой разрыв между двумя иглами наибольший, совпадает с ситуацией, где применяется ультразвуковая навигация, и это неудобный факт, который вовсе не повод не доверять ни одному из методов. Спросите, какой из них вам выполняют.

Тринадцать процентных пунктов чувствительности не являются формальностью. Это означает, что примерно один рак из восьми получает ложно успокаивающий ответ.

Выясните, какая игла запланирована и что патоморфолог сможет сделать с полученным материалом.

Насколько это опасно на самом деле

Теперь вопрос, с которого все начинают и у которого на этой странице самый успокаивающий ответ.

Один систематический обзор с метаанализом собрал 51 когортное исследование, охватившее 12 481 пациента после чрескожной биопсии печени под контролем УЗИ, то есть процедуры, которой боятся больше всего, поскольку печень кровоточит и расположена рядом с легким. Объединенная частота больших осложнений составила ноль. Такой же была и объединенная частота малых осложнений. Отдельные показатели для кровотечения, боли, пневмоторакса, вазовагальных реакций и смерти также каждый составили ноль. Калибр иглы имел небольшое значение. Только самые толстые иглы дали измеримую частоту малых осложнений в анализе подгрупп, и авторы заключили, что процедура безопасна для выполнения.

Кровотечение, боль, пневмоторакс, вазовагальные реакции и смерть составили ноль в объединенных данных по 12 481 пациенту. Это и есть ответ на вопрос, который все задают первым.

Страх распространения опухоли

Диссеминация по ходу иглы означает рост опухоли по каналу, который прошла игла, и это возражение пациенты высказывают чаще всего после прочитанного в интернете. Обзор, посвященный этому вопросу при саркоме, где тема обсуждается дольше всего, показал, что объединенные данные четырех крупных референсных центров оценивают риск диссеминации по ходу иглы при забрюшинной саркоме в 0,37 процента. При саркоме конечностей описаны лишь единичные случаи. Иссечение канала иглы вместе с опухолью, которое некоторые хирурги выполняют рутинно, не показало улучшения исходов, и обзор охарактеризовал доказательную базу для такой практики как слабую. Авторы заключили, что польза от установления диагноза до начала лечения перевешивает риск диссеминации. Гастроинтестинальные стромальные опухоли несут теоретический риск распространения в брюшную полость после чрескожного доступа, поэтому для них предпочтительна эндоскопическая ультрасонография там, где она доступна, и в обзоре отмечено, что даже этот теоретический риск остается недоказанным.

Менее одного случая на двести пятьдесят в том типе опухоли, где опасение возникло раньше всего, против гарантированного лечения рака без понимания того, что это за рак. Вот какой выбор делается.

Настоящие риски меньше и обыденнее. Синяк. Болезненность в течение дня или двух. Небольшая вероятность кровотечения, за которым нужно наблюдать. Пневмоторакс там, где игла проходит рядом с легким. Биопсии грудной стенки и верхних отделов живота планируются именно с учетом этого.

Как проходит прием

От двадцати до сорока минут в кабинете. На саму иглу приходится две из них.

1. Радиолог повторно сканирует область, чтобы найти мишень и выбрать путь в обход сосудов, нервов и всего, что содержит воздух.
2. Кожу обрабатывают и вводят местный анестетик, сначала в кожу, затем по ходу запланированного канала. Именно эта часть жжет и занимает несколько секунд.
3. Игла вводится под ультразвуковым контролем в реальном времени, поэтому она все время видна на экране и радиолог наблюдает, как кончик достигает мишени.
4. Берут образцы. Тонкоигольная аспирация включает несколько проходов возвратно-поступательными движениями, а при толстоигольной биопсии устройство при каждом срабатывании издает громкий щелчок, о чем стоит знать заранее, потому что звук пугает людей сильнее, чем сами ощущения.
5. Накладывают давление и повязку, после чего вас недолго наблюдают перед выпиской домой.

Какие при этом ощущения

Анестетик жжет при введении. После этого большинство описывает давление и тупой толчок вместо острой боли, а щелчок толстой иглы скорее громкий, чем неприятный. При биопсии щитовидной железы возникает желание сглотнуть или кашлянуть, от которого пациентов просят воздержаться на несколько секунд, и большинство называет это самой неприятной частью. Глубокие биопсии печени или почки могут болеть после процедуры, иногда с отдачей в плечо. Обычные обезболивающие с этим справляются, а все, что сильнее, является поводом позвонить, а не терпеть.

Когда биопсия не дает ответа

К такому исходу пациентов никто не готовит, а случается он достаточно часто, чтобы заслужить отдельный раздел.

Опасным является именно случай несовпадения. Доброкачественный результат биопсии образования, которое выглядело подозрительно при визуализации, не закрывает вопрос, потому что игла могла пройти мимо, и общепринятый подход состоит в том, чтобы действовать по более высокому из двух уровней подозрения, а не по более комфортному. Каждому, кому сказали, что биопсия доброкачественная, стоит спросить, совпадает ли результат с тем, что предполагалось по снимкам. Отрицательный ответ здесь требует отдельного плана.

Разжижающие кровь препараты и остальная подготовка

Большинство биопсий под контролем УЗИ требует очень небольшой подготовки. Единственным исключением являются препараты, влияющие на свертывание крови, и этот вопрос нужно решать за несколько дней, а не утром в день процедуры.

Прокрутите таблицу вбок, если у вас узкий экран.

Два пункта, где чаще всего бывают ошибки

Два вопроса решаются при записи. Отменять ли препарат, разжижающий кровь, и на какой срок, и нужны ли предварительно анализы крови. В обоих ошибаются чаще, чем в самой биопсии.

Как читать заключение, когда оно придет

Патоморфологические заключения пишут для врачей, а читают их пациенты, и это несоответствие пока никто не устранил.

Структура, скрытая за формулировками

Большинство заключений состоит из трех частей. Описание того, что было получено и увидено под микроскопом, диагноз и иногда комментарий, который поясняет логику или указывает на ограничения. Именно комментарий пациенты пропускают, и часто именно он важнее всего, потому что там патоморфолог пишет, что материала было мало, или что определенный диагноз нельзя исключить, или что рекомендуется сопоставление с визуализацией. Читайте сначала комментарий, а диагноз вторым.

Возьмите копию самого заключения, а не его краткое изложение. Это особенно важно для тех, кто позже покажет его второму врачу, потому что формулировки в комментарии специалист читает первыми.

Сколько ждать результаты и почему

Почему гистология занимает больше времени, чем цитология

Цитологические стекла просматривают в течение дня или двух. Ткань после толстоигольной биопсии нужно зафиксировать, обработать, залить в парафин, нарезать и окрасить, прежде чем кто-то на нее посмотрит, и только это занимает один или два рабочих дня, а затем для диагноза требуются дополнительные окраски, каждая из которых добавляет день и более. Поэтому реальные сроки составляют от двух до четырех рабочих дней для несложной цитологии, от трех до семи для рутинной гистологии и от одной до трех недель там, где нужны иммуногистохимия, молекулярное тестирование или второе мнение другого патоморфолога. Лимфома и саркома находятся на дальнем конце этого диапазона, поскольку диагноз там зависит от панелей окрасок, а не только от внешнего вида. Случай, который выносится на мультидисциплинарный консилиум, ждет ближайшего заседания, и это организационная задержка, а не признак плохих новостей. Понимание того, по какому из трех сценариев идет ваш случай, превращает бессрочное ожидание в конечное, и одна эта информация делает для самочувствия в течение двух недель больше, чем любые слова поддержки.

Узнайте ожидаемую дату прямо во время биопсии и запишите имя человека, который вам позвонит. Результаты, отправленные направившему врачу, которого не предупредили об их ожидании, являются самой частой причиной того, что пациент ждет три недели заключение, готовое за четыре дня.

К чему стоит отнестись с сомнением

Пять ситуаций, которые должны вызвать вопрос

И еще одно, в обратную сторону. Столь же настороженно отнеситесь к тому, кто называет биопсию пустяком, потому что введение иглы в орган является процедурой с небольшой частотой осложнений и реальной вероятностью ответа, который порождает новые вопросы.

Биопсия вдали от дома

Биопсия означает короткий прием с длинным продолжением, и это продолжение нужно спланировать, когда вы находитесь далеко от места, где живете.

Насколько это на самом деле связывает вас по времени

Длительность пребывания здесь измеряется часами, а не ночами. Менее часа уходит на процедуру вместе с наблюдением, а после поверхностных биопсий обычная активность разрешена в тот же день, перелет допустим почти сразу. Держит на месте именно результат. Цитология может прийти до вашего вылета. Гистология после толстоигольной биопсии редко успевает, а все, что требует иммуногистохимии или второго мнения патоморфолога, точно не успеет, поэтому нужно решить, хотите ли вы находиться здесь в момент получения ответа. Диагноз рака, присланный по электронной почте человеку, который уже улетел домой, является плохим способом узнать новость и еще худшим способом начать планировать лечение, а перебронирование обратного рейса постфактум обходится дороже, чем обошлась бы лишняя неделя пребывания. Решите это до покупки билета туда, а не в дни после процедуры, и заложите в бронирование неделю запаса, потому что разница между доброкачественным и злокачественным результатом является разницей между возвращением домой и началом разговора о лечении.

После возвращения домой

Домой с вами едут три вещи. Заключение, изображения на диске или по общей ссылке и контактные данные патоморфолога, который подписал заключение, поскольку любому, кто будет пересматривать ваш случай позже, понадобятся все три, а контакт патоморфолога является тем пунктом, о котором никто не думает, пока его легко получить. Попросите его при выписке, потому что получить его потом из другой страны намного труднее.

Из чего складывается смета на биопсию

На этой странице нет цен. Сумма зависит от того, из чего берут материал и что затем просят сделать с ним патоморфолога, и эти две вещи являются отдельными строками, которые чаще всего указывают как одну.

Пять строк и та, о которой забывают

На маленьком экране проведите по таблице вбок.

Одна строка, о которой забывают. Дополнительная патоморфология меняет смету сильнее любой другой строки и упоминается при ее составлении реже всего. Выясните, включены ли иммуногистохимия и молекулярное тестирование в смету или выставляются к оплате позже, потому что при лимфоме или саркоме они являются не дополнительными опциями, а той частью исследования, которая и дает диагноз.

Частые вопросы о биопсии под контролем УЗИ

References

• Straccia P, Rossi ED, Bizzarro T, Brunelli C, Cianfrini F, Damiani D, Fadda G. A meta-analytic review of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Has the rate of malignancy in indeterminate lesions been underestimated? Cancer Cytopathology. 2015;123(12):713-722.
• Wang M, He X, Chang Y, Sun G, Thabane L. A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions. A systematic review and meta-analysis. Breast. 2016;31:157-166.
• Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS). White paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14(5):587-595.
• Tian G, Kong D, Jiang T, Li L. Complications after percutaneous ultrasound-guided liver biopsy. A systematic review and meta-analysis of a population of more than 12,000 patients from 51 cohort studies. Journal of Ultrasound in Medicine. 2020;39(7):1355-1365.
• Berger-Richardson D, Swallow CJ. Needle tract seeding after percutaneous biopsy of sarcoma. Risk and benefit considerations. Cancer. 2017;123(4):560-567.