Лучевая терапия IMRT - лучевая терапия с модуляцией интенсивности

IMRT огибает дозой облучения те органы, которые нужно сохранить. В исследовании при опухолях головы и шеи стойкая сухость во рту снизилась с 74 до 38 процентов.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности делит каждый пучок излучения на сотни небольших сегментов разной силы, поэтому высокая доза повторяет контур опухоли и резко падает перед здоровыми органами. Опухоль получает такую же дозу, как и при прежних методиках. Меняется повреждение окружающих тканей. В британском исследовании PARSPORT через год после лечения мучительная сухость во рту отмечалась у 38 процентов пациентов, получавших IMRT, против 74 процентов после обычной лучевой терапии, при этом контроль над опухолью и выживаемость в обеих группах были одинаковыми.

Что такое IMRT

IMRT проводится на линейном ускорителе. Аппарат вырабатывает высокоэнергетические рентгеновские лучи и вращается вокруг пациента на штативе. В его головке расположен многолепестковый коллиматор, набор тонких вольфрамовых лепестков, которые во время работы пучка выдвигаются и задвигаются, перекрывая его часть. Прежняя лучевая терапия подавала несколько однородных пучков, по форме повторяющих контур опухоли. IMRT подает пучки, сила которых меняется от одного квадратного миллиметра к другому. Планирование идет в обратном порядке. Врач задает компьютеру, какую дозу должна получить опухоль и какие дозы не должны быть превышены для спинного мозга, слюнных желез, кишечника или сердца, а программа перебирает тысячи вариантов положения лепестков и выбирает наиболее близкий к заданию. Затем медицинский физик измеряет готовый план на тестовом устройстве до первого сеанса, и план допускается к лечению только тогда, когда измеренная доза совпадает с расчетной.

Тот же контроль над опухолью, меньше дозы на окружающие ткани

В исследовании PARSPORT не было значимых различий между IMRT и обычной лучевой терапией ни в контроле над опухолью, ни в выживаемости через 24 месяца. IMRT выбирают, чтобы уменьшить побочные эффекты. Не доказано, что она излечивает больше опухолей.

IMRT и другие методики

На сайтах больниц встречается несколько аббревиатур, которые подаются как конкурирующие продукты. Большинство из них обозначает ступени одной лестницы точности, и нужная ступень зависит от формы и расположения мишени.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

IGRT тоже не конкурент

Лучевая терапия под визуальным контролем означает, что перед каждым сеансом пациента сканируют на столе и смещают стол на миллиметры, чтобы совпасть с планом. Резкие границы дозы безопасны только тогда, когда мишень находится там, где ее ожидает план, поэтому IMRT и визуальный контроль применяются вместе.

Что показывают исследования

Рандомизированные данные по IMRT есть для одних опухолей и отсутствуют для других, потому что, как только карты распределения дозы стали выглядеть намного лучше, врачи во многих областях перестали соглашаться распределять пациентов в группу прежней методики. Самые надежные данные получены для трех областей тела.

38 % против 74 % через год, 29 % против 83 % через два года

Доля пациентов с сухостью во рту 2 степени или тяжелее после IMRT и после обычной лучевой терапии. При IMRT выработка слюны восстанавливалась, а показатели качества жизни были лучше. Наттинг и коллеги, Lancet Oncol, 2011.

33,7 % против 51,9 %

Доля женщин, сообщивших о частой или почти постоянной диарее к концу лечения при IMRT и при стандартной лучевой терапии. Прием противодиарейных таблеток четыре и более раз в день составил 7,8 против 20,4 процента, мочевые симптомы также были мягче. Клопп и коллеги, J Clin Oncol, 2018.

3,5 % против 7,9 %

Тяжелое воспаление легкого, 3 степени или тяжелее, при IMRT и при 3D конформной лучевой терапии. IMRT также снижала дозу на сердце, а доза на сердце была связана с выживаемостью. Сама выживаемость через два года не различалась. Чун и коллеги, J Clin Oncol, 2017.

По раку молочной железы есть отдельное исследование. В Кембриджском исследовании IMRT при раке молочной железы 815 женщин, у которых стандартные планы показывали неравномерное распределение дозы, были рандомизированы в группу стандартного лечения или простой формы IMRT, и через пять лет в группе IMRT реже отмечались плохой косметический результат, с отношением шансов 0,68, и видимые расширенные мелкие сосуды кожи, с отношением шансов 0,58. По раку предстательной железы крупного рандомизированного сравнения такого рода нет, и IMRT стала там стандартом на основании дозиметрических исследований, показавших меньший объем прямой кишки и мочевого пузыря в зоне высокой дозы.

Один результат оказался противоположным. Утомляемость во время лечения в PARSPORT чаще встречалась при IMRT, 74 против 41 процента, вероятно, потому что множество направлений пучка распределяет низкую дозу по большему объему головы.

Когда IMRT не нужна

Более сложное не всегда означает лучшее, и центр, который назначает IMRT каждому пациенту, продает методику, а не выбирает ее. Для одного сеанса при болезненном метастазе в кости нужны два простых пучка, и начать можно на следующий день после сканирования. Многие паллиативные варианты лечения устроены так же. При небольшом узле в легком или единичном очаге в позвоночнике лучше подходит стереотаксическая лучевая терапия, которая завершается за один-пять сеансов. Поверхностный рак кожи лечат электронами или низкоэнергетическими рентгеновскими лучами, которые почти не проникают вглубь. Дети являются особым случаем, поскольку IMRT распределяет низкую дозу по большему объему растущих тканей, и часть детских опухолей по этой причине направляют на протонную терапию.

Спросите, какая методика предлагается именно вам и почему.

Курс лечения, от разметки до последнего сеанса

Лучевая терапия идет по заведенному порядку. После первой недели вы сможете проводить прием сами.

1. Консультация. Радиационный онколог осматривает вас, изучает гистологию и снимки и объясняет цель, дозу, число сеансов и побочные эффекты в вашем случае.
2. Симуляция. Планирующая КТ в точном положении для лечения. При лечении опухолей головы и шеи по лицу формируют пластиковую сетчатую маску. При облучении области таза вы соблюдаете режим наполнения мочевого пузыря и подготовки кишечника. Небольшие метки чернилами или точечные татуировки помогают ежедневной укладке.
3. Планирование. Врач обводит мишень и все соседние органы на каждом срезе КТ, физик строит и проверяет план. Опубликованные программы отводят на этот этап от трех до семи рабочих дней.
4. Первый сеанс. Дольше остальных, потому что положение снимают и проверяют с нескольких сторон.
5. Ежедневные сеансы. С понедельника по пятницу, от 10 до 30 минут в кабинете, из которых пучок работает несколько минут. Вы ничего не чувствуете. Персонал наблюдает по камере и говорит с вами по переговорному устройству.
6. Еженедельный осмотр. Врач проверяет вес, кожу, симптомы со стороны рта или кишечника и анализы крови и назначает необходимое.
7. Последний день. Выписка о проведенном лечении, рекомендации на ближайшие недели и план наблюдения.

Побочные эффекты

IMRT уменьшает побочные эффекты. Она их не устраняет. Они зависят от облучаемой области тела. Они нарастают со второй или третьей недели, достигают максимума в течение двух недель после последнего сеанса и затем стихают. Усталость и покраснение кожи в зоне облучения встречаются при любой локализации. Лечение опухолей головы и шеи вызывает боль во рту, густую слюну, изменение вкуса и трудности с приемом пищи, поэтому перед первым сеансом проводится стоматологический осмотр, так как удаление зубов после лучевой терапии заживает плохо. Облучение области таза вызывает жидкий стул и раздраженный мочевой пузырь. Облучение грудной клетки вызывает болезненное глотание на несколько недель. У небольшой части пациентов через один-шесть месяцев развивается воспаление легкого, которое проявляется сухим кашлем и одышкой. Поздние эффекты, такие как уплотнение тканей, сухость, изменения со стороны кишечника или, редко, вторая опухоль спустя много лет, обсуждаются при подписании согласия для каждой локализации, потому что при облучении молочной железы и области таза они совершенно разные.

Поддерживающая терапия решает, завершится ли курс в срок

Уход за полостью рта, обезболивание, работа диетолога, нутритивная поддержка при необходимости и уход за кожей являются частью лучевой терапии. Перерывы в радикальном курсе дают опухоли время вырасти заново, поэтому цель состоит в том, чтобы лечить симптомы достаточно рано и не пропустить ни одного сеанса.

Если план меняется

План опирается на то состояние тела, которое было в день планирующего сканирования. Опухоли уменьшаются, пациенты теряют вес, маски становятся свободнее, и когда ежедневные снимки показывают, что совпадение сместилось, выполняют новое сканирование и составляют новый план, на что уходит два или три рабочих дня. Аппараты нуждаются в обслуживании, а внутри длинных курсов выпадают государственные праздники. Низкие показатели крови иногда задерживают химиотерапию, которая проводится вместе с лучевой терапией. И химиотерапия, и лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни на одной площадке, поэтому обе бригады согласовывают расписание вместе. Документы хранятся в одном месте.

Пропущенные дни восполняются

Курс назначается как суммарная доза за определенное число сеансов. Если сеанс пропущен, его добавляют в конце или восполняют вторым сеансом в другой день с интервалом в шесть часов. Заложите в обратный перелет запас в несколько дней.

Недели в Стамбуле, стоимость и повседневная жизнь

Лучевая терапия означает самое долгое пребывание среди всех видов медицинских поездок. Сначала определитесь с календарем.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Опубликованные программы в Турции дают ту же картину, от пяти до семи недель ежедневного лечения плюс от трех до семи дней планирования в начале. Сверьте срок действия вашей визы с самым длинным вариантом этого календаря. Многие безвизовые режимы допускают меньший срок. Отдел по работе с международными пациентами отправляет подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и лечащего врача за десять дней до поездки, и в письме для консульства указана ожидаемая продолжительность лечения.

Стоимость зависит от методики, числа сеансов и объема визуализации, нужной для планирования. ПЭТ-КТ или МРТ, выполненные для планирования, добавляются к ней. То же относится к маске для головы и шеи, ежедневному визуальному контролю, сопутствующей химиотерапии, нутритивной поддержке и любому перепланированию. Пакеты, которые публикуют турецкие больницы, включают консультацию, планирующее сканирование, составление плана, все сеансы, еженедельные осмотры, переводчика и трансферы и не включают гостиницу, перелеты, химиопрепараты, дополнительную визуализацию и госпитализацию из-за побочного эффекта. Ваше собственное состояние здоровья тоже имеет значение. Диабет, кардиостимулятор рядом с полем облучения, ранее проведенная лучевая терапия на ту же область и потребность в седации меняют план, а расчет, в котором не названы ни методика, ни число сеансов, нельзя сравнить с другим. Перепланирование, если оно требуется, одни центры тарифицируют отдельно, а другие включают в стоимость. Цифра для конкретного пациента появляется после оценки снимков врачом, и эта оценка бесплатна.

За шесть недель важна и повседневная жизнь. Для пребывания такой длительности подходит гостиница квартирного типа рядом с больницей, где можно жить вместе с родственником, готовить самим и оставлять вторую половину дня для отдыха. Один координатор ведет случай от начала до конца на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо с переводчиком. На консультациях могут присутствовать два члена семьи. На территории есть молитвенная комната, кухня больницы готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда для госпитализированных пациентов, а женщину-врача можно запросить при первом обращении.

После возвращения домой

Вы уезжаете с выпиской о лечении, которую сможет прочитать любой радиационный онколог. В ней указаны диагноз и стадия, суммарная доза, число сеансов, методика, даты, облученные объемы и дозы, полученные соседними органами, а также проведенная химиотерапия и зарегистрированные побочные эффекты. Храните ее всю жизнь. Если лучевая терапия когда-нибудь понадобится снова, новая бригада должна точно знать, что уже было проведено.

Побочные эффекты достигают максимума уже дома, в первые две недели. В документах перечислено, чего ожидать, какие кремы, полоскания и таблетки продолжать и когда нужно первое обследование, которое при большинстве опухолей проводится через восемь-двенадцать недель после последнего сеанса, потому что более ранние снимки показывают воспаление и вводят в заблуждение. Ваш онколог по месту жительства проводит контрольные визиты и обследования, а координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Клинические вопросы передаются радиационному онкологу, который вас лечил. При лихорадке, невозможности пить, одышке или кровотечении нужно обратиться к местному врачу в тот же день.

Лучевая терапия IMRT с модуляцией интенсивности, частые вопросы