ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

ЭРХПГ перестала быть исследованием много лет назад. Сегодня эта процедура освобождает перекрытый желчный проток через рот, без операции.

ЭРХПГ, или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, позволяет достичь желчного и панкреатического протоков гибким эндоскопом и под рентгеновским контролем устранить найденную причину, будь то камень, сужение, подтекание желчи или опухоль, сдавливающая проток. Кожа не рассекается. Обзор 21 проспективного исследования с участием 16 855 пациентов показал, что у 93 человек из 100 не было никаких осложнений, а три четверти возникших осложнений были легкими или умеренными.

Что такое ЭРХПГ

ЭРХПГ объединяет в одной операционной два инструмента. Первый из них, дуоденоскоп, представляет собой гибкий эндоскоп с боковой камерой. Он проходит через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку, первый отдел тонкой кишки, где желчный и панкреатический протоки открываются небольшим возвышением, которое называется большим сосочком. Второй обзор дает рентгеновский аппарат. Врач проводит через эндоскоп тонкий катетер в сосочек, вводит контрастное вещество и наблюдает на экране, как заполняются протоки.

Все, что происходит дальше, является лечением. Небольшой разрез мышечного кольца в области сосочка, который называется сфинктеротомией, расширяет отверстие. Баллоны и проволочные корзинки извлекают камни. Пластиковые или металлические трубки, называемые стентами, удерживают суженный проток открытым, а щетки и миниатюрные щипцы берут образцы из подозрительного сужения.

от 6 до 15 из 100

Диапазон частоты нежелательных явлений после ЭРХПГ, приведенный в руководстве Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии 2019 года. Эта цифра объясняет, почему руководства оставляют ЭРХПГ для лечения, а диагностику отдают визуализирующим исследованиям.

ЭРХПГ, МРХПГ или эндоскопическое УЗИ?

Двадцать лет назад врачи применяли ЭРХПГ, чтобы посмотреть. Сейчас смотрят два более безопасных метода. МРХПГ, магнитно-резонансное исследование протоков, не требует ни эндоскопа, ни облучения, а эндоскопическое УЗИ, известное как ЭУС, помещает ультразвуковой датчик в двенадцатиперстную кишку прямо рядом с желчным протоком. Европейские рекомендации советуют выбирать один из этих двух методов всякий раз, когда есть подозрение на камень желчного протока, а обычное УЗИ с анализами крови вопрос не решило.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Если ЭРХПГ предлагают только ради того, чтобы выяснить причину, стоит спросить, почему сначала не делают визуализирующее исследование.

Что лечит ЭРХПГ

Камни в желчном протоке

Большинство камней образуются в желчном пузыре и проскальзывают в проток, где перекрывают отток желчи и вызывают боль, желтуху, инфекцию или панкреатит. Manes с соавторами в руководстве Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, опубликованном в 2019 году, рекомендуют предлагать удаление каждому пациенту с камнем желчного протока, состояние которого позволяет выполнить процедуру, независимо от того, вызвал ли камень симптомы. После сфинктеротомии врач очищает проток баллоном или корзинкой. Крупные камни требуют большего. Для них руководство называет первым выбором ограниченную сфинктеротомию в сочетании с большим расширяющим баллоном, а для камней, которые по-прежнему не поддаются, миниатюрная камера, вводимая в сам проток, то есть холангиоскопия, позволяет врачу разрушить их лазером или ударно-волновым зондом. Мало какие камни выдерживают все три этапа. Те, что выдержали, обходят стентом, пока хирурги и эндоскопист решают, что делать дальше.

Инфекция перекрытого протока, которая называется холангитом, превращает плановую процедуру в неотложную. То же руководство требует дренирования в течение 12 часов при септическом шоке и в течение 48-72 часов при умеренной инфекции.

Проток, перекрытый опухолью

Рак поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря часто заявляет о себе безболевой желтухой. ЭРХПГ выполняет здесь две задачи. Стент восстанавливает отток желчи, что за несколько дней убирает желтуху и зуд и делает возможными операцию или химиотерапию, а щетка или щипцы берут клетки для патоморфолога. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни на одной территории, поэтому пациент, у которого образцы подтвердили рак, переходит к онкологической команде без передачи документов в другое учреждение.

Подтекание желчи, рубцы и панкреатический проток

Подтекание желчи после операции на желчном пузыре закрывается за несколько недель, как только стент снижает давление в протоке. Рубцы требуют больше времени. Сужения после операции или вследствие хронического панкреатита расширяют и удерживают открытыми стентами, которые врач меняет каждые несколько месяцев на протяжении до одного года, и такое же лечение получают камни и сужения внутри самого панкреатического протока у отдельных пациентов с хроническим панкреатитом.

Кому стоит подождать или выбрать другой метод

Нескольким группам пациентов не следует бронировать перелет ради ЭРХПГ. Лихорадка, озноб и желтуха вместе означают холангит, и такому пациенту сегодня же нужна ближайшая больница. Тем, кому нужен только диагноз, показаны МРХПГ или ЭУС. Пациентов, у которых желудок или кишечник изменены после операции, например после желудочного шунтирования, лечить по-прежнему можно, но путь длиннее и сложнее, поэтому до любых обещаний необходимо увидеть протокол операции. Беременность, тяжелая реакция на контрастное вещество в прошлом, а также тяжелые заболевания сердца или легких, делающие анестезию рискованной, требуют предварительного обсуждения между специалистами.

Разжижающие кровь препараты создают вопрос планирования, но никогда не являются препятствием. Укажите их в первом сообщении.

Процедура от начала до конца

До дня процедуры

Берут анализы крови на функцию печени, свертываемость и общий анализ, пересматривают снимки, а анестезиолог проверяет сердце, легкие и дыхательные пути.

Разжижающие кровь препараты

Большинство пациентов продолжают принимать аспирин. Клопидогрел, варфарин и новые антикоагулянты, такие как апиксабан или ривароксабан, отменяют на определенное число дней перед сфинктеротомией, и врач, который их назначил, должен согласовать этот план, потому что отмена несет собственный риск для людей со стентами в сердце или с нарушением ритма.

Голодание и обычные таблетки

Нельзя есть шесть-восемь часов и пить два часа. Таблетки от давления и для сердца принимают с глотком воды, а анестезиолог корректирует противодиабетические препараты на период голодания, поскольку инсулин без еды опасен.

В эндоскопическом кабинете

Вы лежите на животе или на левом боку на рентгеновском столе. Большинство отделений в этом регионе используют глубокую седацию или общую анестезию, которую проводит анестезиолог, поэтому вы спите все это время. Загубник защищает зубы, вводится эндоскоп, а работа внутри протока занимает от 30 до 90 минут в зависимости от того, что нужно сделать. Опубликованные программы в Турции приводят этот диапазон, и сложный камень находится в его верхней части.

Первые часы после

Сначала один-два часа в палате пробуждения. Боль в горле и вздутие от воздуха, использованного во время процедуры, являются нормой и проходят в течение суток.

Через несколько часов при отсутствии боли разрешают прозрачные жидкости. Вечером следует легкая еда. Медсестры прежде всего спрашивают о боли в животе. Боль в часы после ЭРХПГ дает самый ранний сигнал о панкреатите, и пациент, который сообщает о ней рано, рано получает инфузии и обезболивание, что сокращает течение болезни.

Риски и их частота

Как часто бывают проблемы

ЭРХПГ несет больший риск, чем любая другая рутинная эндоскопия, и пациент заслуживает цифр, которые Andriulli с соавторами объединили из 21 проспективного исследования с 16 855 пациентами в American Journal of Gastroenterology в 2007 году. Осложнения, вызванные процедурой, возникли в 6,85 процента случаев. Легкими или умеренными они были в 5,17 процента, тяжелыми в 1,67 процента, а 0,33 процента пациентов, то есть один из 300, умерли. Эти средние значения включают экстренные процедуры у очень тяжелых и очень пожилых пациентов, а плановая ЭРХПГ у стабильного человека находится в нижней части каждого из этих диапазонов.

Панкреатит, 3,5 из 100

Инфекция, 1,4 из 100

Кровотечение, 1,3 из 100

Перфорация, 0,6 из 100

Как снижают риск

Одна недорогая мера имеет наилучшую доказательную базу. Elmunzer с соавторами рандомизировали 602 пациентов с высоким риском панкреатита на одну ректальную свечу с индометацином или плацебо сразу после ЭРХПГ и сообщили результат в New England Journal of Medicine в 2012 году. Панкреатит развился у 9,2 процента на индометацине и у 16,9 процента на плацебо. На основании этого и более поздних исследований руководство 2020 года по нежелательным явлениям, связанным с ЭРХПГ, подготовленное Dumonceau с соавторами, рекомендует 100 миллиграммов ректального диклофенака или индометацина каждому пациенту, которому такие препараты не противопоказаны, и временный стент в панкреатическом протоке для пациентов наивысшего риска. Спросите, являются ли обе меры стандартом там, где вас будут лечить.

Сколько оставаться и когда можно лететь

Для неосложненной ЭРХПГ планируйте три-четыре дня в Стамбуле.

Частные больницы города заявляют выписку в тот же день или одну ночь в отделении, а их программы советуют провести поблизости еще от одного до трех дней до вылета. По меньшей мере в одной опубликованной турецкой программе пациенты остаются две ночи в больнице и две в отеле именно по этой причине, то есть чтобы исключить панкреатит до посадки в самолет. Логика верна. Панкреатит заявляет о себе в первые 24 часа, инфекция в первые 48, и пациент, который нормально ест, не испытывает боли и не имеет лихорадки на третье утро, прошел период, когда проявляются почти все ранние осложнения. Отсроченное кровотечение после сфинктеротомии остается возможным до двух недель, поэтому возьмите протокол процедуры в полет и знайте тревожные признаки. Пациенты, которым установили металлический стент по поводу опухоли, или те, кто принимает отмененные разжижающие кровь препараты, остаются на день или два дольше, пока врачи видят снижение желтухи и возобновляют прием лекарств.

Врач указывает дату перелета письменно при выписке.

Если план меняется

План определяют снимки, и проток иногда преподносит сюрприз.

Камень не удается извлечь

Некоторым камням нужны два визита. Очень крупные или плотно вклиненные камни не поддаются с первой попытки. Руководства рекомендуют оставить временный пластиковый стент, чтобы желчь безопасно оттекала, и вернуться на второй сеанс с большим баллоном или холангиоскопией, что для приезжего пациента означает либо более долгое пребывание, либо вторую поездку. Обсудите такую возможность до первой процедуры всегда, когда снимки показывают камень более 15 миллиметров.

В проток не удается войти

Отек, выпячивание стенки кишки рядом с сосочком или опухоль иногда не дают катетеру войти в желчный проток. Это случается у меньшинства пациентов, и остаются четыре пути, а именно повторная попытка через день или два, дренирование под контролем эндоскопического УЗИ, дренаж, установленный рентгенологом через кожу, или операция.

Образцы показывают рак

Гистологическое заключение занимает несколько дней. Поскольку химиотерапия, лучевая терапия и хирургия находятся на одной территории, следующий шаг можно спланировать в Стамбуле, либо стекла и заключение уезжают домой вместе с пациентом для лечения там.

От чего зависит стоимость

Два пациента, записанных на ЭРХПГ, получают очень разные сметы, и разница идет от того, что происходит внутри протока. Главное влияние оказывают расходные инструменты. Процедура, которая заканчивается осмотром и очисткой баллоном, использует их мало, удаление камня добавляет сфинктеротом и баллон или корзинку, а саморасширяющийся металлический стент при опухоли входит в число самых дорогих отдельных позиций в эндоскопии и стоит во много раз больше пластикового. Холангиоскопия с лазерной или ударно-волновой литотрипсией добавляет одноразовую камеру и второй комплект специального оборудования. Имеет значение время анестезии. Так же как ночи в отделении и любые исследования, сделанные заранее, например МРХПГ или ЭУС. Обстоятельства самого пациента идут последними, поскольку разжижающие кровь препараты, диабет, болезни сердца и перенесенные операции на желудке удлиняют и подготовку, и пребывание, а экстренная госпитализация по поводу холангита обходится дороже планового дневного стационара. Каждая позиция должна быть в смете.

Пакеты, которые больницы Стамбула и агентства медицинского туризма публикуют для ЭРХПГ, включают консультацию, анализы крови, анестезию, процедуру со стандартными инструментами, одну ночь в одноместной палате, трансферы и переводчика. В них не входят перелеты, отель, металлические стенты, второй сеанс, лечение осложнения и любое новое состояние, выявленное по ходу. Внимательно читайте этот второй список. Когда приходит смета, проверьте четыре вещи. Это инструменты, которые в ней заложены, число оплаченных ночей, заложена ли цена повторной ЭРХПГ и во что обойдется осложнение.

Ни одна цифра не значит многого, пока специалист не изучил снимки, а такой разбор не стоит ничего.

Поездка

Координатор отдела международных пациентов берет случай с первого сообщения и ведет его до выписки. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и привлекает переводчиков для других языков, что важнее всего при разговоре о согласии, когда врач объясняет перечисленные выше риски и вы должны понять каждое предложение. Подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и лечащего врача отправляются за десять дней до поездки для подачи на визу. Тот же отдел бронирует отель. Он же организует трансферы из аэропорта и поездки в больницу.

Возьмите с собой кого-то из близких. Никто не должен оставаться один в первую ночь после седации. При госпитализации в палате есть кровать для сопровождающего. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-враче выполняют всегда, когда позволяет график.

После возвращения домой

Если установлен стент

Пластиковый стент является временным. Со временем он забивается и должен быть удален или заменен через три месяца, а забытый стент вызывает ту самую инфекцию, ради предотвращения которой он был поставлен. До отъезда решите, кто будет его извлекать. Удаление проводят либо в Стамбуле при повторном визите, либо у эндоскописта дома, а в выписном файле есть тип, размер и дата установки стента, рентгеновские снимки и письмо на английском языке для этого врача.

Вопрос о желчном пузыре

Удаление камней из протока не устраняет их источник. Лапароскопическое удаление желчного пузыря в течение двух недель после ЭРХПГ является рекомендацией европейского руководства по камням, потому что ожидание повышает вероятность нового камня, нового приступа панкреатита или инфекции. Поэтому решите до поездки, где будет выполнена эта операция. Оба вмешательства помещаются в одну поездку. Либо операция ждет недели, когда вы вернетесь домой.

Вопросы о заключении, стенте или результате гистологии задавайте координатору. Номер WhatsApp остается тем же после вашего возвращения домой.

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Частые вопросы