Интенсивная терапия после операции

В двух больницах была одинаковая частота осложнений. В одной из них умирало вдвое больше пациентов.

В выборке из 84 730 общехирургических и сосудистых операций в США больницы с наилучшими и наихудшими показателями смертности имели почти одинаковую частоту осложнений. Различие было в том, что происходило в первые часы после начала осложнения. Именно ради этой работы и существует отделение интенсивной терапии.

Забронированное место не является плохой новостью

Большинство людей, которые приходят в себя в отделении интенсивной терапии после операции, изначально должны были очнуться именно там. Это место зарезервировали еще при планировании операции, и такая бронь описывает масштаб вмешательства, но ничего не говорит о том, как оно прошло.

Эта разница теряется при переводе чаще, чем любая другая часть хирургического восстановления, потому что близкие слышат слова «интенсивная терапия» и читают их как приговор только что завершившейся операции. Цифры говорят об обратном. В одной крупной частной больнице за три года наблюдения 3 584 из 4 363 поступлений в интенсивную терапию последовали за плановыми операциями и были забронированы заранее, то есть на плановое поступление приходится более четырех случаев из пяти.

Спросите, какой из двух вариантов имеет в виду ваш хирург. В операционной это не меняет ничего, а в том, как вы и ваши близкие воспримете первые двадцать четыре часа, меняет очень многое.

После каких операций место резервируют заранее

Решение определяют две группы факторов, и их оценивают вместе.

Со стороны операции хирурги и анестезиологи смотрят на длительность наркоза, ожидаемую кровопотерю, необходимость пережатия крупного сосуда, необходимость выключения одного легкого из дыхания для доступа к другому и на то, предполагает ли план вскрытие более чем одной полости тела. Кардиохирургия, операции на аорте, обширные резекции печени и поджелудочной железы, расширенные онкологические вмешательства в брюшной полости, крупные реконструкции позвоночника и трансплантация почти всегда идут с зарезервированным местом, как и любая экстренная операция на органах брюшной полости, где по опубликованным данным смертность и частота осложнений намного выше, чем при том же вмешательстве в плановом порядке. С вашей стороны все вопросы сводятся к резервам организма. Справится ли ваше сердце с внезапной нагрузкой жидкостью, какой объем легких у вас есть до того, как операция заберет его часть, работают ли почки уже на пределе своих возможностей, бывают ли у вас остановки дыхания во сне, принимаете ли вы антикоагулянты и как давно их отменили. Возраст значит меньше, чем принято думать. Переносимость физической нагрузки значит больше, поэтому анестезиолог сначала спрашивает, на какой этаж вы можете подняться, и только потом про вес.

Ослабленному человеку семидесяти пяти лет с операцией по поводу грыжи место бронируют. Крепкому пятидесятилетнему пациенту с гораздо более объемной операцией могут не бронировать.

Первая ночь, шаг за шагом

Ниже приведена последовательность, практически universal для хирургических отделений интенсивной терапии, независимо от того, какой была операция.

1. Вас привозят из операционной вместе с анестезиологом, который передает пациента команде интенсивной терапии прямо у койки. В передаче говорится о том, что было сделано, что было сложным, что было введено и за чем нужно следить. Она занимает несколько минут и является самым важным разговором этой ночи.
2. В карту вносят первый полный набор показателей. Артериальное давление, сердечный ритм, насыщение крови кислородом, частота дыхания, температура, диурез и анализы крови, взятые из артериального катетера, чтобы никому не приходилось снова искать вену.
3. Вас согревают. В операционных холодно, а у охлажденного пациента больше кровотечение, появляется дрожь и расходуется кислород, который лучше оставить сердцу. Согревающее одеяло накладывают и не убирают, пока температура не придет в норму.
4. Обезболивание выстраивают как план на все время пребывания. В зависимости от операции это эпидуральная анальгезия, катетер для блокады нерва, помпа, которой вы управляете сами, или назначенная комбинация. Никто не ждет, что вы будете просить сами.
5. Решается вопрос с аппаратом искусственной вентиляции легких. Некоторых пациентов будят и удаляют дыхательную трубку в течение часа. Других оставляют спящими на вентиляции до утра, и это решение по безопасности принимает анестезиолог.
6. Вас сажают. Часто в ту же ночь, обычно с помощью двух человек и всего на несколько минут. Положение сидя расправляет нижние отделы легких, а именно в нижних отделах легких начинается пневмония.

Каждая трубка и каждый монитор, и когда их убирают

Аппаратура пугает посетителей сильнее всего остального в палате, и большая ее часть измеряет, а не лечит. Понимание того, что делает каждое устройство, превращает палату из пугающей в понятную.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Ничто из этого списка не является постоянным и ничто в нем не стоит просто так.

Отключение от аппарата искусственной вентиляции легких

Дыхательной трубки люди боятся больше всего остального и помнят ее меньше всего остального. Седация удерживает вас на таком уровне, при котором трубка переносима, и почти никто потом ее не вспоминает. Отлучение от аппарата идет по схеме, которая почти не отличается между отделениями. Сначала рано утром команда уменьшает седацию, чтобы посмотреть, просыпаетесь ли вы, выполняете ли простую инструкцию и кашляете ли по просьбе, а затем снижает поддержку аппарата так, чтобы большую часть дыхания вы выполняли сами в течение пробного периода, пока кто-то следит за частотой дыхания, уровнем кислорода и тем, насколько тяжелым выглядит усилие. Удачная проба заканчивается удалением трубки и подачей кислорода через маску или носовые канюли, и вся последовательность от пробуждения до самостоятельного дыхания в простом случае занимает пару часов.

Трубка, которая остается на ночь

Дыхательная трубка, оставленная до утра, не является осложнением.

Обычно это означает, что операция была длительной, перемещения жидкости были большими, температура тела восстановилась не полностью или анестезиолог счел, что пробуждение глубокой ночью при меньшем числе персонала является худшим вариантом. Ожидание дневного света и полной команды является обдуманным выбором и часто более безопасным.

Спутанность сознания в первые дни после операции

Послеоперационный делирий означает острое нарушение внимания и мышления в первые дни после операции, и у пожилых пациентов он встречается очень часто. Систематический обзор 2023 года в Journal of Clinical Anesthesia объединил 54 исследования с участием 20 988 пациентов 60 лет и старше и выявил делирий у 19 процентов после плановых операций и у 32 процентов после экстренных. Тот же обзор связал его с более высокой годичной смертностью, большим числом осложнений, более долгим пребыванием в больнице и меньшей вероятностью выписки сразу домой, что не доказывает, что делирий вызывает этот вред, но выделяет пациента, восстановление которого требует более внимательного ведения, чем можно предположить по одной только ране.

Близкие ждут возбуждения. Тихая форма встречается чаще и остается незамеченной гораздо легче, когда пациент замкнут, сонлив и отвечает односложно. Значимы обе формы. Обе выявляются короткой прикроватной оценкой, которую медсестры повторяют каждую смену, потому что вопрос о том, выглядит ли человек растерянным, полностью пропускает тихую половину случаев.

Что действительно снижает его частоту

Надетые очки. Вставленные и работающие слуховые аппараты. Открытые шторы днем и темная тихая палата ночью. Седация на минимальном уровне, который допускает ситуация. Правильно пролеченная боль, потому что нелеченая боль провоцирует делирий так же надежно, как и препараты, которыми ее лечат. Ранняя посадка вне кровати. Знакомый голос в палате, который говорит, где находится пациент и какой сегодня день, и повторяет это без раздражения.

Возьмите очки и слуховые аппараты в ручную кладь, а не в багаж. Семьи, которые едут на операцию, забывают их дома чаще, чем можно подумать, а значат они больше почти всего остального, что может привезти посетитель.

Ускоряет ли выписку увеличенный объем физиотерапии

Раннюю активизацию в интенсивной терапии активно продвигают уже десять лет. Крупнейшее исследование на эту тему заслуживает честного прочтения, включая те части, которые идею не украшают, потому что страница, которая цитирует только обнадеживающую половину исследования, ничего не стоит для человека, выбирающего больницу.

В исследовании TEAM, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2022 году, 750 пациентов интенсивной терапии на искусственной вентиляции были случайным образом распределены в группу усиленной ранней активизации или в группу обычной практики своего отделения. Вмешательство сработало так, как задумано, с 20,8 минуты активной мобилизации в день против 8,8 минуты в группе обычного ухода. Пациенты в группе ранней активизации вставали раньше, медиана три дня против пяти. Однако число дней, прожитых вне больницы к шести месяцам, составило 143 против 145, то есть разница в два дня в пользу обычного ухода и вполне в пределах случайности. Качество жизни, инвалидизация, когнитивные и психологические функции через шесть месяцев были одинаковыми в обеих группах, а события, возможно связанные с самой активизацией, то есть аритмии, колебания артериального давления и снижение насыщения кислородом, были зарегистрированы у 9,2 процента в группе вмешательства против 4,1 процента в другой группе.

Увеличение дозы не дает лучшего восстановления и имеет свою цену.

Ничто из этого не говорит в пользу неподвижного лежания. Посадка, дыхательные упражнения и вставание сразу, как только это становится безопасным, остаются частью обычного ухода, исследование подтверждает, что они поднимают людей на ноги раньше, а заканчиваются доказательства там, где начинается мысль, будто отделение с вдвое большим объемом физиотерапии дает вам лучший исход за эти усилия. Оценивайте отделение по тому, когда оно вас поднимает и когда оставляет в покое.

Спасение, и почему именно этот показатель важен

Самое полезное из когда-либо опубликованных исследований по хирургической безопасности рассмотрело 84 730 общехирургических и сосудистых операций в больницах США и задало простой вопрос. Почему в одних больницах умирает вдвое больше хирургических пациентов, чем в других.

Дело не в том, что там больше осложнений. Ghaferi и коллеги, опубликовавшие работу в New England Journal of Medicine в 2009 году, обнаружили общую частоту осложнений 24,6 процента в больницах с наименьшей смертностью и 26,9 процента в больницах с наибольшей, частоту тяжелых осложнений 16,2 и 18,2 процента и отсутствие значимых различий между группами по любому отдельно взятому осложнению, которое они изучали. Весь разрыв лежал в том, что происходило дальше. Среди пациентов с тяжелым осложнением в лучших больницах умирали 12,5 процента, а в худших 21,4 процента, и из одной и той же исходной частоты неблагоприятных событий получалась общая хирургическая смертность 3,5 процента против 6,9 процента.

Осложнения случаются почти везде с одинаковой частотой. Выживание после них нет. Хирурги называют этот разрыв неспособностью к спасению, и отделение интенсивной терапии является главным местом, где спасение либо происходит, либо нет.

Это меняет то, о чем стоит спрашивать больницу, и имеет очень мало общего с буклетами.

Четыре вопроса, которые стоит задать любой больнице

Кто находится в здании в три часа ночи

У осложнений нет приемных часов, поэтому ночное укомплектование персоналом стоит на первом месте. Спросите, сколько пациентов приходится на одну медсестру в ночную смену и находится ли врач, подготовленный по интенсивной терапии, физически в здании всю ночь или ждет дома в тридцати минутах езды звонка о том, что в два часа ночи падает давление.

Как быстро больница может действовать, когда что-то началось

Компьютерная томография в три часа ночи и операционная, открытая в течение часа, являются двумя вещами, которые превращают кровотечение в ночь, которую можно пережить. Больница, которая организовала себя вокруг этого, отвечает минутами и часами, а не прилагательными.

За этим стоят и данные. Среди 3 584 плановых поступлений в интенсивную терапию после плановых операций 29,8 процента приходились на время вне дневных часов с понедельника по пятницу, и у этих пациентов в дальнейшем было больше инфекций, больше переливаний крови и больше незапланированных возвратов в операционную, а в больнице они провели на 1,74 дня дольше после поправки на исходную тяжесть состояния. Время вашего поступления отражает то, насколько скудно укомплектована больница в тот момент, когда вы в ней нуждаетесь.

Задайте эти вопросы любой больнице, которую рассматриваете, включая нашу. Отделение, которое отвечает на них точно, говорит вам то, чего не скажет ни один сертификат.

Что может пойти не так в отделении и что с этим делают

Каждый пункт ниже ожидаем, отслеживается поименно и имеет стандартный ответ, который начинается раньше, чем пациент что-то почувствует. Ради этого и существует мониторинг.

На маленьком экране колонки выходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы их прочитать.

Частоты слишком сильно различаются по виду операции и по пациенту, чтобы какая-то одна цифра здесь что-то значила, а переносится на каждую операцию из этого списка принцип из исследования ниже на этой странице, а именно что хорошо работают те отделения, которые замечают рано.

Ваша семья, палата и взаимопонимание

За открытое посещение выступают на том основании, что оно предотвращает спутанность сознания. Крупнейшее исследование опровергает это утверждение и предлагает кое-что лучше. Исследование ICU Visits, опубликованное в JAMA в 2019 году, случайным образом распределило 36 бразильских отделений интенсивной терапии между гибким посещением до двенадцати часов в сутки и их обычным ограниченным режимом, всего 1 685 пациентов, и время посещений действительно выросло с 1,4 часа в сутки до 4,8. Делирий возник у 18,9 процента пациентов при гибком посещении и у 20,1 процента при ограниченном, то есть разница вполне в пределах случайности, а частота инфекций оказалась одинаковой. Изменились семьи. Показатели тревоги и депрессии у родственников были значимо лучше там, где двери оставались открытыми.

Открытое посещение нужно людям в коридоре. Само по себе это достаточная причина.

Посещение внутри отделения интенсивной терапии подчиняется правилам самого отделения, и ваш координатор передает вам эти правила письменно до приезда, чтобы никто не узнавал их у дверей. После перевода в обычную палату все становится проще, потому что в палатах есть кровать для сопровождающего и один человек остается на ночь до конца госпитализации. Языком занимается один человек на протяжении всего вашего пребывания. Наша служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует перевод на другие языки по запросу, а координатор, назначенный с вашего первого сообщения, сопровождает вас до выписки и остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Если вы предпочитаете врача женщину, скажите об этом в первом же сообщении, и запрос передадут в отделение, которое выполнит его везде, где это позволяет график.

Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит больничная кухня, на территории есть молитвенная комната. Размещение для вас и для того, кто едет с вами, включая ночи до и после госпитализации, организует офис международных пациентов вместе с трансферами из аэропорта.

Перевод из отделения и месяцы после него

Перевод в обычное отделение одновременно ощущается как повышение и как оставленность. Сигналы мониторов прекращаются. Индивидуальный сестринский пост прекращается, и многие пациенты плохо спят первую ночь в палате именно по этой причине, а затем привыкают за день или два.

Слабость и память о пребывании в отделении

О слабости никого не предупреждают. Мышцы исчезают быстро при критическом состоянии, быстрее, чем при обычном постельном режиме, и человек, проведший несколько дней на вентиляции, обнаруживает, что встать со стула труднее, чем выдержать боль в ране. Физиотерапия начинается в отделении и продолжается в палате, а кривая восстановления растянута на недели и месяцы. Память ведет себя так же, только с другой стороны. Пробелы в воспоминаниях о пребывании являются нормой, как и яркие сны, которые в тот момент казались совершенно реальными, включая сны о том, что вас удерживают или куда-то несут, и некоторых людей это навязчиво беспокоит еще несколько недель. Разговор о том, что произошло на самом деле, с тем, кто был рядом, или с письменными записями перед глазами снимает большую часть этого, а стойкие кошмары, флешбэки или сниженное настроение в месяцы после долгого пребывания стоит обсудить с врачом. Пережидать их неправильно.

Сообщите координатору, если что-то из этого началось. Это случается с очень многими людьми после долгого пребывания в отделении, поддается лечению и ничего не говорит о том, насколько хорошо вы справляетесь со своим восстановлением.

Пребывание в Стамбуле и когда можно лететь

Длительность пребывания определяет ваша операция, а не отделение интенсивной терапии. Пребывание в отделении, которое идет по плану, ничего не добавляет к общему сроку, потому что эти ночи были учтены еще до вашего вылета. Затянувшееся пребывание добавляет и дни в палате, и дни восстановления до того, как вам разрешат поездку.

Для перелета нужно отдельное разрешение, не совпадающее с выпиской, и именно о нем стоит спросить прямо. Давление в салоне снижает доступное вам количество кислорода, многочасовое сидение без движения повышает вероятность образования тромба в вене ноги, а воздух, оставшийся внутри тела после операции на грудной клетке или животе, расширяется при наборе высоты, поэтому хирург назначает дату исходя из той операции, которая была у вас, и поэтому ответ отличается на несколько недель между малоинвазивным вмешательством и открытой операцией на грудной клетке.

Берите обратный билет с возможностью обмена.

Обмен стоит немного и снимает самое тяжелое давление, которое несет восстанавливающийся пациент, то есть ощущение, что рейс уже ждет, что бы ни решила рана. Внимательно прочитайте условия страховки, прежде чем покупать ее по цене, и проверьте, покрывает ли она продленное пребывание и медицинскую репатриацию.

До поездки пришлите выписки и снимки, которые у вас уже есть. Для операции, при которой вероятна интенсивная терапия, это ваши исследования, самые свежие анализы крови, эхокардиография или спирометрия, если они выполнялись, письменный список ваших лекарств с дозами, а также протоколы прежних операций или выписные эпикризы. Хирург и врач интенсивной терапии читают их вместе и возвращаются к вам с тем, как мог бы выглядеть план, входит ли в него забронированное место и что заставило бы их вообще отсоветовать поездку ради этой операции. Это рассмотрение бесплатно и ни к чему вас не обязывает. Затем наш офис международных пациентов выдает подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и лечащего врача, которое является документом, чаще всего запрашиваемым консульствами при подаче на медицинскую визу, и отправляется примерно за десять дней до поездки. Трансферы из аэропорта и поездки между отелем и больницей организует тот же офис.

Из чего складывается стоимость пребывания в интенсивной терапии

Ни одна опубликованная на сайте цифра не подойдет именно вам, потому что стоимость пребывания в интенсивной терапии зависит от того, каким это пребывание окажется. Вместо этого изучите, какие пункты двигают сумму, чтобы присланный вам расчет стал читаемым.

Сильнее всего на нее влияют шесть пунктов.

Потяните таблицу вбок там, где телефон обрезает последнюю колонку.

Состояние здоровья, с которым вы приезжаете, двигает сумму еще до того, как что-либо произойдет. Диабет, сердечная недостаточность, болезни легких, нарушение функции почек, ожирение, прием антикоагулянтов и перенесенные операции в той же зоне повышают вероятность лишней ночи и дополнительного вмешательства.

Пакеты, которые публикуют больницы и агентства медицинского туризма на этом рынке, обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, запланированные ночи в палате, предоперационные обследования, любой имплант или устройство, названные в расчете, переводчика, трансферы и определенное число ночей в отеле, а также контрольные приемы перед отъездом. Обычные исключения важны здесь больше, чем в большинстве тем. Перелеты, страховка, дополнительные ночи в больнице и лечение осложнения остаются за рамками почти любого пакета, продаваемого на этом рынке, и, что особенно важно для читателя этой страницы, за рамками остается любая интенсивная терапия сверх тех ночей, которые предполагал расчет на момент его составления. Поэтому реальный расчет от рекламного отличают пять вопросов, и каждый из них уместно задать письменно до того, как вы на что-то согласитесь. Сколько ночей интенсивной терапии предполагает эта сумма и что произойдет с оплатой, если их число вырастет. Входит ли в нее время на вентиляции и диализ. Будет ли покрыт возврат в операционную или он выставляется отдельно. Входят ли предоперационные исследования и анализы в сумму или добавляются к ней. Какое число сеансов физиотерапии учтено до выписки.

Любая цифра, которая что-то значит, исходит от врача, прочитавшего ваши собственные выписки и снимки. Это прочтение бесплатно.

Частые вопросы об интенсивной терапии после операции

Источники

• Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. New England Journal of Medicine. 2009;361(14):1368-1375.
• Yan E, Veitch M, Saripella A, Alhamdah Y, Butris N, Tang-Wai DF, et al. Association between postoperative delirium and adverse outcomes in older surgical patients. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;90:111221.
• Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, Brickell K, Broadley T, et al. Early active mobilization during mechanical ventilation in the ICU. New England Journal of Medicine. 2022;387(19):1747-1758.
• Rosa RG, Falavigna M, da Silva DB, Sganzerla D, Santos MMS, Kochhann R, et al. Effect of flexible family visitation on delirium among patients in the intensive care unit. The ICU Visits randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(3):216-228.
• Morgan DJR, Ho KM, Ong YJ, Kolybaba ML. Out-of-office hours elective surgical intensive care admissions and their associated complications. ANZ Journal of Surgery. 2017;87(11):886-892.