Инсультное отделение и инсультный центр

Самое сильное средство в лечении инсульта не является лекарством. Инсультное отделение превосходит любой препарат.

При объединении 29 рандомизированных исследований и 5 902 пациентов организованная помощь в инсультном отделении снижала вероятность смерти или зависимости от посторонней помощи на четверть по сравнению с общим отделением, что означает шесть дополнительных человек на каждую сотню, живущих самостоятельно через год.

Отделение, которое работает лучше лекарства

Если спросить, какое лечение инсульта имеет самую сильную доказательную базу, большинство назовет препарат, растворяющий тромб, или, в последнее время, процедуру, при которой тромб извлекают катетером. Оба метода работают и оба остаются узкими, потому что каждый помогает меньшинству пациентов, которые попадают в больницу внутри определенного окна с определенным типом инсульта, тогда как одно вмешательство помогает почти всем, у кого случился инсульт, изучается в рандомизированных исследованиях с 1980-х годов и не стоит ничего, кроме организации работы людей, которые уже есть в больнице.

Это госпитализация в инсультное отделение.

На телефоне эта таблица прокручивается вбок. Потяните ее, чтобы увидеть последний столбец.

Прочитайте последнюю строку дважды. Ни один томограф и ни один катетер не дают такого эффекта. Он возникает оттого, что тех же самых пациентов помещают в выделенное отделение с медсестрами, врачами, физиотерапевтами, логопедами и диетологами, которые занимаются инсультом каждый день и обсуждают каждого пациента каждую неделю. Дело в организации. Эффект создается тем, что тех же пациентов помещают в выделенное отделение, и теми негромкими вещами, которые из этого следуют, а именно проверкой глотания до первого глотка воды, уровнем сахара в крови и температурой в пределах нормы, ранним выявлением инфекции в легких, планом активизации и тем, что за каждую из этих задач кто-то отвечает, а не предполагает, что ее взяла на себя другая команда.

Чего на самом деле стоит время

Фразу «время это мозг» повторяют так часто, что она перестала нести информацию. Вот что за ней стоит.

На небольшом экране сдвиньте эту таблицу вбок, чтобы увидеть последний столбец.

Почему час в коридоре имеет значение

Три строки выше описывают лечение, ценность которого убывает непрерывно, без срока, в который она вдруг истекает, поэтому пациент, пролеченный на 90-й минуте, имеет лучший исход, чем тот же пациент на 150-й минуте, и оба имеют лучший исход, чем тот же пациент через четыре часа. Сам препарат на этом отрезке не меняется. Меняется то, сколько мозга еще можно спасти к моменту поступления, и это объясняет, почему больницы измеряют время от двери до томографа и от двери до иглы, а не что-либо в самом лекарстве. Отделение, которое не может назвать свою медианную цифру «от двери до иглы», просто ее не измеряло.

Как распознать инсульт и что делать в ближайшие две минуты

Большая часть задержки при инсульте происходит до того, как кто-либо доберется до больницы. Основная часть этой задержки возникает оттого, что человек рядом с пациентом решает подождать и посмотреть.

1. Лицо. Попросите человека улыбнуться. Опущенный угол рта с одной стороны или более низкое веко считаются признаком.
2. Руки. Попросите поднять обе руки и удержать их. Если одна рука опускается, это считается признаком, даже при небольшом опускании.
3. Речь. Попросите повторить фразу. Невнятная речь, неправильные слова или пустой взгляд во время поиска слова считаются признаком.
4. Равновесие и зрение. Внезапная потеря равновесия, внезапное двоение в глазах или выпадение части поля зрения тоже считаются признаком, и именно их люди пропускают, потому что они не похожи на инсульт из фильмов.
5. Время. Запишите точную минуту, когда начались симптомы, или последнюю минуту, когда человека видели здоровым, и вызовите скорую помощь. Именно эта цифра определяет, какие методы лечения еще доступны, поэтому она важнее всего остального, что вы можете сообщить.

Не везите человека сами, если есть возможность вызвать скорую помощь. Бригады скорой помощи могут предупредить больницу до приезда, и тогда томограф и инсультная команда приходят в движение, пока пациент еще в пути, а приезд без предупреждения к стойке регистратуры лишает этого преимущества.

Не ждите, пройдет ли это само. Симптомы, которые проходят в течение часа, являются транзиторной ишемической атакой, то есть предупреждением о приближающемся инсульте и неотложным состоянием сами по себе.

Первый час внутри больницы

Первым часом в инсультном отделении управляют два вопроса. Их порядок никогда не меняется.

Это тромб или кровоизлияние

Инсульт, вызванный закупоренной артерией, и инсульт, вызванный разорвавшейся артерией, дают одинаковые симптомы и требуют противоположного лечения, поэтому ничего нельзя вводить, пока снимок не разделит их. Обычная компьютерная томография головы занимает минуты и отвечает на этот вопрос. Примерно 85 процентов инсультов оказываются закупоркой, остальные являются кровоизлиянием, и препарат, растворяющий тромб, был бы катастрофой во второй группе, и именно в этом вся причина того, что сначала делают снимок и что ни одна бригада скорой помощи и ни один врач ничего не введут до него.

Где находится закупорка

Как только закупорка подтверждена, второй вопрос решает, нужна ли пациенту процедура в дополнение к препарату. КТ-ангиография прослеживает артерии от шеи до мозга и показывает, находится ли закупорка в одном из крупных сосудов основания мозга, а закупорки крупных сосудов вызывают самые тяжелые инсульты и отвечают на механическое удаление так, как они не отвечают на одни только препараты. В некоторых отделениях добавляют перфузионное исследование, которое отделяет уже погибшую ткань мозга от ткани, которая еще страдает от нехватки кровотока и может восстановиться, и именно это различие открывает позднее окно лечения, описанное ниже на этой странице. Два исследования, два вопроса, одно решение. Все остальное ждет.

Препарат, который растворяет тромб

Внутривенный тромболизис тридцать лет остается основой лечения острого инсульта, и его часто объясняют неверно в обе стороны, поскольку препарат вводится в вену и расходится по всему организму, растворяя тромб, закрывающий мозговую артерию, и неизбежно ослабляя свертывание во всем остальном теле. Этот размен находится в самом центре вопроса. Примерно один пациент из шестнадцати, пролеченных в первые три часа, имеет лучший исход, чем был бы без лечения, а у небольшого числа, порядка двух или трех процентов, из-за препарата происходит кровоизлияние в мозг. Эти два факта должны звучать в одном предложении всякий раз, когда обсуждается препарат, потому что разговор о согласии, в котором упомянут только первый из них, не является разговором о согласии.

Более новый препарат, тенектеплаза, во многих странах в значительной мере заменил более старую альтеплазу, и причина здесь практическая, а не драматичная. В прагматичном рандомизированном исследовании с участием 1 577 пациентов 36,9 процента получавших тенектеплазу достигли почти нормального исхода против 34,8 процента на альтеплазе, разница в 2,1 процента, доверительный интервал которой пересекает ноль, при симптомном кровоизлиянии в мозг у 3,4 процента против 3,2 процента. Исходы совпадают. Тенектеплаза меняет способ введения, поскольку вводится одной инъекцией за секунды, а не часовой инфузией, что экономит реальные минуты и значительно упрощает перевод между больницами.

Спросите, какой препарат использует отделение и какой была его медианная цифра «от двери до иглы» в прошлом году. Оба ответа короткие.

Извлечение тромба

Механическая тромбэктомия изменила лечение тяжелого инсульта сильнее, чем любая разработка предыдущих двадцати лет, и она применима к меньшинству пациентов. Катетер вводится через артерию в паху или на запястье, поднимается в сосуды мозга под рентгеновским контролем, и тромб либо захватывают устройством в форме стента, либо аспирируют через широкую трубку. Результат по-прежнему решает скорость. В опытных руках процедура занимает менее часа и работает только при закупорках крупных артерий основания мозга, а это примерно один ишемический инсульт из пяти, и именно такие инсульты иначе оставляют человека без речи или без движений в одной половине тела.

Пять рандомизированных исследований были объединены на уровне индивидуальных данных пациентов и охватили 1 287 человек. Тромбэктомия снижала инвалидизацию на 90-й день с общим скорректированным отношением шансов 2,49 при доверительном интервале от 1,76 до 3,53. Число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы улучшить состояние одного хотя бы на один уровень инвалидизации, составило 2,6. Такие цифры редки где-либо в медицине, и они объясняют, почему больница с тромбэктомической службой и больница без нее предлагают разные вещи пациенту с закупоркой крупного сосуда.

Позднее окно, от шести до двадцати четырех часов

Годами позднее поступление означало, что сделать ничего нельзя. Визуализация изменила это, потому что снимок может показать, у кого еще сохраняется ткань мозга, которая страдает от нехватки кровотока и может быть спасена, а не погибла, и такие пациенты получают пользу намного позже, чем предписывают часы. Пациенты, пролеченные в промежутке от 6 до 24 часов с момента, когда их последний раз видели здоровыми, и отобранные именно по этому несоответствию, достигали функциональной независимости в 49 процентах случаев на 90-й день против 13 процентов при одной только стандартной терапии. Тридцать три процентных пункта разделяют эти две группы, а вторую группу раньше отправили бы в отделение восстанавливаться как получится. Любому, кому сказали, что родственник поступил слишком поздно, стоит спросить, было ли выполнено перфузионное или диффузионное исследование до того, как был сделан такой вывод, потому что именно в позднем окне больницы различаются сильнее всего. Для работы в нем нужны томограф, программное обеспечение, интервенционная бригада, доступная в три часа ночи, и рентгенолог, готовый принять решение, и отделение, у которого есть все четыре составляющие, ответит на этот вопрос одним предложением.

Когда инсульт является кровоизлиянием

Один инсульт из шести оказывается кровоизлиянием в мозг, а не закупоркой, и почти все на этой странице работает для таких пациентов наоборот. Никакого препарата, растворяющего тромб, никакой тромбэктомии. Работа направлена на то, чтобы кровоизлияние не росло, а это значит быстро и аккуратно снизить высокое артериальное давление, нейтрализовать действие любых препаратов, разжижающих кровь, которые принимает пациент, и повторить снимок через несколько часов, чтобы увидеть, увеличилось ли кровоизлияние. Препараты, разжижающие кровь, дают семье возможность помочь немедленно, потому что знание точного названия и времени последнего приема меняет то, что будет введено в ближайшие десять минут. Если везете с собой что-то, возьмите упаковки.

У хирургии здесь узкое и очень заметное место. При самом тяжелом варианте инсульта от закупорки, когда отекает вся зона средней мозговой артерии и сдавливает остальной мозг, удаление участка черепа, чтобы отек мог распространяться наружу, спасает жизни. При объединении трех рандомизированных исследований с участием 93 пациентов операция в течение 48 часов повышала выживаемость с 29 процентов до 78 процентов, а доля достигших умеренной инвалидизации или лучшего исхода выросла с 24 процентов до 75 процентов. Операцию предлагают в основном более молодым пациентам, и решение принимается за один или два дня. В разговоре нужно назвать и то, что операция спасает, и то, чего она не исправляет.

Проверка перед первым глотком воды

Примерно половина пациентов не может безопасно глотать в первые дни после инсульта, и значительная их часть об этом не догадывается, потому что мышцы, защищающие дыхательные пути, отказывают незаметно. Следом развивается пневмония, вызванная попаданием пищи и жидкости в легкие, без всякой внутрибольничной инфекции, и это одна из самых частых причин, по которым пациент, переживший сам инсульт, не переживает госпитализацию. Сначала проверка. Профилактика сводится к тому, что медсестра проводит короткую формальную проверку глотания до того, как что-либо попадет в рот, включая воду и включая таблетки, и среди 2 532 госпитализаций с острым инсультом в больницах с формальным протоколом скрининга частота пневмонии составила 2,4 процента против 5,4 процента в больницах без него. Чек-лист снизил ее вдвое, и это ровно та вещь, которую организованная помощь в инсультном отделении делает, а общее отделение нет.

Спросите, проведена ли проверка, прежде чем предлагать родственнику стакан воды. Семьи вызывают это осложнение из добрых побуждений чаще, чем принято говорить. Если проверка не пройдена, голодным никто не остается. Логопед проводит полноценную оценку, дальше идут загущенные жидкости и измененная консистенция пищи, а там, где восстановление занимает больше времени, пробел закрывает зонд через нос, и все это для большинства пациентов обычно и временно, и все это зависит от того, провел ли кто-то проверку с самого начала.

Как пациента поднимают на ноги, и исследование, которое всех удивило

Ранняя активизация звучит как то, с чем никто не стал бы спорить, и крупнейшее исследование на эту тему обнаружило обратное тому, что собиралось доказать.

Две тысячи сто четыре пациента были рандомизированы на очень раннюю и интенсивную активизацию, начинавшуюся в течение 24 часов после инсульта, или на обычный уход. В группе очень ранней интенсивной активизации благоприятного исхода через три месяца достигло меньше пациентов, 46 процентов против 50 процентов, при скорректированном отношении шансов 0,73 и значении p, равном 0,004. Более сильное и более раннее давление ухудшало результат. Те же данные подтвердили пользу более коротких и более частых занятий, начатых рано, а не длительных интенсивных, и именно так сейчас работают хорошие отделения.

На раннем этапе выигрывает более мягкий и более частый подход. Помните об этом, когда реабилитационная программа продает интенсивность как товар. Больше не означает автоматически лучше в первые дни, доказательства говорят об этом прямо, а отделение, которое называет часы терапии в день, не упоминая, как эти часы распределены, называет не ту цифру.

Позже картина меняется на обратную, и интенсивность действительно имеет значение.

Поиск причины

Лечить инсульт и предотвращать следующий являются разными задачами, и вторая является тем, чем инсультное отделение зарабатывает остальную часть своей репутации. Работа идет как последовательность вопросов. Сужены ли артерии шеи. Выбрасывает ли сердце тромбы, а это значит поиск нарушений ритма и осмотр сердца с помощью ультразвука. Является ли движущей силой артериальное давление, холестерин или диабет. Нет ли за этим чего-то более редкого, что важнее всего у пациентов моложе 55 лет, где расслоение стенки артерии или отверстие между камерами сердца встречаются достаточно часто, чтобы их искать. Порядок здесь имеет значение. Каждый ответ меняет лекарство, с которым пациент уходит домой, а уход домой не с тем лекарством является тем, как люди возвращаются. Порядок важен не меньше самого перечня, потому что суженную артерию шеи, найденную на первой неделе, можно открыть до второго инсульта, а та же находка через три месяца обычно приходит слишком поздно, чтобы что-то изменить.

Ритм, который прячется

Фибрилляция предсердий важнее всего остального в этом перечне, потому что она меняет лечение с антиагреганта на полноценный антикоагулянт и существенно снижает риск повторного инсульта. Она появляется и исчезает, поэтому стандартная запись в отделении пропускает большую ее часть. Среди 441 пациента, у которых инсульт не имел явной причины, имплантируемый монитор выявил фибрилляцию предсердий у 12,4 процента в течение двенадцати месяцев против 2,0 процента при обычном наблюдении, отношение рисков 7,3. В шесть раз больше. Антикоагулянтная терапия меняет расчет в этой группе настолько полностью, что позднее выявление является одним из самых дорогих упущений во всей медицине инсульта, поэтому если в выписке сказано, что причина не найдена, следующий вопрос состоит в том, сколько на самом деле велось мониторирование сердечного ритма, потому что 24 часа ответом не являются. Амбулаторные мониторы, которые носят от одной до четырех недель, занимают место между однократной записью и имплантируемым устройством и выявляют полезную долю случаев без операции.

Месяцы, которые решают все остальное

Восстановление после инсульта не является единой кривой. Быстрее всего оно идет в первые три месяца, медленнее продолжается год и дольше и сильно зависит от того, что происходит на этом первом отрезке.

Реабилитационные службы различает один вопрос. Кто ставит цели. Программа, построенная вокруг того, что пациент хочет снова делать, названного конкретно, каждый раз превосходит программу, построенную вокруг стандартного расписания занятий.

Сколько длится лечение и что происходит после возвращения домой

После инсульта параллельно идут два расписания. Семьям обычно не рассказывают ни об одном.

Длительность госпитализации

Острая госпитализация длится от нескольких дней до пары недель в зависимости от объема инсульта, от того, потребовалась ли процедура и как быстро возвращаются глотание и ходьба. Стационарная реабилитация является отдельным решением, принимаемым в конце этого периода, и измеряется другими сроками, обычно от трех до шести недель для человека со значимой слабостью или потерей речи и дольше при тяжелом дефиците. Даты появляются после оценки, никогда до нее. Любая названная длительность до оценки является предположением, а служба, которая называет фиксированное число недель человеку, которого ни разу не осматривала, предлагает пакет, а не план. Годность к перелету зависит от стабильности состояния после инсульта, от контроля артериального давления и от того, справится ли пациент с дорогой с доступной помощью, и обычные рекомендации авиакомпаний говорят о нескольких неделях после события, а не о днях, и их нужно уточнить до того, как кто-то забронирует обратный рейс, исходя из того, что выписка и вылет приходятся на один день.

Наблюдение после возвращения домой

То, что уезжает домой вместе с пациентом, определяет следующие два года. Четыре документа, и не больше. Выписка с указанием типа инсульта, задействованной артерии, проведенного лечения и того, что показало или не показало обследование на причину, затем список лекарств с указанием причины назначения каждого препарата, поскольку антикоагулянт и антиагрегант назначают при разных находках, и их подмена является тем, как случаются повторные инсульты. Передача по реабилитации с текущим уровнем функции и еще открытыми целями, написанная так, чтобы терапевт дома мог продолжить, а не начинать заново, и наконец назначенная дата первого контрольного осмотра, где проверяются три вещи, то есть артериальное давление, холестерин и сердечный ритм.

Запрашивайте все это на английском языке, если именно его читает ваш врач.

Координатор остается на связи в WhatsApp после возвращения пациента домой, и это выручает местного врача, которому нужна одна деталь из истории госпитализации. Обратитесь к врачу в тот же день при любой новой слабости, новом нарушении речи, внезапной сильной головной боли, перекосе лица или потере зрения, потому что повторный инсульт заявляет о себе так же, как и первый.

Стоит ли ехать ради этого

Прямой разговор о поездках при инсульте стоит нам обращений, и ответ все равно остается прежним.

Во время инсульта никто никуда не летит. Острый инсульт принадлежит той больнице, которая ближе всего и способна выполнить снимки и лечение, потому что все в первой половине этой страницы измеряется минутами, а перелет стоит часов, поэтому семья за границей, которая видит, как состояние родственника ухудшается, должна вызывать скорую помощь и ничего больше. Любой, кто говорит иначе, продает то, что навредит пациенту.

Что действительно стоит поездки

Две вещи, и обе приходят неделями позже. Первая касается реабилитации, когда острое лечение прошло хорошо, пациент стабилен, а доступная дома терапия скудна или оплаченные занятия закончились. Вторая касается поиска причины, когда человека выписали с невыясненной причиной, на препарате, который может оказаться неподходящим, и он хочет полноценного обследования до того, как придет второй инсульт. Обе относятся к плановым поездкам с документами, которые можно изучить заранее, и это противоположность неотложной ситуации. В этом различии весь смысл. Плановая госпитализация позволяет принимающей команде изучить снимки, согласовать цели и записать терапевтов до прилета пациента, и ничего из этого недоступно тому, кто приезжает на скорой помощи из аэропорта. Сначала отправьте документы. Письменное заключение ничего не стоит и приходит до того, как деньги вложены в перелеты, гостиницу или длительность программы, которая может оказаться неподходящей для этого пациента.

Из чего складывается стоимость

На этой странице нет ни одной цифры, потому что госпитализация при инсульте и реабилитационная программа оцениваются по длительности и интенсивности, и ни то, ни другое нельзя узнать до того, как кто-то изучит документы.

Выясните, что входит в дневную стоимость реабилитации и что остается за ее пределами, является ли названная длительность программы минимумом или оценкой и что произойдет с финансовой стороны, если осмотр по прибытии порекомендует более длительное или более короткое пребывание, чем заявленное. Опубликованные пакеты больниц на этом рынке последовательны в том, что в них включено, и расплывчаты в том, что происходит при изменении плана, поэтому уточните эту часть письменно для вашего случая.

Что мы организуем

Реабилитационная госпитализация длится неделями, и семья находится в ней все это время, поэтому бытовая сторона является частью лечения.

Проверьте логопедию до того, как что-либо бронировать. Терапия на языке, на котором пациент не думает, дает очень мало, поэтому уточните, на каком языке она проводится и кто ее проводит.

О чем спросить инсультную службу

У каждого вопроса ниже есть короткий ответ, а длинный расплывчатый ответ на любой из них сам по себе является ответом.

• Является ли это инсультным отделением, то есть выделенным отделением со своей обученной командой, или пациенты с инсультом попадают в общее отделение, куда приходит невролог.
• Какой была медианная цифра «от двери до иглы» в прошлом году и какая доля подходящих пациентов была пролечена в пределах 4,5 часов.
• Доступна ли тромбэктомия на месте круглосуточно, а если нет, то какая больница ее выполняет и сколько занимает перевод.
• Проводится ли формальная проверка глотания до любого приема пищи или жидкости через рот и кем.
• Для реабилитационной госпитализации, кто ставит цели, сколько часов терапии в день, на каком языке и работает ли программа в выходные дни.

Начните отсюда. Первый вопрос разделяет все поле. Все, что описывают доказательства в начале этой страницы, зависит от того, что ответом будет первый вариант, а не второй.

Вопросы, которые нам задают, FAQ об инсультном отделении

Источники

1. Langhorne P, Ramachandra S. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD000197.
2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke, a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-1935.
3. Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT), a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10347):161-169.
4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke, a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
5. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
6. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT), a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
7. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36(9):1972-1976.
8. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery, a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(3):215-222.
9. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-2486.