Брахитерапия - внутренняя лучевая терапия
Пучок извне вынужден проходить через здоровые ткани, чтобы достичь опухоли. Брахитерапия обходится без этого, помещая радиоактивный источник размером с рисовое зерно внутрь опухоли на несколько минут, а затем извлекая его. Она является обязательной частью излечения рака шейки матки и проверенным вариантом при раке тела матки, предстательной железы и раннем раке молочной железы.
Об этом отделении
Источник излучения находится внутри всего несколько минут и уходит вместе с аппаратом. Женщины с раком шейки матки, получившие брахитерапию, живут дольше.
Брахитерапия помещает небольшой радиоактивный источник внутрь опухоли или вплотную к ней. Опухоль получает дозу, которую не смог бы подвести ни один пучок извне, не повредив то, что лежит на его пути. Врачи считают брахитерапию обязательной частью радикального лечения рака шейки матки и хорошо проверенным вариантом при раке тела матки, предстательной железы и молочной железы. Доказательства убедительны. В американском анализе данных 7 359 женщин с раком шейки матки четырехлетняя выживаемость достигала 58,2 процента, когда брахитерапия входила в лечение, и 46,2 процента, когда ее не проводили.
Врачи называют этот метод брахитерапией, от греческого слова со значением «короткий», а в памятках для пациентов его называют внутренним облучением, поэтому на этой странице используются оба названия в заголовке, Брахитерапия - внутренняя лучевая терапия. Короткое расстояние и есть вся суть метода.
Что такое брахитерапия
Брахитерапия означает лучевую терапию с расстояния в миллиметры. Запаянный радиоактивный источник, меньше рисового зерна, подводится в опухоль или в полость тела рядом с ней через аппликатор, иглу или тонкую пластиковую трубку. Остальное делает физика. Излучение ослабевает пропорционально квадрату расстояния от источника, поэтому ткань на расстоянии одного сантиметра получает очень высокую дозу, а ткань на расстоянии трех сантиметров получает девятую часть этой дозы. Так мочевой пузырь, кишечник или кожа сразу за мишенью остаются защищенными в той степени, которой дистанционные пучки достичь не могут.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Вид | Как это работает | Где применяется чаще всего |
|---|---|---|
| Высокая мощность дозы, HDR | Один источник иридия на проволоке выходит из защищенного аппарата в аппликатор, останавливается в заданных точках в общей сложности на 5 до 20 минут и возвращается в аппарат | Шейка матки, тело матки, влагалище, буст на предстательную железу, молочная железа, некоторые опухоли кожи и пищевода |
| Низкая мощность дозы, временная | Источники остаются на месте от одного до нескольких дней, пока пациент находится в защищенной одноместной палате | В большинстве центров заменена на HDR |
| Постоянные зерна | Десятки йодных зерен вводятся через иглы и остаются в органе, где их излучение угасает в течение месяцев | Ранний рак предстательной железы |
| Внутриполостная или внутритканевая | Аппликатор либо располагается в естественной полости, либо состоит из игл, проведенных через саму ткань | Полость при опухолях шейки матки и влагалища, иглы при опухолях предстательной железы, молочной железы и крупных опухолях шейки матки |
Буду ли я радиоактивным?
Ответ зависит от вида брахитерапии. Почти для всех пациентов ответ отрицательный.
- После сеанса HDR источник возвращается в свой сейф. В теле не остается ничего радиоактивного, и в тот же вечер вы можете держать ребенка на руках
- Во время временного лечения с низкой мощностью дозы вы находитесь в защищенной палате, а посещения ограничены. После удаления источников излучения в вас не остается
- При постоянных зернах в предстательной железе слабое излучение сохраняется несколько месяцев. Мужчинам в первые два месяца рекомендуют не держать детей подолгу на коленях и соблюдать небольшую дистанцию с беременными женщинами
- В течение нескольких месяцев зерна могут срабатывать на детекторах излучения в аэропортах. Носите с собой карту импланта, где указаны изотоп, активность и дата
При каких опухолях ее применяют и что показали исследования
На четыре онкологических заболевания приходится почти вся брахитерапия.
Рак шейки матки
При раке шейки матки, вышедшем за пределы шейки, стандартом являются пять или шесть недель дистанционной лучевой терапии с еженедельной химиотерапией, после чего проводится брахитерапия как завершающий буст. Ни один центр не должен пропускать этот буст. Han с коллегами изучили данные 7 359 американских женщин, лечившихся с 1988 по 2009 год, и обнаружили, что доля получивших брахитерапию снизилась с 83 до 58 процентов, после чего сопоставили пациенток, которым ее проводили и не проводили. Выживаемость различалась.
58,2 % против 46,2 %Общая выживаемость через четыре года с брахитерапией и без нее при раке шейки матки стадий IB2 - IVA. Опухолеспецифическая выживаемость составила 64,3 против 51,5 процента. Han с коллегами, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013.
Рак слизистой оболочки матки
После удаления матки по поводу рака эндометрия с некоторыми факторами риска самой частой зоной рецидива является верхняя часть влагалища. Голландское исследование PORTEC-2 проверяло, защищает ли облучение только этой зоны с помощью цилиндра, вводимого во влагалище на несколько минут трижды, так же надежно, как пять недель облучения всего таза.
1,8 % против 1,6 %Рецидив во влагалище через пять лет после вагинальной брахитерапии и после дистанционного облучения таза среди 427 женщин. Выживаемость не различалась. Nout с коллегами, Lancet, 2010.
Рак предстательной железы
В предстательной железе врачи применяют брахитерапию либо самостоятельно, в виде постоянных зерен при ранней стадии, либо как буст после дистанционной лучевой терапии при более высоком риске. Канадское исследование ASCENDE-RT проверяло такой буст, случайным образом распределив 398 мужчин с раком промежуточного или высокого риска, все из которых получали гормональную терапию и облучение таза, на буст дистанционными пучками до 78 грей или на буст зернами.
83 % против 62 % через девять летДоля мужчин без роста ПСА после буста зернами и после дистанционного буста. У мужчин с дистанционным бустом вероятность рецидива была вдвое выше. Morris с коллегами, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017.
Ранний рак молочной железы
После органосохраняющей операции у отдельных пациенток низкого риска лучевую терапию можно ограничить зоной вокруг рубца. Это делают тонкие катетеры. Несколько катетеров проводят через молочную железу, и они остаются там на четыре или пять дней.
1,44 % против 0,92 %Местный рецидив через пять лет после частичной брахитерапии молочной железы и после облучения всей молочной железы у 1 184 женщин, разница в пределах границы, установленной для не меньшей эффективности. Strnad с коллегами, Lancet, 2016.
Кому она подходит, а кому нет
Лучше всего брахитерапия подходит для доступных опухолей ограниченного размера, расположенных рядом с органами, которые стоит защитить. Самый очевидный случай представляет собой женщина, завершающая химиолучевую терапию по поводу рака шейки матки, и если ее собственная больница не может провести буст, поездка ради него оправданна и порой спасает жизнь. Время имеет значение. Рекомендации American Brachytherapy Society требуют, чтобы весь курс, дистанционное лечение и брахитерапия вместе, был завершен в течение восьми недель, поэтому направление нужно оформить, пока дистанционная лучевая терапия еще идет.
Другим пациентам брахитерапия ничего не дает. При широко распространившихся опухолях локальный буст не помогает. Очень большая предстательная железа, выраженная обструкция мочевыводящих путей или перенесенная операция на предстательной железе затрудняют имплантацию зерен, а пациентам, которым нельзя проводить анестезию или которые не могут часами лежать неподвижно с установленным аппликатором, нужен другой план. Мужчине с раком предстательной железы низкого риска, который подходит для активного наблюдения, облучение любого вида не требуется.
Как проходит процедура
Сеанс HDR при раке шейки матки, шаг за шагом
- Подготовка. Голодание с полуночи, анализы крови и осмотр анестезиолога. Подготовка кишечника накануне вечером.
- Установка. Под спинальной или общей анестезией врач осматривает опухоль, вводит тонкую трубку в полость матки и устанавливает кольцо или два небольших держателя у шейки матки, а также добавляет иглы, если опухоль распространяется в стороны. Марлевая тампонада отодвигает мочевой пузырь и прямую кишку.
- Визуализация. МРТ или КТ с установленным аппликатором. Врач очерчивает оставшуюся опухоль и органы, а медицинский физик рассчитывает, где источник должен останавливаться и на сколько времени.
- Лечение. В защищенном кабинете аппликатор подключают к аппарату, персонал выходит, наблюдает через камеру и общается по переговорному устройству. Источник проходит внутрь, задерживается в каждой позиции и возвращается. Это занимает от 10 до 20 минут и не ощущается.
- Извлечение. Аппликатор удаляют с обезболиванием. Спазмы и небольшое кровотечение в течение суток встречаются часто.
- Повторение. Проводят от трех до пяти сеансов за одну или две недели, причем в некоторых центрах аппликатор оставляют на ночь, чтобы провести два сеанса за одну установку.
Установка и визуализация занимают гораздо больше времени, чем само облучение.
Импланты в предстательной и молочной железе
Зерна в предстательную железу врачи устанавливают за одну процедуру продолжительностью от одного до двух часов под анестезией, через иглы, проводимые через кожу позади мошонки под контролем ультразвука. Мужчина уходит домой в тот же день или на следующий, с катетером на короткое время. Катетеры в молочную железу устанавливают под местной или общей анестезией. Они остаются на четыре или пять дней, с двумя короткими сеансами в день, и удаляются в клинике.
Побочные эффекты и риски
Побочные эффекты остаются рядом с облучаемым органом. В этом и заключается смысл метода. После гинекологической брахитерапии ожидайте спазмы, выделения, жжение при мочеиспускании и более жидкий стул. Они длятся от одной до трех недель. В более отдаленном периоде влагалище может стать сухим, более узким и коротким, а регулярное использование вагинального расширителя или регулярная половая жизнь через несколько недель после лечения сохраняют его просвет, что важно и для комфорта, и для осмотров, которые проверяют отсутствие рецидива. После брахитерапии предстательной железы струя мочи слабеет, а частота мочеиспускания растет на срок от недель до месяцев. Некоторым мужчинам на время нужен катетер. У части мужчин в последующие годы постепенно снижается эрекция. Катетеры в молочной железе оставляют небольшие следы и иногда вызывают инфекцию или уплотнение в месте установки. Сама процедура несет риски анестезии, кровотечения и инфекции, а в редких случаях игла или аппликатор травмирует матку, мочевой пузырь или кишечник.
Если план меняется
Осмотр под анестезией иногда показывает, что опухоль уменьшилась меньше, чем ожидалось, и план меняется с простого аппликатора на аппликатор с дополнительными иглами, что удлиняет процедуру и может означать ночь в стационаре. Низкие показатели крови или инфекция могут отсрочить сеанс. Задержка составляет несколько дней. Если войти в полость матки безопасно не получается, команда может завершить курс дистанционным бустом. Вам прямо скажут, что это вариант второго выбора. Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни на той же территории. Изменение с одной стороны согласуется с другой. Документы никуда не пересылаются.
Соблюдайте плотный графикПри раке шейки матки каждая неделя сверх восьми снижает вероятность контроля над опухолью. Если вы приезжаете только на брахитерапию, пришлите даты и дозы вашей дистанционной лучевой терапии до бронирования, чтобы первая установка пришлась на последнюю неделю дистанционного лечения или сразу после него.
Время в Стамбуле, стоимость и поездка
Длительность пребывания зависит от одного выбора, весь курс или только брахитерапия.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Лечение | График | Время в Стамбуле |
|---|---|---|
| Рак шейки матки, весь курс | Пять или шесть недель дистанционной лучевой терапии с еженедельной химиотерапией, затем от трех до пяти сеансов HDR | От восьми до десяти недель, включая планирование |
| Рак шейки матки, только брахитерапия | От трех до пяти сеансов HDR за одну или две недели | От двух до трех недель |
| Рак тела матки после операции | Три вагинальных сеанса HDR, как в PORTEC-2 | Две недели |
| Зерна в предстательную железу | Сканирование для планирования и одна процедура имплантации | Одна неделя |
| Частичное облучение молочной железы | Катетеры на четыре или пять дней | От одной до двух недель |
Первые две строки отражают программы, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма, а остальные соответствуют графикам, использованным в приведенных выше исследованиях. Стоимость определяют пять вещей. Это вид брахитерапии, число установок, тип анестезии, используется ли МРТ для планирования и добавляются ли иглы. Зерна имеют цену за имплантацию и составляют самую дорогую отдельную позицию. Дистанционная лучевая терапия и химиотерапия, если они входят в план, оцениваются отдельно. Ваше состояние здоровья влияет через анестезию. Болезни сердца или легких, прием антикоагулянтов и диабет меняют подготовку. Опубликованные пакеты включают консультацию, визуализацию для планирования, установки и сеансы, анестезию, короткое пребывание в стационаре при необходимости, переводчика и трансферы, и не включают авиабилеты, отель, препараты для химиотерапии и лечение осложнений. Сначала пришлите документы. Разбор, который проводится до любого расчета, бесплатный, и он покажет, какие из этих позиций относятся к вам.
Координатор отдела по работе с международными пациентами ведет случай с первого сообщения до дня выписки, а команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, с переводчиками для других языков. Для такого деликатного лечения переводчиком при разговоре о согласии может быть женщина, а женщину-врача можно запросить в первом сообщении, и отделение организует это везде, где позволяет график дежурств. Офис присылает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача за десять дней до поездки. В палатах есть кровать для сопровождающего. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната.
После возвращения домой
Вы можете лететь на следующий день после последнего сеанса HDR, если чувствуете себя хорошо. После имплантации зерен подождите несколько дней, пока катетер не будет удален и моча не будет отходить свободно. В выписке указаны изотоп, доза за сеанс, число сеансов, суммарная доза с учетом дистанционной лучевой терапии, а также дозы, полученные мочевым пузырем, прямой кишкой и кишечником. Вашему онкологу дома она нужна для наблюдения. Любой будущей команде лучевой терапии она нужна еще больше.
Наблюдение после рака шейки матки означает осмотр каждые три месяца в первое время и обследование через три месяца. Наблюдение после рака предстательной железы означает анализ ПСА каждые шесть месяцев. ПСА часто один раз подскакивает в первые два года. Один подъем не означает рецидив. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp и передает клинические вопросы лечащему врачу.
Брахитерапия и внутренняя лучевая терапия, вопросы и ответы
Брахитерапия это больно?
Буду ли я радиоактивным после брахитерапии?
Можно ли пройти дистанционную лучевую терапию дома и приехать в Стамбул только на брахитерапию?
Сколько сеансов мне понадобится?
Будут ли зерна в предстательной железе срабатывать на сигнализации в аэропорту?
Можно ли попросить женщину-врача и женщину-переводчика?
Источники
- Han K, Milosevic M, Fyles A, Pintilie M, Viswanathan AN. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;87(1):111-9.
- Potter R, Tanderup K, Schmid MP, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol. 2021;22(4):538-547.
- Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010;375(9717):816-23.
- Morris WJ, Tyldesley S, Rodda S, et al. Androgen Suppression Combined with Elective Nodal and Dose Escalated Radiation Therapy (the ASCENDE-RT Trial): An Analysis of Survival Endpoints for a Randomized Trial Comparing a Low-Dose-Rate Brachytherapy Boost to a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(2):275-285.
- Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, et al. 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2016;387(10015):229-38.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Metin GÜDEN, Радиационная онкология.
Медицинскую проверку провёл
Prof. Dr. Metin GÜDEN
Радиационная онкология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Детская лучевая терапия. Лучевое лечение у детей
Головной мозг, кости и железы ребенка продолжают расти, поэтому лучевая терапия у ребенка планируется по более строгим правилам, чем у взрослого. Минимальная доза, которая излечивает, наименьший объем облучения, наркоз для самых маленьких и наблюдение, которое продолжается тридцать лет. Поздняя смертность среди выживших снизилась вдвое с 1970-х по 1990-е годы по мере того, как эти правила закреплялись.
Интраоперационная лучевая терапия - IORT
Интраоперационная лучевая терапия подводит однократную дозу облучения к ложу опухоли во время органосохраняющей операции на молочной железе, поэтому отдельные женщины с ранним раком молочной железы завершают лучевое лечение в день операции. На этой странице объясняется, кто подходит для такого лечения, что показали исследования TARGIT-A и ELIOT и почему их результаты различаются, что происходит в операционной, как проходит восстановление и какие бывают побочные эффекты, при каких еще опухолях применяется этот метод и как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений
IGRT определяет, как нацеливается каждый сеанс лучевой терапии. Снимок, сделанный на лечебном аппарате, когда вы уже лежите в нужном положении, сопоставляется с планировочной КТ, и стол смещается на миллиметры до включения пучка.
Лучевая терапия IMRT - лучевая терапия с модуляцией интенсивности
IMRT делит каждый пучок излучения на сотни сегментов разной силы, поэтому полная доза облегает опухоль и резко снижается перед слюнными железами, кишечником, легким или сердцем. Исследования показывают такой же контроль над опухолью, как и при прежних методиках, но стойкая сухость во рту после лечения опухолей головы и шеи встречается примерно вдвое реже.
Лучевая терапия SBRT (стереотаксическая лучевая терапия тела)
SBRT заменяет недели малых ежедневных доз одной-пятью большими, и такой размен работает только тогда, когда точность наведения составляет один-два миллиметра. Исследования подтверждают эффективность метода при ранних стадиях рака легкого, раке простаты и болезненных метастазах в позвоночник, и они же зафиксировали его вред. Узнайте, кому подходит метод, сколько дней заложить на поездку и что спросить об аппарате.