Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR)

Из 479 пациентов с крупными полипами толстой кишки, которые раньше означали бы операцию, 83,7 процента избежали хирургического вмешательства после эндоскопической резекции слизистой оболочки. Никто не умер в результате процедуры.

Австралийское исследование эндоскопической резекции в толстой кишке наблюдало за каждым пациентом, направленным в его центры для удаления плоского или сидячего полипа размером 20 миллиметров и более, со средним размером 35,6 миллиметра, и показало, что за один сеанс образование удавалось удалить полностью у 89,2 процента (Moss и соавторы, Gastroenterology, 2011). Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, или EMR, приподнимает образование над мышечной стенкой с помощью инъекции жидкости и удаляет его проволочной петлей через обычный эндоскоп, в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке или толстой кишке. Метод позволяет лечить предраковые образования и самые ранние формы рака, ограниченные поверхностным слоем, без разреза, без наркоза, необходимого для операции, и без ночи в больнице. На этой странице объясняется, что удаляют с помощью EMR, какие образования подходят, как метод сравнивается с альтернативами, что показывают исследования, каковы риски, какое наблюдение требуется после процедуры и как пациенты из других стран могут пройти ее в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что удаляют с помощью EMR

Выстилка пищеварительного тракта, слизистая оболочка, лежит на рыхлом слое соединительной ткани, а под ним находится мышечный слой стенки кишки. Образования, которые начинаются в слизистой оболочке и не проникли в более глубокие слои, можно удалить изнутри. В этом состоит весь принцип. Сформулировать просто. Выполнить хорошо сложнее.

1. Разметка и подъем. Границу образования определяют с помощью улучшенной визуализации, под него вводят раствор с красителем, иногда с адреналином. Образование, которое приподнимается равномерно, подходит для удаления. То, которое не приподнимается, вероятно, проросло глубже, и для него выбирают другой подход.
2. Удаление петлей. Проволочную петлю затягивают вокруг приподнятого образования, и электрический ток рассекает его основание. Образования менее двух сантиметров удаляют единым блоком. Более крупные удаляют по частям.
3. Осмотр ложа. Рану осматривают на предмет кровотечения, повреждения мышечного слоя и остатков ткани, а край обрабатывают термозондом.
4. Извлечение. Каждый фрагмент извлекают и отправляют патоморфологу, с правильной ориентацией и маркировкой, потому что именно заключение определяет, завершено ли лечение.

Какие образования подходят

Самый частый тип крупного полипа, плоский и гранулярный, нес 1,4 процента риска скрытого инвазивного рака. Образования с углубленным участком, гладкой негранулярной поверхностью или нарушенным рисунком поверхности несли значительно более высокий риск, и именно для них требовался другой план.

Чтение поверхности

До введения любого раствора эндоскопист изучает образование под увеличением и в синем свете. Рисунок ямок и сосудов на его поверхности с хорошей надежностью предсказывает, доброкачественное ли это образование, превратилось ли оно в рак и начал ли этот рак прорастать вглубь. Образование, рисунок поверхности которого указывает на глубокую инвазию, не удаляют, а берут биопсию и определяют стадию, поскольку фрагментарное удаление инвазивного рака никому не помогает и может затруднить последующую операцию. В пищеводе и желудке иногда дополнительно выполняют EUS для оценки глубины. Решение о проведении процедуры принимают у эндоскопа, врачом, который делает это часто, и пациент, направленный с заключением из другого учреждения, должен ожидать повторной оценки образования перед его удалением.

EMR, ESD или операция

EMR удаляет слизистую оболочку. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, ESD, рассекает ткань под ней тонким ножом и отделяет все образование от мышечного слоя единым блоком, независимо от его размера. Операция удаляет участок кишки.

Когда операция остается правильным выбором

Четыре ситуации. Рак, проросший в более глубокие слои, образование, которое не приподнимается, разрастание, охватывающее большую часть окружности кишки, и рецидив, спаянный рубцом с мышечным слоем, являются обычными причинами. Операция также становится ответом, когда гистологическое исследование после EMR показывает инвазию с признаками высокого риска, поскольку тогда требуется удаление лимфатических узлов. В австралийской серии такой исход встречался нечасто, и большинство из 16 процентов пациентов, направленных на операцию, попали туда потому, что удаление не удалось завершить, а не потому, что был обнаружен рак.

Что показывают исследования

Проблема рецидива и ее решение

Удаление крупного образования по частям в части случаев оставляет микроскопические остатки по краю, и в более ранних сериях у 15 до 30 процентов пациентов при первой контрольной колоноскопии обнаруживался повторный рост.

Риски и первые дни после процедуры

1. Кровотечение. Во время процедуры у меньшинства пациентов, останавливается сразу же. Отсроченное кровотечение в последующие дни у нескольких процентов, чаще при крупных образованиях в правых отделах толстой кишки и у пациентов, принимающих препараты, разжижающие кровь, и лечится повторной эндоскопией, если не прекращается самостоятельно.
2. Перфорация. Отверстие в стенке, примерно в одном или двух процентах случаев EMR крупных образований толстой кишки, обычно распознается сразу и закрывается клипсами. Операция требуется в небольшой доле случаев.
3. Боль после процедуры. Ожог мышечного слоя вызывает локальную боль и повышение температуры в течение одного или двух дней и проходит при покое, питьевом режиме и антибиотиках.
4. Стриктура. Сужение после удаления большого участка пищевода, лечится расширением.
5. Неполное удаление. Выявляется по результатам гистологии или при контрольном наблюдении и устраняется дополнительным эндоскопическим сеансом.

Седация и анестезия

EMR занимает больше времени, чем диагностическая эндоскопия. Двадцать минут при небольшом образовании. Значительно больше часа при крупном. Пациент должен оставаться неподвижным все это время. Обычным решением является глубокая седация пропофолом под наблюдением анестезиолога, с теми же правилами голодания и мониторинга, что и при любой эндоскопии под седацией.

Наблюдение и рецидив

График

• Доброкачественное образование, полное удаление. Контрольная эндоскопия через шесть месяцев для осмотра и биопсии рубца, затем с интервалами по рекомендациям, обычно через один и три года для толстой кишки.
• Ранний рак, полное удаление, признаки низкого риска. Тот же график с более пристальным вниманием, а для пищевода и желудка дополнительная эндоскопия через три месяца.
• Рак с признаками высокого риска. Направление на операцию или, если операция нецелесообразна, обсуждение альтернатив с мультидисциплинарной командой.

Приезд из другой страны

Что прислать

Визит

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами ведет организацию от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине выполняется всегда, когда это позволяет график работы.

Почему первая попытка важнее всего

Полип, который многократно биопсировали, частично удаляли или прижигали термозондом при предыдущей эндоскопии, спаивается рубцом с расположенным под ним мышечным слоем. Он больше не приподнимается. Слой, на котором основана EMR, исчез, и остается более сложная и рискованная процедура с меньшей вероятностью успеха либо операция, которая пациенту могла бы и не понадобиться. Австралийская серия показала, что предыдущая попытка в другом учреждении почти в четыре раза повышала вероятность неудачи, и авторы сформулировали это прямо. Важна именно первая EMR.

Из этого следуют два вывода для пациентов. Когда при колоноскопии находят крупный плоский полип, его следует сфотографировать, измерить и не трогать, пока его не сможет полностью удалить специалист, который удаляет такие образования регулярно, а единственная биопсия с края, если она вообще нужна, является всем, что стоит взять. И пациент, у которого полип уже частично удаляли, должен сказать об этом, прислать предыдущий протокол и ожидать честного ответа о том, что еще возможно.

Рубец является врагом. Каждая попытка создает его больше.

Пищевод Барретта и пищевод в целом

Две задачи одновременно.

В пищеводе EMR удаляет видимое изменение и одновременно дает патоморфологу препарат достаточной глубины, чтобы сказать, насколько далеко зашел рак, чего не может дать биопсия. Именно эта функция стадирования объясняет, почему рекомендации требуют выполнения EMR любого видимого образования при пищеводе Барретта до принятия решения о дальнейшем лечении. После удаления образования и определения глубины остальную выстилку Барретта обрабатывают радиочастотной абляцией за два или три сеанса, чтобы ткань, которая породила один рак, не могла породить другой. Плоскоклеточный рак пищевода, частый в отдельных частях Азии, Африки и Ближнего Востока, подчиняется тому же принципу и в большинстве центров лечится методом ESD, поскольку препарат единым блоком является тем, что нужно патоморфологу, чтобы сказать, достиг ли рак сосудов, которые переносят его в лимфатические узлы. Удаление более трех четвертей окружности несет высокий риск стриктуры. Курс инъекций или таблеток стероидов предотвращает большинство из них.

Глотание возвращается к норме в течение нескольких дней. Контрольные эндоскопии продолжаются годами.

Стоимость

Расчет делают после изучения документов, и он зависит от размера и расположения образования, от того, планируется ли EMR или ESD, от анестезии, гистологического исследования и возможного пребывания в стационаре. Больницы на этом рынке указывают эндоскопическую резекцию как стоимость процедуры, а анестезию и гистологию перечисляют отдельно.

Уточните, что включает названная сумма и заложена ли в нее контрольная эндоскопия.