Детская лучевая терапия. Лучевое лечение у детей
Головной мозг, кости и железы ребенка продолжают расти, поэтому лучевая терапия у ребенка планируется по более строгим правилам, чем у взрослого. Минимальная доза, которая излечивает, наименьший объем облучения, наркоз для самых маленьких и наблюдение, которое продолжается тридцать лет. Поздняя смертность среди выживших снизилась вдвое с 1970-х по 1990-е годы по мере того, как эти правила закреплялись.
Об этом отделении
Каждое правило детской лучевой терапии сводится к одной цели. Минимальная доза, которая излечивает, на наименьший объем, и ничего сверх того.
Головной мозг, кости, железы и сердце ребенка продолжают расти, и облучение, которое взрослый перенесет без последствий, может на всю жизнь изменить рост ребенка, гормональный фон, слух или успеваемость в школе. Поэтому детская лучевая терапия подчиняется другим правилам, проводится командами, которые лечат детей каждый день, и сопровождается наблюдением на протяжении десятилетий. Эти правила работают. Среди 34 033 человек, переживших онкологическое заболевание детского возраста, смертность в течение пятнадцати лет после пятилетнего рубежа снизилась с 12,4 процента у детей, получавших лечение в начале 1970-х годов, до 6,0 процента у тех, кто лечился в 1990-е годы, и снижение доз облучения было одной из главных причин.
Врачи пишут «детская лучевая терапия», а родители ищут «лучевое лечение у детей», поэтому страница содержит оба варианта в заголовке «Детская лучевая терапия. Лучевое лечение у детей». Мы написали ее для родителей, в том порядке, в каком возникают их вопросы. Нужна ли ребенку лучевая терапия вообще, как она действует на растущий организм, как четырехлетний ребенок может лежать неподвижно и за чем семье нужно следить в последующие десятилетия.
Чем лучевая терапия у ребенка отличается от лечения взрослых
Облучение действует у ребенка так же, как у взрослого. Оно повреждает ДНК делящихся клеток, а опухолевые клетки делятся быстрее всего. Различие заключается в тканях вокруг опухоли. Мозг шестилетнего ребенка еще формирует связи, отвечающие за чтение и счет, зоны роста позвоночника и конечностей еще открыты, щитовидная железа, гипофиз, яичники или яички еще развиваются, и все они тоже состоят из делящихся клеток. Доза, которая не изменит мозг взрослого, может стоить маленькому ребенку нескольких баллов IQ ежегодно на протяжении десяти лет, а доза на позвоночник, которую взрослый не заметит, может уменьшить итоговый рост ребенка на несколько сантиметров.
Из этого вытекают четыре правила. Врачи назначают минимальную дозу, излечивающий эффект которой доказан в исследованиях, и сорок лет ушло на то, чтобы выяснить, насколько низкой она может быть. Они очерчивают наименьший объем, который включает опухоль и зону ее вероятного распространения, по МРТ, с точностью до миллиметра. Они оставляют лучевую терапию для опухолей, с которыми химиотерапия или хирургия не справляются сами по себе, поэтому детям с лейкозом, которых раньше облучали почти всех, сегодня облучение проводят редко. А когда возраст ребенка и характер опухоли выводят в зону облучения головной мозг или позвоночник, протонную терапию, которая останавливается на заданной глубине и щадит ткани позади мишени, рассматривают раньше рентгеновского излучения.
Какие опухоли, какие схемы
С каждым десятилетием облучают все меньше детейКраниальное облучение при остром лимфобластном лейкозе сократилось с 85 процентов детей в 1970-е годы до 19 процентов в 1990-е, облучение брюшной полости при опухоли Вильмса с 78 до 43 процентов, а облучение грудной клетки при лимфоме Ходжкина с 87 до 61 процента. Armstrong и соавторы, N Engl J Med, 2016.
Опухоли, при которых лучевая терапия по-прежнему необходима, и применяемые при них схемы определены кооперативными исследовательскими группами Северной Америки и Европы, которые лечат тысячи детей по общим протоколам. В таблице приведены наиболее частые из них.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Опухоль | Роль лучевой терапии | Обычная схема |
|---|---|---|
| Медуллобластома, возраст 3 года и старше | Обязательна. Облучают весь головной и спинной мозг, затем ложе опухоли получает более высокую дозу | 23,4 грея на головной и спинной мозг за 13 сеансов, буст до 54 до 55,8 грея, около 6 недель |
| Эпендимома | После операции, на ложе опухоли | от 54 до 59,4 грея за 30 до 33 сеансов |
| Глиома низкой степени злокачественности | Только если хирургия и химиотерапия оказались неэффективны или опухоль угрожает зрению | от 50,4 до 54 грея, около 6 недель |
| Опухоль Вильмса (нефробластома) | После операции на более поздних стадиях, на боковой отдел живота или брюшную полость | 10,8 грея за 6 сеансов в большинстве случаев, примерно за неделю |
| Рабдомиосаркома и саркома Юинга | На первичный очаг, вместе с химиотерапией, когда операция не позволяет удалить опухоль полностью | от 36 до 55,8 грея, от 4 до 6 недель |
| Лимфома Ходжкина | После химиотерапии, на очаги с медленным ответом | от 20 до 30 грей, от 2 до 3 недель |
| Нейробластома высокого риска | На первичный очаг после операции и химиотерапии | 21,6 грея за 12 сеансов |
| Дети младше 3 лет | Избегают везде, где это возможно. Химиотерапию применяют, чтобы отсрочить облучение до того, как мозг подрастет | Решение принимается индивидуально |
Что показывают долгосрочные исследования
Снижение дозы без потери излечения
Медуллобластома, самая частая злокачественная опухоль мозга в детском возрасте
Краниоспинальное облучение при медуллобластоме когда-то проводилось в дозе 36 грей, и Packer с соавторами задались вопросом, излечит ли доза 23,4 грея в сочетании с химиотерапией такое же число детей, что было настоящим риском при опухоли, рецидив которой смертелен.
81 процент без признаков заболевания, 86 процентов живы через пять летСреди 379 детей в возрасте от 3 до 21 года с медуллобластомой среднего риска, получавших 23,4 грея на головной и спинной мозг, буст на ложе опухоли и химиотерапию. Возраст, пол и схема химиотерапии на результат не влияли. Packer и соавторы, J Clin Oncol, 2006.
Чего по-прежнему стоит сниженная доза
Интеллект и школьные навыки
Даже при 23,4 грея мозг расплачивается. Mulhern с соавторами многократно тестировали 111 детей с медуллобластомой на протяжении до шести лет после постановки диагноза.
1,59 балла IQ в годСреднее снижение IQ, при этом навык чтения снижался на 2,95, а правописания на 2,94 балла в год, после риск-адаптированной лучевой терапии медуллобластомы. Больше всего теряли дети младше 7 лет на момент постановки диагноза и те, кто получал более высокую дозу. Ранний возраст был самым сильным фактором риска. Mulhern и соавторы, J Clin Oncol, 2005.
Где протоны дают измеримое преимущество
Один и тот же протокол, два вида излучения
Kahalley с соавторами наблюдали 79 детей с медуллобластомой, получавших лечение по одним протоколам в одинаковой дозе, 37 протонами и 42 рентгеновским излучением, в среднем 4,3 года.
Стабильный IQ при протонах, снижение при рентгеновском излученииВ протонной группе общий IQ, перцептивное мышление и рабочая память оставались стабильными, тогда как в группе рентгеновского излучения снизились общий IQ, рабочая память и скорость обработки информации. Скорость обработки информации снизилась в обеих группах. Kahalley и соавторы, J Clin Oncol, 2020.
Взгляд на тридцать лет вперед
Почему наблюдение никогда не заканчивается
Исследование Childhood Cancer Survivor Study наблюдает людей, получавших лечение от онкологического заболевания до 21 года в США и Канаде. Нынешние дозы обязаны своей величиной именно ему.
У 62,3 процента было хроническое заболевание, у 27,5 процента тяжелоеСреди 10 397 взрослых, переживших онкологическое заболевание и лечившихся с 1970 по 1986 год, в сравнении с их братьями и сестрами. Через тридцать лет после постановки диагноза совокупный показатель достиг 73,4 процента. Oeffinger и соавторы, N Engl J Med, 2006. Более поздний анализ Armstrong и соавторов показал, что дети, получавшие лечение в 1990-е годы в сниженных дозах, намного реже умирали от поздних последствий.
Как читать эти цифры
Два из этих исследований описывают детей, лечившихся в 1970-е и 1980-е годы в дозах и объемах, которые сегодня не применяет ни один протокол, и снижение поздней смертности за прошедшие десятилетия является мерой произошедших перемен. Ни одно из них не описывает конкретного ребенка. Родителю, который их читает, стоит вынести три вывода. Лучевая терапия излечивает большинство детей, которым она нужна. Врачи держат дозу настолько низкой, насколько это позволяет излечение, и причины этого исследования показывают ясно. И ребенку, прошедшему лучевую терапию, нужен план наблюдения на всю жизнь.
Как ребенок лежит неподвижно, от игры до наркоза
План лучевой терапии точен до одного-двух миллиметров, и ребенок, который сместится на эту величину, получит дозу не в том месте. То, как команда добивается неподвижности ребенка, зависит от возраста и характера больше, чем от чего-либо медицинского.
- Дети примерно от шести лет и старше обычно справляются без наркоза. Специалист по игровой подготовке объясняет устройство аппарата на модели или кукле, ребенок заходит в помещение и ложится на стол до первого сеанса, а во время лечения на экране или в очках идет любимый мультфильм. Маску, формуемую из теплого пластика, ребенок украшает до того, как она затвердеет
- Детям младше примерно пяти лет и детям постарше, которые не справляются, на каждый сеанс дают кратковременный общий наркоз, который проводит детский анестезиолог с применением пропофола через тонкий катетер, остающийся на весь курс. Ребенок спит от 20 до 30 минут, просыпается в палате пробуждения рядом с родителем, и в течение часа уже ест и играет
- Ежедневный наркоз означает ежедневное голодание, которое для маленького ребенка расписывается по часам, а самые ранние утренние сеансы отдают самым младшим пациентам, чтобы никто не оставался голодным долго
- Родитель остается в помещении, пока ребенок не заснет, и находится у кровати, когда ребенок просыпается. На время самого облучения все выходят из помещения, и персонал наблюдает по камере
- Многие дети, начавшие с наркоза, уже к третьей или четвертой неделе справляются без него, когда распорядок становится привычным, и команда пробует этот вариант, как только ребенок готов
Курс лечения день за днем
- Консультация. Радиационный онколог, детский онколог и, при опухолях мозга, нейрохирург согласуют дозу и объем по протоколу, по которому ведется ребенок. Родители узнают, что лечение даст и чего оно не даст, а ребенок слышит честное объяснение, подходящее его возрасту.
- Подготовка. Анализы крови, проверка слуха, если вводился цисплатин, исходные показатели роста и гормонов, а также исходная нейропсихологическая оценка для каждого ребенка, у которого мозг попадет в зону облучения, чтобы последующие изменения можно было с ней сравнить.
- Маска и планирующее сканирование. КТ в положении лечения, совмещенная с МРТ, под наркозом, если ребенку он нужен. Врач очерчивает мишень и каждую растущую структуру, которую нужно защитить, а медицинский физик строит план за три-семь рабочих дней.
- Сеансы. Одно и то же время каждый день, те же сотрудники, тот же распорядок. Таблица с наклейками, бусина за каждый сеанс или обратный отсчет на стене, потому что детям легче, когда они видят конец.
- Еженедельный осмотр. Вес, показатели крови, кожа, аппетит, сон и настроение. Химиотерапия, проводимая параллельно, согласуется с командой детской онкологии на той же площадке.
- Последний день. Колокол, в который можно позвонить, сертификат и выписка о лечении, которую семья сохранит на всю оставшуюся жизнь ребенка.
Побочные эффекты сейчас и побочные эффекты позже
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Эффект | Когда | Что делается |
|---|---|---|
| Усталость, больше сна, меньше игр | Со второй недели и до нескольких недель после лечения | Отдых разрешен, школьная нагрузка снижается, а волна сонливости через один-два месяца после облучения головного мозга ожидаема и проходит |
| Выпадение волос в зоне облучения | С третьей недели | Отрастают в течение нескольких месяцев, иногда более редкими. Мягкая шапка и план того, что сказать друзьям |
| Тошнота и плохой аппетит | Во время облучения головного мозга или живота | Противорвотный препарат перед каждым сеансом, частое питание малыми порциями, диетолог, зонд для питания при падении веса |
| Покраснение кожи | С третьей недели | Увлажняющее средство, свободная одежда, никакого солнца на эту зону в течение года |
| Снижение показателей крови | При химиотерапии или облучении позвоночника | Еженедельные анализы крови, переливание или факторы роста при необходимости |
| Замедление роста облученной кости | Спустя годы | Измерение позвоночника и конечностей каждые шесть месяцев, а позвоночник облучается равномерно с обеих сторон, чтобы он рос ровно |
| Гормональные изменения | Через один-десять лет | Ежегодная проверка гормона роста, щитовидной железы, полового развития и кортизола после облучения гипофиза или щитовидной железы, с заместительной терапией при необходимости |
| Обучение и память | Проявляются в течение лет после облучения головного мозга | Нейропсихологическое тестирование каждые один-два года, школьная поддержка, а также минимальная доза и наименьший объем с самого начала |
| Снижение слуха | После цисплатина и облучения области уха | Проверка слуха до, во время и после лечения, слуховые аппараты при необходимости |
| Фертильность | После облучения таза или гипофиза | Обсуждается до лечения, с предложением сохранения ткани яичника или спермы там, где позволяет возраст |
| Вторая опухоль в облученной зоне | Спустя десятилетия, у небольшой части пациентов | Пожизненное наблюдение, а для девочек после облучения грудной клетки скрининг молочных желез с 25 лет |
Когда план меняется
Детские протоколы идут по календарю, и у лучевой терапии в нем свое место. Инфекция дыхательных путей, лихорадка на фоне химиотерапии или низкие показатели крови могут сдвинуть это место на несколько дней, а уже начатый курс продолжается при легком недомогании, если состояние ребенка не требует госпитализации. Когда ребенка госпитализируют, ежедневные сеансы продолжаются из отделения. Наркоз иногда приходится корректировать или, если ребенок стал тревожным, возвращать. МРТ, выполненная для планирования, иногда показывает больший или меньший объем опухоли, чем снимки при направлении, и объем переочерчивают до первого сеанса, а не после него. Все это происходит в пределах одного здания, потому что отделение детской онкологии, анестезиологическая бригада и отделение лучевой терапии Университетской больницы Бируни находятся на одной площадке, и решение, требующее трех специалистов, принимается на одном совещании в тот же день.
Недели в Стамбуле, стоимость и семья
Длительность пребывания зависит от опухоли.
От одной до восьми недель, в зависимости от опухолиПри опухоли Вильмса нужны одна-две недели, включая планирование. При лимфоме Ходжкина три-четыре. При саркомах пять-семь. При опухоли мозга семь-восемь, а дети, получающие химиотерапию в те же недели, остаются еще и на срок химиотерапевтического календаря. Наркоз у ребенка не добавляет дней, только часы.
Длительность пребывания берется из таблицы выше. Стоимость зависит от числа сеансов, необходимости ежедневного наркоза, планирующей визуализации, маски, исходных обследований, параллельной химиотерапии и любой госпитализации. Ежедневный наркоз отличает курс у маленького ребенка от курса у ребенка постарше, поскольку каждый сеанс требует анестезиолога, медсестры и койки в палате пробуждения. Публикуемые пакеты для детей в Стамбуле включают консультацию, планирование, все сеансы, еженедельные осмотры, переводчика и трансферы и не включают препараты химиотерапии, в ряде случаев наркоз, проживание в отеле и перелеты, поэтому уточняйте, входит ли наркоз в указанную сумму. Расчет стоимости следует за разбором протокола и снимков врачом, и этот разбор бесплатный.
Семьи остаются вместе. Квартира рядом с больницей для двоих родителей и братьев или сестер подходит лучше гостиничного номера, когда речь идет о шести неделях, и отдел по работе с международными пациентами ее подбирает, а также организует трансферы из аэропорта, ежедневные поездки и письмо-приглашение, которое направляется вместе с подтверждением записи за десять дней до поездки, с указанием больницы, лечащего врача и срока лечения для визы. Один координатор ведет случай с первого сообщения, на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика, а ребенку, который не говорит ни на одном из них, помогает специалист по игровой подготовке, для работы которого язык менее важен. На консультациях могут присутствовать оба родителя. Если ребенка госпитализируют, один из родителей ночует в палате. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а врача-женщину можно запросить при первом обращении.
После возвращения домой, на следующие тридцать лет
Выписка о лечении является самым важным документом, который когда-либо будет у ребенкаВ ней указаны опухоль, доза на каждый орган, который находился в зоне облучения или рядом с ней, даты, методика и проведенная химиотерапия. Она понадобится каждому врачу, который будет видеть ребенка в ближайшие тридцать лет, от педиатра, измеряющего рост, до кардиолога, проверяющего сердце, и семье стоит хранить копию в двух местах.
Детская лучевая терапия. Лучевое лечение у детей, частые вопросы
Безопасна ли лучевая терапия для детей?
Нужен ли моему ребенку наркоз на каждый сеанс?
Не лучше ли моему ребенку протонная терапия?
Сколько длится лучевая терапия у ребенка?
Может ли родитель быть рядом с ребенком во время лечения?
Какое наблюдение нужно ребенку после лучевой терапии?
References
- Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, et al. Reduction in Late Mortality among 5-Year Survivors of Childhood Cancer. N Engl J Med. 2016;374(9):833-42.
- Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol. 2006;24(25):4202-8.
- Mulhern RK, Palmer SL, Merchant TE, et al. Neurocognitive consequences of risk-adapted therapy for childhood medulloblastoma. J Clin Oncol. 2005;23(24):5511-9.
- Kahalley LS, Peterson R, Ris MD, et al. Superior Intellectual Outcomes After Proton Radiotherapy Compared With Photon Radiotherapy for Pediatric Medulloblastoma. J Clin Oncol. 2020;38(5):454-461.
- Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med. 2006;355(15):1572-82.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Hilmi APAK, Детская гематология и онкология.
Медицинскую проверку провёл
Prof. Dr. Hilmi APAK
Детская гематология и онкология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Брахитерапия - внутренняя лучевая терапия
Пучок извне вынужден проходить через здоровые ткани, чтобы достичь опухоли. Брахитерапия обходится без этого, помещая радиоактивный источник размером с рисовое зерно внутрь опухоли на несколько минут, а затем извлекая его. Она является обязательной частью излечения рака шейки матки и проверенным вариантом при раке тела матки, предстательной железы и раннем раке молочной железы.
Интраоперационная лучевая терапия - IORT
Интраоперационная лучевая терапия подводит однократную дозу облучения к ложу опухоли во время органосохраняющей операции на молочной железе, поэтому отдельные женщины с ранним раком молочной железы завершают лучевое лечение в день операции. На этой странице объясняется, кто подходит для такого лечения, что показали исследования TARGIT-A и ELIOT и почему их результаты различаются, что происходит в операционной, как проходит восстановление и какие бывают побочные эффекты, при каких еще опухолях применяется этот метод и как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений
IGRT определяет, как нацеливается каждый сеанс лучевой терапии. Снимок, сделанный на лечебном аппарате, когда вы уже лежите в нужном положении, сопоставляется с планировочной КТ, и стол смещается на миллиметры до включения пучка.
Лучевая терапия IMRT - лучевая терапия с модуляцией интенсивности
IMRT делит каждый пучок излучения на сотни сегментов разной силы, поэтому полная доза облегает опухоль и резко снижается перед слюнными железами, кишечником, легким или сердцем. Исследования показывают такой же контроль над опухолью, как и при прежних методиках, но стойкая сухость во рту после лечения опухолей головы и шеи встречается примерно вдвое реже.
Лучевая терапия SBRT (стереотаксическая лучевая терапия тела)
SBRT заменяет недели малых ежедневных доз одной-пятью большими, и такой размен работает только тогда, когда точность наведения составляет один-два миллиметра. Исследования подтверждают эффективность метода при ранних стадиях рака легкого, раке простаты и болезненных метастазах в позвоночник, и они же зафиксировали его вред. Узнайте, кому подходит метод, сколько дней заложить на поездку и что спросить об аппарате.