Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)

Ранняя опухоль желудка, пищевода или кишечника может быть удалена единым блоком через эндоскоп. В японском исследовании с участием 470 пациентов пятилетняя выживаемость составила 97 процентов.

В этом исследовании, проведенном Японской клинической онкологической группой в 29 больницах, ранние формы рака желудка, превышавшие прежние ограничения по размеру, лечили методом эндоскопической подслизистой диссекции. Опухоль была удалена единым блоком у 99 процентов пациентов. У семи из десяти излечение было достигнуто только эндоскопией. Они сохранили желудок. Остальным после изучения препарата патологоанатомом была выполнена операция. Пришлите нам заключение эндоскопии, фотографии и результат биопсии, и врач гастроэнтеролог скажет, можно ли удалить ваше образование таким способом.

Что такое эндоскопическая подслизистая диссекция?

Эндоскопическая подслизистая диссекция, ESD, удаляет плоскую или раннюю опухоль из внутренней выстилки пищеварительного тракта единым неповрежденным блоком, полностью через эндоскоп, введенный через рот или через задний проход. Стенка желудочно-кишечного тракта состоит из слоев. Опухоли начинаются в самом внутреннем слое, слизистой оболочке, и ESD отслаивает этот слой вместе с рыхлым слоем под ним, подслизистой основой, оставляя мышечную стенку целой. Сначала врач наносит кольцо из точек вокруг образования. Жидкость, введенная под образование, приподнимает его от мышечного слоя, тонкий электрохирургический нож рассекает ткань по этому кольцу, а затем тем же ножом миллиметр за миллиметром отделяется основание, пока весь диск ткани не будет удален. Таким образом можно удалить диск размером восемь или десять сантиметров.

Размер не ограничивает методику. Ограничивает глубина.

Когда рак прорастает глубоко в подслизистую основу, он может достичь лимфатических узлов, а ни один эндоскоп не удаляет лимфатический узел, поэтому весь отбор пациентов строится на оценке глубины до процедуры и измерении глубины после нее.

ESD, EMR или операция

Эндоскопическая резекция слизистой, EMR, более старая методика, приподнимает образование так же и захватывает его проволочной петлей. Петля удерживает два сантиметра. Все, что больше, удаляется несколькими фрагментами, и у этого два последствия. Патоморфолог не может собрать фрагменты заново, чтобы проверить края резекции или измерить глубину прорастания рака, а ткань, оставшаяся между захватами, растет снова.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

После ESD повторный рост через шесть месяцев был у 1 из 161 пациента. После фрагментарной EMR он был у 8 из 157. Осложнения чаще встречались при ESD.

Рандомизированное исследование RESECT-COLON, Annals of Internal Medicine, 2024

В решении важны обе части этого результата. Для крупного доброкачественного полипа толстой кишки фрагментарная EMR с контрольной колоноскопией через шесть месяцев остается разумным выбором, любой повторный рост лечится тогда же, а пациент избегает более длительной процедуры с более высокой частотой осложнений. Рак меняет расчет. ESD оправдывает дополнительное время и риск, когда есть реальная вероятность рака в образовании, потому что только целый препарат может показать, излечен ли рак.

Какие образования подходят?

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии обновило свои рекомендации в 2022 году, и они различаются в зависимости от органа. При поверхностном плоскоклеточном раке пищевода и при поверхностных образованиях желудка ESD является методом выбора. Это решенный вопрос. При пищеводе Барретта она предлагается для образований, которые выглядят как возможно проросшие в подслизистую основу, для опухолей крупнее 20 мм и для образований в рубцовых зонах, а в остальных случаях применяется EMR. В толстой кишке и прежде всего в прямой кишке ESD следует рассматривать, когда рисунок поверхности вызывает подозрение на поверхностную инвазию, особенно при размере более 20 мм, или когда образование нельзя полностью удалить петлей. Двенадцатиперстная кишка является исключением. Здесь рекомендации не советуют рутинное применение ESD, потому что стенка тонкая, а частота осложнений высокая, и те немногие образования, которые требуют такого вмешательства, следует направлять в единичные отделения, публикующие свои результаты по двенадцатиперстной кишке.

Решает внешний вид. Опытный эндоскопист осматривает образование при помощи изображения высокой четкости и красителя или виртуальной хромоскопии, оценивая рисунок ямок и сосудов, который отличает поверхностное образование от глубоко проросшего. Те же рекомендации не советуют рутинно выполнять КТ, МРТ или эндоскопическое ультразвуковое исследование перед резекцией, поскольку для образования, выглядящего поверхностным, сам удаленный препарат является исследованием для стадирования.

Некоторые образования для ESD не подходят. Опухоль, которая не приподнимается при инъекции, изъязвленный рак с признаками глубокого прорастания, низкодифференцированный или перстневидноклеточный рак по биопсии вне строгих ограничений по размеру, а также любое образование с увеличенными лимфатическими узлами по данным исследования относятся к ведению хирурга. Это же касается пациента, который не перенес бы операцию, если бы она потребовалась из-за перфорации.

• Заключение эндоскопии или колоноскопии с фотографиями и видео, если запись велась.
• Заключение гистологического исследования биопсии.
• Любые уже выполненные заключения КТ, МРТ или эндоскопического ультразвукового исследования.
• Сведения о том, предпринимались ли попытки удаления ранее, так как рубцы усложняют повторную попытку.
• Полный список лекарств с отметкой о препаратах, разжижающих кровь, и ваши основные заболевания.

Гастроэнтеролог отвечает одним из трех заключений, а именно подходит для ESD, лучше подойдет EMR или случай для хирургического лечения.

Что происходит во время процедуры и в больнице?

Среди 692 пациентов, пролеченных в десяти североамериканских центрах, образования были удалены единым блоком в 91,5 процента случаев и с чистыми краями в 84,2 процента. Кровотечение возникло в 2,3 процента случаев, перфорация в 2,9 процента, и одному пациенту потребовалась операция из-за осложнения.

Проспективное многоцентровое исследование, Gastroenterology, 2021

Риски и почему важен опыт специалиста

Нет эндоскопической процедуры, которой труднее научиться, и результаты зависят от опыта больше, чем от оборудования. Метаанализ 97 исследований колоректальной ESD показал удаление с чистыми краями в 85,6 процента процедур в азиатских центрах и в 71,3 процента в остальных. Операции по поводу осложнений потребовались в 0,8 процента против 3,1 процента. Авторы обзора высказались прямо. За пределами Азии, писали они, стандартная методика все еще не достигала приемлемых показателей. Североамериканские цифры, приведенные выше и опубликованные четырьмя годами позже, показывают, что в специализированных отделениях разрыв сокращается. Спросите эндоскописта, сколько ESD он или она выполнил в соответствующем органе, и о личных показателях удаления единым блоком, чистых краев и перфораций, потому что у специалиста, который занимается этой работой каждую неделю, такие цифры есть под рукой, а у того, кто делает это несколько раз в год, их нет.

Как проходит восстановление и что определит заключение гистологии?

1. Первый день. Прозрачные жидкости, когда врачи сочтут это возможным, затем молоко, суп и йогурт.
2. Со второго по седьмой день. Мягкая, прохладная или чуть теплая пища. Без алкоголя, без противовоспалительных обезболивающих, таких как ибупрофен. После ESD желудка или пищевода на четыре-восемь недель назначается препарат, подавляющий кислотность, пока заживает рана.
3. Первые две недели. Без подъема тяжестей, натуживания и интенсивных нагрузок. Препараты, разжижающие кровь, возобновляются в день, который укажет эндоскопист.
4. От трех до двенадцати месяцев. Контрольная эндоскопия рубца в сроки, определенные по результатам гистологии.

Результат гистологии приходит через пять-семь рабочих дней. Это заключение важнее всего, что было сказано в день процедуры, и оно отвечает на четыре вопроса, насколько глубоко проросло образование, чистые ли края, насколько агрессивно выглядят клетки и проникла ли опухоль в мелкие кровеносные или лимфатические сосуды.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Нерадикальный результат считается находкой. Он не означает, что процедура не удалась. В японском исследовании по желудку 28 процентам пациентов после прочтения препарата была дополнительно выполнена операция, и вся группа в целом достигла 97 процентов выживаемости через пять лет. Из 317 пациентов, у которых удаление соответствовало критериям радикальности, рецидива не было ни у одного. Ни у одного. Для тех, кому все же понадобилась операция, ESD стоила нескольких недель и избавила всех остальных от операции, в которой они не нуждались.

• Черный или кровянистый стул, рвота кровью.
• Сильная или нарастающая боль в груди либо животе, твердый вздутый живот.
• Температура выше 38 градусов, озноб или одышка.
• Застревание пищи при глотании после ESD пищевода, при этом нужен быстрый звонок врачу, а не скорая помощь.

Сколько дней мне нужно провести в Стамбуле?

Рассчитывайте на семь-десять дней. Один день на консультацию и повторный осмотр образования, если присланные снимки недостаточно хороши, одна или две ночи в больнице, затем несколько дней в отеле поблизости, пока проходит первая неделя риска кровотечения и готовится заключение гистологии. Остаться ради этого заключения имеет смысл. Если в нем сказано, что удаление радикальное, вы улетаете домой с завершенным лечением, а если указан высокий риск, онкологический консилиум собирается, пока вы еще здесь, и вы уезжаете с планом, независимо от того, выполняется ли операция в Стамбуле, где хирургия, химиотерапия и лучевая терапия находятся на одной площадке, или дома.

Отсроченное кровотечение возможно в течение двух недель. Короткие перелеты после первой недели допустимы при письменном согласии эндоскописта, а дальние перелеты и поездки в места, удаленные от больницы с эндоскопической службой, лучше отложить до окончания двух недель.

Что определяет стоимость?

Цену ESD формируют время, расходные инструменты и ночи в стационаре. Образование размером два сантиметра в нижней части желудка и образование размером семь сантиметров, охватывающее складку толстой кишки, это разная работа, а рубцы после предыдущей попытки могут удвоить время. Нож, раствор для инъекции, гемостатические щипцы и каждая клипса являются одноразовыми изделиями и включаются в счет по случаю лечения. Общая анестезия стоит дороже глубокой седации. Ночи имеют значение. Каждая из них является отдельной строкой в счете, а осложнение добавляет ночи. Гистологическое исследование препарата после ESD требует большей работы, чем исследование биопсии, потому что диск ткани нарезают с шагом два миллиметра и каждый срез изучают под микроскопом. Предварительная эндоскопия с окрашиванием, если присланные снимки недостаточны, является отдельной процедурой. Ваше собственное состояние здоровья также имеет значение, поскольку препараты, разжижающие кровь, болезни сердца или легких и диабет добавляют кардиологические и анестезиологические обследования, прежде чем вас погрузят в сон на три часа.

Пакеты, публикуемые на этом рынке для эндоскопического удаления крупных образований, включают консультацию, процедуру, один день госпитализации с лекарствами, пребывание сопровождающего, услуги переводчика и трансферы из аэропорта, а некоторые добавляют ночи в отеле. Одно предложение от другого отличают четыре детали. Выясните, входит ли гистологическое исследование в указанную сумму, сколько ночей в больнице покрыто, сколько стоит ночь сверх этого и будет ли отдельно оплачиваться повторная эндоскопия при кровотечении.

Ваша личная сумма рассчитывается после бесплатной оценки вашего заключения и снимков.

Как обстоят дела с языком, сопровождающими и возвращением домой?

Один координатор из отдела по работе с иностранными пациентами ведет ваш случай от первого сообщения до результата гистологии. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, организует перевод на другие языки по запросу и предоставляет переводчика для разговора о согласии на процедуру и повторно при разъяснении результата гистологии. В вашей палате есть кровать для сопровождающего, поэтому один родственник может остаться обе ночи, а вторая пара ушей полезна, когда объясняют результат гистологии. Трансферы из аэропорта и отель на дни после выписки организует отдел по работе с иностранными пациентами, и полезно попросить отель в нескольких минутах езды от входа в приемное отделение неотложной помощи. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит кухня больницы, которая также готовит щадящую диету первых дней. На территории есть молитвенная комната, а просьбы о враче женщине передаются в отделение и выполняются везде, где это позволяет график дежурств.

После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Вы уезжаете с протоколом процедуры, фотографиями, заключением гистологии на английском языке и письмом с указанием срока контрольной эндоскопии, которую может выполнить любой гастроэнтеролог. Стекла препаратов выдаются по запросу для второго мнения.

Частые вопросы об ESD