Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений

Опухоль никогда не находится дважды в одном и том же месте. IGRT находит ее заново перед каждым сеансом.

Вам назначена лучевая терапия. В плане лечения или в смете появляются буквы IGRT. Они описывают, как нацеливается каждый сеанс. Перед включением пучка снимок, сделанный на самом лечебном аппарате, когда вы уже лежите в нужном положении, сопоставляется с планировочной КТ, и стол смещается на несколько миллиметров, пока оба изображения не совпадут. Этот небольшой шаг дает измеримый результат. В Memorial Sloan Kettering у мужчин, получавших лечение по поводу рака простаты с ежедневным контролем по изображениям, стойкие побочные эффекты со стороны мочевыводящих путей встречались вдвое реже, чем у мужчин, получивших ту же дозу без такого контроля, 10,4 процента против 20,0 процента через три года. На этой странице объясняется, что видит аппарат, при каких опухолях польза наибольшая, какую дозу добавляет сама визуализация и как спланировать пребывание в Стамбуле на несколько недель вокруг курса, который идет пять дней в неделю, от первой планировочной КТ до обратного рейса.

Этап наведения в лучевой терапии

Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений звучит как отдельный вид излучения. На самом деле это способ наведения. Пучок, доза и биология остаются прежними, меняется лишь то, что аппарат перед каждым сеансом проверяет, где находится мишень, и корректирует разницу.

План составляется один раз. Тело меняется каждый день. IGRT закрывает этот разрыв, выполняя снимок на лечебном аппарате и смещая стол до включения пучка.

Любой курс начинается с планировочной КТ. Она выполняется ровно в том положении, в котором вас будут лечить, радиационный онколог послойно обрисовывает на ней опухоль и органы, которые надо защитить, а затем физики строят и проверяют план, и эта работа может занять неделю. Далее лечение идет от одного сеанса до тридцати девяти. Метки на коже и лазеры в кабинете каждый день совмещают наружные контуры тела. Десятилетиями ничего другого не существовало. Все считали, что внутренние структуры следуют за наружными.

Это не так.

Поскольку мишень никто не видел, планировщики раньше оставляли вокруг нее запас безопасности в сантиметр и более, а значит здоровый кишечник, мочевой пузырь или легкое получали полную дозу каждый день. Ежедневный контроль мишени позволяет сократить этот запас до нескольких миллиметров.

Почему опухоль никогда не находится дважды в одном месте

Опухоли смещаются по обычным причинам. Простата лежит между мочевым пузырем и прямой кишкой и сдвигается на несколько миллиметров, иногда более чем на сантиметр, в зависимости от наполнения каждого из них. Опухоль в нижних отделах легкого проходит два, три сантиметра с каждым вдохом. Печень и поджелудочная железа движутся вверх и вниз под диафрагмой. Форма мочевого пузыря меняется от часа к часу.

Важны и более медленные изменения. За шесть недель лечения опухолей головы и шеи человек теряет вес, отек спадает, а сама опухоль уменьшается, поэтому анатомия в последний день уже не совпадает со снимком первого дня, и маска, которая плотно сидела на первой неделе, к пятой висит свободно.

Если это игнорировать, происходит одно из двух. В какие-то дни часть опухоли не попадает в поле, а в другие здоровый орган получает избыточную дозу.

Как аппарат видит мишень

Название «контроль по изображениям» объединяет несколько методов, и выбор зависит от того, что именно нужно увидеть.

Существует еще один метод, доступный на специализированных аппаратах, объединяющих МРТ-сканер с ускорителем. Контроль по МРТ показывает мягкие ткани лучше любого рентгеновского метода и применяется главным образом при опухолях поджелудочной железы и других опухолях верхнего отдела живота. Таких установок мало в любой стране.

IGRT, IMRT, VMAT и SBRT являются частями одного лечения

В сметах на лучевую терапию четыре сокращения перечисляются так, будто это конкурирующие продукты. На практике они работают как слои одного лечения, и современный курс использует сразу несколько из них.

IMRT и VMAT формируют дозу

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности изгибает зону высокой дозы вокруг опухоли и в сторону от соседних органов, а VMAT делает то же самое, пока аппарат вращается одной непрерывной дугой, что сокращает сеанс.

IGRT наводит ее

Доза, сформированная с точностью до миллиметров, полезна только тогда, когда она ложится с точностью до миллиметров. Эту задачу решает контроль по изображениям. IMRT без него почти не имеет смысла при подвижной мишени.

SBRT и SRS подводят ее за очень малое число сеансов

Стереотаксическое лечение подводит очень высокую дозу за один, пять сеансов к небольшой мишени в легком, печени, позвоночнике, простате или головном мозге. При таком малом числе сеансов права на промах нет. Каждый из них проводится под контролем изображений, и визуализация часто повторяется в середине сеанса.

Что показывают исследования

Наиболее полная проверка контроля по изображениям получена при раке простаты, потому что мишень смещается ежедневно, а органы риска находятся в миллиметрах от нее.

470 мужчин, 21 центр, ежедневная визуализация против еженедельной. Острое ректальное кровотечение 6 процентов против 11 процентов. Поздняя токсичность со стороны прямой кишки ниже на 29 процентов. Биохимическое прогрессирование ниже на 55 процентов. De Crevoisier и соавторы, 2018.

Основной вес несут два исследования. Zelefsky и соавторы в Memorial Sloan Kettering сравнили 186 мужчин, получивших 86,4 Гр с ежедневной коррекцией по имплантированным меткам, и 190 мужчин, которым двумя годами ранее подводили ту же дозу без меток, и опубликовали результаты в International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics в 2012 году. Поздняя токсичность со стороны мочевыводящих путей 2 степени и выше через три года составила 10,4 процента с контролем по изображениям и 20,0 процента без него. В обеих группах токсичность со стороны прямой кишки была низкой, 1,0 и 1,6 процента. У пациентов высокого риска контроль ПСА через три года был значимо лучше при использовании визуального контроля. Второе исследование является рандомизированным исследованием 3 фазы из 21 французского центра, опубликованным в том же журнале в 2018 году, в котором 470 мужчин были распределены на визуализацию при каждом сеансе или визуализацию раз в неделю. Ежедневная визуализация снизила частоту острого ректального кровотечения с 11 процентов до 6 процентов, снизила позднюю токсичность со стороны прямой кишки с отношением рисков 0,71 и снизила биохимическое прогрессирование с отношением рисков 0,45.

В том же исследовании было получено и то, чего никто не ожидал. В группе ежедневной визуализации общая выживаемость оказалась хуже, с отношением рисков 2,12, и разница была связана с другими злокачественными опухолями, а не с раком простаты. Авторы не смогли это объяснить. Исследование не было рассчитано на проверку такого вопроса. Это остается причиной держать дозу от визуализации настолько низкой, насколько позволяет задача.

Вне простаты данные носят косвенный, но согласованный характер. Обзор 2012 года в Seminars in Radiation Oncology, выполненный Bujold и соавторами, пришел к выводу, что лучшее совпадение запланированной и подведенной дозы ведет к более высокой частоте локального контроля, меньшей токсичности и к таким методам, как SBRT легкого и печени, которые вообще не были возможны, пока мишень нельзя было увидеть.

Дополнительное облучение от снимков

Каждый рентгеновский снимок добавляет немного излучения. Килловольтная конусно-лучевая КТ дает сканируемой области от долей сантигрея до нескольких сантигрей, тогда как один лечебный сеанс подводит к мишени около 200 сантигрей, а при стереотаксическом лечении значительно больше.

Рабочая группа 180 Американской ассоциации физиков в медицине рассмотрела эти дозы в журнале Medical Physics в 2018 году и рекомендовала включать дозу от визуализации в план лечения, когда она превышает 5 процентов от предписанной дозы, отметив при этом, что современные килловольтные методики, как правило, остаются ниже этой границы. Физики снижают ее дополнительно, сканируя меньшую протяженность тела, применяя низкодозные протоколы для детей и худощавых пациентов и выбирая камеры контроля поверхности или плоскостные снимки в те дни, когда полное сканирование ничего не добавляет.

Баланс складывается в пользу пациента. Несколько сантигрей визуализации покупают запас в миллиметры, и этот запас бережет мочевой пузырь, кишечник или легкое во много раз сильнее, чем добавляют снимки за весь курс.

Опухоли, при которых контроль по изображениям важнее всего

Большая польза

Рак простаты по причинам, изложенным выше. Опухоли легкого, которые смещаются при дыхании и лежат рядом с сердцем, пищеводом и спинным мозгом. Опухоли печени и поджелудочной железы, невидимые на обычном рентгене и окруженные кишечником, который плохо переносит облучение, так что промах в несколько миллиметров в любую сторону имеет цену. Опухоли головы и шеи, где спинной мозг и слюнные железы находятся в миллиметрах от мишени, а анатомия меняется за шесть, семь недель. Опухоли мочевого пузыря и шейки матки, поскольку форма этих органов меняется ежедневно. Опухоли позвоночника при стереотаксическом лечении, где доза резко падает в нескольких миллиметрах от спинного мозга. И любой повторный курс облучения области, которую уже облучали, так как соседние органы уже израсходовали часть своей переносимости. В каждом из этих случаев запас вокруг мишени определяет, сколько здоровой ткани попадет в поле, а сократить этот запас можно только тогда, когда мишень видят на лечебном аппарате каждый день.

Небольшая польза

Один паллиативный сеанс на болезненный костный очаг. Опухоли кожи, облучаемые под прямым визуальным контролем. Облучение всего головного мозга. Контроль по изображениям применяется и здесь, но в простой форме, и смета, в которой в таких ситуациях выставлена ежедневная конусно-лучевая КТ, заслуживает вопроса.

От первого сообщения до последнего сеанса

Лечение за рубежом идет по фиксированной последовательности. Знание этой последовательности позволяет уверенно бронировать перелеты и жилье.

1. Дистанционный разбор. Радиационный онколог изучает вашу гистологию и снимки и говорит, подходит ли лучевая терапия, отдельно или вместе с химиотерапией, и примерно сколько потребуется сеансов.
2. Консультация и согласие. Осмотр, обсуждение всех вариантов, включая те, что не связаны с облучением, и анализы крови. Метки, если они нужны, устанавливают на этом этапе, и им требуется около недели, чтобы встать на место до планировочной КТ.
3. Симуляция. Планировочная КТ в лечебном положении, с маской при опухолях головы и шеи или с индивидуальной подушкой для тела. На коже ставят небольшие точки чернилами. Указания о наполнении мочевого пузыря и кишечника начинаются здесь и остаются одинаковыми каждый день.
4. Планирование. Оконтуривание, расчет дозы и физические проверки занимают от пяти до десяти рабочих дней при сложном плане. В это время вы свободны.
5. Ежедневные сеансы. С понедельника по пятницу. Вы находитесь в кабинете от 15 до 20 минут, из которых визуализация и совмещение занимают пять минут, а пучок включен от двух до пяти минут. Ничего не ощущается.
6. Еженедельный осмотр. Радиационный онколог принимает вас раз в неделю, чтобы рано начать лечение побочных эффектов и просмотреть ежедневные изображения на предмет смещений.
7. Завершение. Выписка по лечению с указанием дозы, числа сеансов, методики и доз, полученных соседними органами, составленная для врача, который будет наблюдать вас дома.

Сколько недель в Стамбуле

Длительность пребывания определяется числом сеансов из расчета пять в неделю плюс период планирования в начале.

Некоторые пациенты улетают домой на время перерыва для планирования и возвращаются к первому сеансу. Это работает, когда перелет короткий.

Ограничений на перелеты нет. Дистанционная лучевая терапия не делает вас радиоактивным, и вы ни в какой момент не представляете опасности для детей, беременных женщин и попутчиков. Дату обратного рейса определяет ваше самочувствие, поскольку утомляемость и кожные или кишечные реакции достигают пика на последней неделе лечения и в течение одной, двух недель после него. Многие по этой причине остаются еще на неделю.

Побочные эффекты по зонам облучения

Побочные эффекты лучевой терапии носят местный характер. Они появляются в облучаемой области и нигде больше, с одним общим исключением в виде утомляемости, а контроль по изображениям снижает их, удерживая здоровые ткани вне зоны высокой дозы.

Таз

Учащенное или болезненное мочеиспускание и более жидкий стул, который труднее удерживать, начинаются примерно на третьей неделе и проходят в течение месяца после завершения курса, а таблетки, расслабляющие шейку мочевого пузыря, вместе с диетой с низким содержанием клетчатки справляются с большей частью проблем. Стойкое ректальное кровотечение или нарушения мочеиспускания отмечаются у меньшинства. Именно здесь исследования, приведенные выше, показывают разницу, которую дает контроль по изображениям.

Грудная клетка

Болезненное глотание развивается, когда пищевод находится рядом с мишенью, и его ведут жидкими обезболивающими и мягкой пищей, а сухой кашель или одышка через один, три месяца после лечения могут означать воспаление легочной ткани и требуют звонка, поскольку короткий курс стероидов это лечит.

Голова и шея

Самый тяжелый курс для пациента. Воспаление слизистой рта, густая слюна, потеря вкуса и кожная реакция нарастают с третьей недели, а диетолог и план питания входят в лечение с первого дня. Сухость во рту может сохраняться. Защита слюнных желез является одной из основных задач, ради которых разрабатывалась IMRT с ежедневным контролем по изображениям.

Молочная железа

Покраснение кожи как при солнечном ожоге, с пиком через неделю после последнего сеанса. Лечение с задержкой дыхания при левой молочной железе выводит сердце из пучка.

Когда план меняется в середине курса

План меняется примерно в одном курсе из десяти при опухолях головы и шеи и реже при других локализациях, и необходимость в этом выявляют именно ежедневные изображения. Когда конусно-лучевая КТ показывает, что потеря веса или уменьшение опухоли изменили анатомию, команда повторяет планировочную КТ и строит новый план, на что уходит несколько дней, в течение которых лечение продолжается по прежнему плану. Это называется адаптивной лучевой терапией. Число сеансов при этом не увеличивается.

Химиотерапия, проводимая вместе с облучением, выполняется в Университетской больнице Бируни на той же площадке командой медицинской онкологии в те же дни, когда вы приходите на лучевую терапию, и операции проводятся там же, для случаев, когда план предусматривает сначала облучение, а затем хирургическое вмешательство.

Аппаратам нужно обслуживание. Пропущенный день добавляется в конце курса, а при быстрорастущих опухолях команда компенсирует более длительные перерывы вторым сеансом в другой день с интервалом в шесть часов, что является стандартной практикой.

А если вам потребуется прервать лечение и уехать домой по семейным или любым другим причинам, вы получите выписку с указанием уже подведенной дозы, чтобы центр рядом с вами мог завершить курс.

Из чего складывается смета на лучевую терапию

Больницы оценивают лучевую терапию за курс. На этой странице цифры не приводятся, поскольку курс определяется только после планировочной КТ.

На итоговую сумму влияют шесть вещей. Первое, число сеансов. Второе, методика, причем стереотаксический план стоит дороже за сеанс, чем план IMRT, и требует значительно меньшего числа сеансов. Третье, частота визуализации, где ежедневная конусно-лучевая КТ является нормой для перечисленных выше локализаций. Добавляется управление движением, то есть 4D КТ, оборудование для задержки дыхания или имплантируемые метки и короткая процедура их установки. Химиотерапия вместе с облучением оплачивается отдельно, препарат за препаратом. Последним идет повторное планирование во время курса, реальная статья расходов, которую одни сметы включают, а другие нет. Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для лучевой терапии, покрывают консультацию, планирование, все сеансы, сестринский уход и трансферы, некоторые добавляют проживание сопровождающего, и почти все они не включают перелеты, страховку, препараты для лечения побочных эффектов, обследования для стадирования и, прежде всего, недели проживания, стоимость которых при длинном курсе может сравниться с медицинским счетом.

Поэтому спрашивайте, из чего исходит смета. Сколько сеансов. Какая методика. Ежедневная визуализация или нет. Покрывается ли второй план. Сколько стоит проживание в неделю.

Ваша цифра появляется после бесплатного разбора вашей гистологии и снимков. Окончательной она становится после планировочной КТ.

Месяц в Стамбуле, практическая сторона

Шесть недель вдали от дома это поездка другого рода. Бытовые вопросы здесь значат больше, чем при любой операции. Университетская больница Бируни назначает координатора с вашего первого сообщения, а отдел международных пациентов организует проживание для вас и сопровождающего на весь курс вместе с ежедневным трансфером до больницы и обратно, что при лечении, занимающем двадцать минут в день, становится самой заметной частью распорядка. Вы лечитесь амбулаторно, поэтому вечера и выходные принадлежат вам. Большинство людей чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы гулять, ходить за покупками и смотреть город в первой половине курса, и сбавляют темп во второй. Кухня, стиральная машина и короткая, предсказуемая дорога до больницы важнее вида из окна. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, поэтому еженедельный осмотр проходит на понятном вам языке.

Для визы на такой срок отдел оформляет подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и лечащего врача, то есть документ, который большинство консульств требует при подаче на медицинскую визу, и он отправляется примерно за десять дней до поездки. О женщине-враче можно попросить уже в первом сообщении. Кухня больницы обеспечивает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание в те дни, когда вы находитесь в здании, а на территории есть молитвенная комната. Если вас по какой-либо причине госпитализируют, в палате есть кровать для сопровождающего.

После возвращения домой

Облучение продолжает действовать несколько недель после последнего сеанса. Первая оценка результата проводится позже, чем ожидают пациенты.

После возвращения домой ваш онколог продолжает наблюдение, имея на руках выписку по лечению. При раке простаты это означает анализ ПСА каждые три, шесть месяцев с медленным снижением в течение года или двух как обычной картиной, а при опухолях легкого, печени, головы и шеи это означает обследование примерно через три месяца после лечения, поскольку более ранние снимки показывают воспаление, которое легко принять за опухоль. Поздние эффекты, если они возникают, появляются начиная с шести месяцев, и в выписке указаны дозы, полученные каждым соседним органом, чтобы врач, никогда не встречавшийся с нашей командой, мог правильно истолковать симптом. Ваш координатор остается на том же номере WhatsApp, а радиационный онколог посмотрит контрольные снимки, которые вы пришлете. Кожные и кишечные реакции последней недели стихают в течение следующего месяца, а на то, чтобы ушла утомляемость, может уйти два, три месяца, что удивляет тех, кто ожидал почувствовать себя как обычно в день окончания сеансов.

При лихорадке, кровотечении, которое не останавливается, одышке или затруднении при глотании жидкости сначала обратитесь к местному врачу.

Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений, часто задаваемые вопросы