Интраоперационная лучевая терапия - IORT

Для отдельных женщин с ранним раком молочной железы весь курс облучения можно провести в операционной, за двадцать минут после удаления опухоли. Одна доза. Без повторных визитов.

Интраоперационная лучевая терапия, или IORT, подводит однократную дозу облучения к ложу опухоли, пока пациентка еще находится под наркозом, через аппликатор, помещенный в рану. В исследовании TARGIT-A 2 298 женщин в возрасте 45 лет и старше с небольшими опухолями молочной железы были случайным образом распределены на однократную интраоперационную дозу или на три-шесть недель наружного облучения. Частота местного рецидива через пять лет составила 2,11 процента против 0,95 процента, что укладывается в границу эквивалентности, заданную в исследовании, при отсутствии различий в выживаемости при раке молочной железы за медиану наблюдения 8,6 года (Vaidya и соавторы, BMJ, 2020). Примерно одной женщине из пяти потребовалось дополнительное наружное облучение, когда патоморфология показала более высокий риск. На этой странице объясняется, кто подходит для лечения, что показали два крупных исследования и в чем они расходятся, что происходит в операционной, какие бывают побочные эффекты, при каких еще опухолях применяется этот метод и как пациенты из других стран организуют лечение в Biruni Hospital в Стамбуле.

Что такое IORT

Облучение после органосохраняющей операции на молочной железе нужно для того, чтобы уничтожить опухолевые клетки, которые могут остаться в ткани вокруг полости. Девять из десяти рецидивов в молочной железе возникают в пределах нескольких сантиметров от места, где была опухоль. IORT использует это наблюдение буквально. После того как хирург удалил опухоль и проверил края резекции, в полость помещается аппликатор подходящего размера, ткань собирается вокруг него, и доза, на подведение которой снаружи ушло бы от трех до пяти недель, вводится за одно облучение длительностью двадцать-тридцать минут. Персонал выходит из помещения. Наркоз продолжается. Затем аппликатор извлекают и рану ушивают как обычно.

Два способа подведения дозы

Одна система создает низкоэнергетическое рентгеновское излучение на кончике зонда внутри сферического аппликатора. Доза максимальна на поверхности полости и спадает в пределах одного сантиметра, что почти полностью щадит кожу, ребра, легкое и сердце. Другая система использует мобильный линейный ускоритель, который ввозят в операционную, чтобы подвести электроны через цилиндр, установленный на ложе опухоли. Такое облучение проникает чуть глубже и за несколько минут охватывает более широкую зону. В описанных ниже исследованиях проверялась каждая из этих систем. Выбор системы для конкретной пациентки зависит от размера и глубины ложа опухоли, и это определяется при разборе случая.

Кто подходит

Меньшая часть женщин с раком молочной железы. Правильно отобранная часть.

1. Возраст. Сорок пять лет и старше в исследовании TARGIT-A, от 48 до 75 лет в ELIOT. У более молодых женщин частота рецидива выше, и им проводят облучение всей молочной железы.
2. Размер. Одиночная опухоль 3,5 сантиметра или меньше по данным визуализации, а на практике менее 2,5 сантиметра, обычного протокового типа.
3. Лимфатические узлы. Клинически не поражены до операции, что подтверждается биопсией сторожевого узла во время вмешательства.
4. Рецепторы. Эстроген-рецептор-положительная и HER2-отрицательная опухоль несет наименьший риск рецидива и дает наибольшую пользу от метода.
5. Края резекции. Чистые по срочному гистологическому исследованию во время операции и подтвержденные при окончательной патоморфологии.

Подход с учетом риска

Что показывают исследования

Два крупных рандомизированных исследования. Они согласуются по выживаемости и расходятся по частоте рецидивов, и причина этого расхождения сама по себе является уроком.

• В ELIOT однократную дозу получали все женщины, рандомизированные в эту группу, независимо от окончательной патоморфологии, и частота рецидивов там оказалась более чем в четыре раза выше, чем при облучении всей молочной железы, хотя выживаемость была одинаковой (Orecchia и соавторы, Lancet Oncology, 2021).
• В TARGIT-A наружное облучение добавляли, когда патоморфология показывала риск, и частота рецидивов осталась в пределах одного процентного пункта.
• Обе исследовательские группы пришли к одному и тому же выводу в своих формулировках, что ELIOT следует предлагать отобранным пациенткам с низким риском рецидива и что TARGIT-IORT следует обсуждать с подходящими пациентками, когда планируется органосохраняющая операция.

Как читать эти цифры пациентке

Рецидив в молочной железе после IORT поддается лечению, обычно повторной операцией и наружным облучением, и ни в одном из исследований он не сокращал жизнь. Пациентка взвешивает небольшой дополнительный риск второго местного лечения против гарантированной возможности избежать трех-пяти недель ежедневных визитов, кожной реакции, усталости и облучения сердца и легкого. Для женщины 70 лет с небольшой гормоночувствительной опухолью выбор прост. Для женщины 46 лет с опухолью степени 3 это тот выбор, который критерии и призваны предотвратить.

День операции

Та же операция, что и любая органосохраняющая операция на молочной железе, но примерно на сорок минут дольше.

Если срочное гистологическое исследование дает отрицательный ответ

Восстановление и побочные эффекты

Их меньше, чем после наружного облучения, и они возникают в другие сроки.

Чего исследования не оценивали

Не только молочная железа

Рандомизированные данные существуют при раке молочной железы. Сам метод появился на десятилетия раньше, и специализированные центры применяют его везде, где опухоль прилежит к структуре, которую нельзя облучить полной дозой снаружи, потому что хирург может отвести кишку, мочеточник или нерв из поля ретрактором, и доза может быть подведена туда, куда наружный пучок безопасно не достанет.

• Местнораспространенный и рецидивный рак прямой кишки, где однократная доза электронов на боковую стенку таза после удаления опухоли повышает местный контроль у пациентов с близкими краями резекции.
• Рак поджелудочной железы, где доза подводится к ложу опухоли после резекции или, при нерезектабельной опухоли, к самой опухоли для обезболивания.
• Саркома мягких тканей конечности или забрюшинного пространства, где IORT на ложе опухоли уменьшает необходимую наружную дозу и защищает прилежащие нервы и кишечник.
• Рецидивные гинекологические опухоли и опухоли головы и шеи в ранее облученных тканях, где дальнейшее наружное облучение невозможно.

Что метод не заменяет

Химиотерапию, гормональную терапию и саму операцию. IORT меняет способ подведения облучения. Ничто на этой странице не меняет того, нужно ли облучение вообще.

Принятие решения и приезд из другой страны

IORT вознаграждает за планирование. Визуализация и биопсия определяют решение до операции, срочное гистологическое исследование подтверждает его во время вмешательства, и пациентка, которая приезжает с нужными исследованиями, может быть прооперирована через несколько дней после консультации. Бригаде нужны маммография и ультразвуковое исследование в виде изображений, заключение биопсии с рецепторным статусом и степенью злокачественности, МРТ, если она выполнялась, план операции, предложенный по месту жительства, и список принимаемых лекарств. Две вещи сокращают процесс сильнее всего. Первая, заключение биопсии с указанием рецепторного статуса, результата HER2 и степени злокачественности, поскольку без этих трех данных случай нельзя оценить и биопсию пришлось бы повторять. Вторая, визуализация, присланная файлами, а не в виде письменного описания, потому что рентгенолог здесь заново измерит опухоль и поищет второй очаг, который исключил бы IORT. Пациентке, которой дома уже сказали, что нужна мастэктомия или что ее опухоль слишком велика для IORT, все равно стоит прислать документы, потому что критерии в разных центрах различаются и ответ иногда бывает другим.

TARGIT-IORT следует обсуждать с подходящими пациентками, когда планируется органосохраняющая операция на молочной железе (Vaidya и соавторы, 2020).

Один координатор из отдела международных пациентов ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает на тот же номер WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а просьба о женщине-хирурге выполняется, когда это позволяет график. Пациентки могут лететь после осмотра раны.

Стоимость

Смета составляется после разбора документов и включает операцию, анестезию, интраоперационное облучение с работой медицинского физика, аппликатор, патоморфологию и ночь в больнице. Больницы на этом рынке указывают органосохраняющую операцию с IORT одним пакетом, а любое наружное облучение, которое позже потребуется по данным патоморфологии, оценивается как отдельный курс.

Два вопроса. Что включает указанная сумма и сколько будет стоить дополнительный курс, если его потребует патоморфология.