Кардиореанимация (отделение кардиологической интенсивной терапии)

Сегодня кардиореанимация лечит далеко не только инфаркт. Более девяти из десяти пациентов выходят из нее живыми.

Отделение кардиологической интенсивной терапии лечит взрослых, у которых работа сердца или кровообращение стали нестабильными. Обычные причины включают инфаркт, тяжелую сердечную недостаточность, опасное нарушение ритма и остановку сердца. Регистр из 3 049 госпитализаций в 16 специализированных кардиореанимаций США и Канады показал, что 91,7 процента пациентов покинули отделение живыми (Bohula и соавторы, JAMA Cardiology, 2019). На этой странице объясняется, каких пациентов ведет кардиореанимация Университетской больницы Бируни в Стамбуле, что делают ее мониторы и аппараты и когда кардиологический пациент может безопасно путешествовать.

От времени зависит, сколько сердечной мышцы удастся сохранить.

Рекомендации Европейского общества кардиологов устанавливают целевой срок 120 минут или меньше от постановки диагноза обширного инфаркта до восстановления просвета закрытой артерии с помощью баллона и стента (Ibanez и соавторы, European Heart Journal, 2018).

Документы для планового перевода

Для планового перевода принимающий кардиолог хочет видеть следующее.

• Все ЭКГ, записанные после события
• Заключение эхокардиографии
• Снимки коронарографии на диске или по ссылке вместе с письменным заключением
• Результаты тропонина и показатели работы почек
• Текущий список препаратов с дозами
• Выписку из лечащего отделения

Лечащие врачи и медицинский директор транспортной компании вместе решают, годен ли пациент к перелету, и фиксируют это решение письменно, а Университетская больница Бируни бесплатно изучает документы и письменно подтверждает согласие на прием до того, как будет забронирован борт.

Блоки коронарной помощи появились в 1960-е годы, чтобы наблюдать за пациентами с инфарктом на предмет смертельных нарушений ритма и за секунды возвращать сердце в нормальный ритм разрядом. Эта задача осталась. Все остальное вокруг нее изменилось.

Что показывает регистр из 16 отделений

В регистре Critical Care Cardiology Trials Network острый коронарный синдром, то есть группа, которая включает инфаркт и нестабильную стенокардию, составил 31,8 процента поступлений, а сердечная недостаточность 18,6 процента. В отделение этих пациентов привели более широкие нарушения работы органов. Главной причиной интенсивной терапии была дыхательная недостаточность в 26,7 процента случаев, шок в 21,1 процента, нестабильный ритм в 17,1 процента и остановка сердца в 8,7 процента. Более половины всех пациентов, 58,2 процента, нуждались в продвинутой терапии, то есть во внутривенных препаратах для поддержания артериального давления (36,2 процента), катетерах, которые измеряют давление внутри сердца и легких (30,8 процента), или в аппарате искусственной вентиляции легких (21,4 процента). Медиана возраста составила 65 лет. Многие из этих пациентов поступали с диабетом, болезнью почек или болезнью легких в дополнение к проблеме с сердцем. Центры заметно различались, и доля острого коронарного синдрома составляла от 15 до 57 процентов поступлений в зависимости от больницы.

Исходы различаются очень широко, и причина госпитализации объясняет почти весь этот разброс.

Группа низкого риска

Каждое десятое поступление в регистре было связано с наблюдением после процедуры, например после сложного стентирования или имплантации клапана через катетер. Для таких пациентов отделение является мерой предосторожности на одну ночь.

Смертность в одной кардиореанимации снизилась с 8,9 процента до 4,1 процента после того, как отделение возглавил профильный кардиолог-реаниматолог.

Samsung Medical Center в Сеуле изменил организацию работы своей кардиореанимации в январе 2013 года. До этой даты кардиологи навещали своих пациентов в отделении между другими обязанностями, а после профильный кардиолог-реаниматолог, то есть кардиолог с дополнительной подготовкой по интенсивной терапии, руководил лечением каждого пациента, находясь внутри отделения. Исследователи сравнили 616 пациентов, которых лечили по старой модели, с 1 815 пациентами, которых лечили по новой. Смертность в отделении снизилась с 8,9 процента до 4,1 процента. После сопоставления пациентов сходного риска шансы умереть в отделении оказались примерно вдвое ниже, со скорректированным отношением шансов 0,53, а среди 135 пациентов, которым потребовалась ЭКМО, смертность снизилась с 54,5 процента до 22,5 процента (Na и соавторы, Journal of the American College of Cardiology, 2016). Длительность пребывания и частота повторных госпитализаций не изменились. Заявление Американской кардиологической ассоциации, которое цитирует Cleveland Clinic, рекомендует такую же модель высокой интенсивности для специализированных кардиореанимаций.

Поэтому спрашивайте, кто руководит отделением.

Ритм

Записывается каждое сердечное сокращение. Сигнал анализируется у постели и на центральном посту, где медсестра одновременно следит за всеми экранами, и, поскольку опасные нарушения ритма после инфаркта чаще возникают в первые 24 48 часов, даже пациент с хорошим самочувствием остается подключенным.

Давление и кровоток

Тонкая трубка в лучевой артерии измеряет артериальное давление от удара к удару. Когда команде нужно знать, сколько крови перекачивает сердце и насколько выросло давление в легких, через вену на шее в правые отделы сердца проводят тонкий катетер. Эти цифры определяют выбор между большим или меньшим объемом жидкости, более сильным препаратом или насосом.

Ультразвук у постели

Эхокардиография показывает работу сердца в реальном времени. Она занимает десять минут, не требует транспортировки и отвечает на вопросы, которые меняют лечение, например насколько сильно сокращается главная камера, есть ли недостаточность клапана и не скопилась ли жидкость вокруг сердца. Остальное дополняют анализы крови, где тропонин отражает повреждение сердечной мышцы, а лактат показывает, достаточно ли организм получает крови.

Некоторым видам лечения нужны медсестра у постели и врач в пределах слышимости. В обычных палатах их не проводят.

Препараты, поддерживающие кровообращение

Норадреналин, добутамин и подобные препараты вводят через центральный венозный катетер и корректируют каждые несколько минут по артериальному давлению. Препараты, контролирующие ритм, например амиодарон, вводят так же, а сильные мочегонные в виде постоянной инфузии разгружают легкие при тяжелой сердечной недостаточности. Дозы меняются поминутно.

Электрическое лечение

Синхронизированный разряд под кратковременной седацией восстанавливает нормальный ритм за секунды. Когда сердцебиение становится опасно редким, временный электрод для кардиостимуляции, проведенный через вену, удерживает частоту до восстановления сердца или до установки постоянного кардиостимулятора.

Насосы, аппараты ИВЛ и диализ

Некоторым слабеющим сердцам на несколько дней нужна механическая поддержка. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор и небольшие насосы на катетере берут на себя часть работы, ЭКМО насыщает кровь кислородом вне тела, когда сердце и легкие отказывают вместе, и, поскольку эти устройства применяют только специализированные центры, семье, которая планирует перевод именно ради такой поддержки, следует напрямую спросить у принимающей больницы, есть ли она там. Аппараты ИВЛ и диализа работают так же, как в любом отделении интенсивной терапии. После остановки сердца пациентов, которые остаются без сознания, первые сутки держат при контролируемой температуре для защиты мозга.

Риски, связанные с лечением

Препараты, разжижающие кровь, и проколы артерии в паху или на запястье делают кровотечение самой частой проблемой, поэтому вначале медсестры ежечасно проверяют место прокола и пульс ниже него. Контрастное вещество, которое используют при ангиографии, создает нагрузку на почки, и с этим справляются с помощью инфузий и ежедневных анализов работы почек. Центральные катетеры несут риск инфекции и удаляются сразу, как только это позволяет схема препаратов. Делирий возникает у пожилых пациентов в любом отделении интенсивной терапии. Легкая седация, дневной свет, сон и присутствие родных у постели снижают его частоту.

Посещения в кардиореанимации короткие и спокойные. Рассчитывайте на одного или двух человек у постели, обработку рук при входе и просьбу выйти во время процедур.

Переводчики, питание и место для молитвы

С первого сообщения семью сопровождает координатор отдела по работе с иностранными пациентами Университетской больницы Бируни, который остается с ней до выписки. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а переводчики для других языков предоставляются по запросу, и это особенно важно, когда кардиолог объясняет результаты коронарографии и просит согласие на процедуру. Просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется везде, где это позволяет график, а родственникам помогают с ночами в отеле рядом с больницей, трансферами из аэропорта, ежедневным транспортом и письмом-приглашением, которое консульства запрашивают при подаче на визу. Питание для сердечно-сосудистых пациентов, диабетическое, халяльное и вегетарианское готовится на кухне больницы. На территории есть молитвенная комната. После перевода из интенсивной терапии в палату один член семьи спит в этой палате на кровати для сопровождающего до конца пребывания. Напишите координатору в первом сообщении, кто едет и что ему нужно.

Пациенты покидают кардиореанимацию, когда они уже не получают препараты для поддержания давления и дышат без поддержки, а ритм стабилен в течение суток, при этом в палате мониторинг продолжается через небольшой беспроводной передатчик, поэтому ходьба по коридору начинается рано.

Когда можно лететь

Когда можно лететь, этот вопрос задает каждый иностранный пациент.

Британское сердечно-сосудистое общество опубликовало рекомендации о годности к перелету, которыми авиакомпании и кардиологи пользуются до сих пор (Smith и соавторы, Heart, 2010).

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все колонки.

Окончательное разрешение ваш кардиолог дает письменно, поскольку таблица предполагает течение без осложнений.

Собирайте вещи в дорогу с учетом состояния сердца. Возьмите копию последней ЭКГ, препараты в ручной клади с запасом таблеток на дополнительную неделю и карточку стента, кардиостимулятора или дефибриллятора, так как сотрудники досмотра в аэропорту просят ее показать. Проходите через рамку досмотра обычным шагом, что те же рекомендации считают безопасным для имплантированных устройств. Выбирайте место у прохода, пейте воду и вставайте каждый час.

Реабилитация дома

Восстановление продолжается месяцами, и именно кардиореабилитацию пациенты пропускают чаще всего. Кокрейновский обзор 63 исследований с участием 14 486 человек показал, что реабилитация на основе физических нагрузок после инфаркта или реваскуляризации снижала сердечно-сосудистую смертность с относительным риском 0,74 и частоту госпитализаций с относительным риском 0,82 (Anderson и соавторы, Journal of the American College of Cardiology, 2016). Запишитесь в программу по месту жительства, возьмите с собой выписку и карточку стента или устройства и никогда не прекращайте прием двух разжижающих кровь таблеток, назначенных после стентирования, без разговора с кардиологом.

Тревожные признаки после поездки

После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Боль в груди дольше нескольких минут, обморок, одышка в положении лежа или кровотечение, которое не останавливается, означают, что сначала нужно вызвать местную скорую помощь. Не ждите.

Основную часть суммы формируют ночи в отделении, а затем то, что в эти ночи делают. Ангиография, количество и тип стентов, кардиостимулятор или дефибриллятор, временный насос для поддержки сердца, дни на аппарате ИВЛ и сеансы диализа добавляют к сумме, а работа почек, диабет, перенесенное шунтирование и слабость сердечной мышцы удлиняют пребывание, не появляясь ни в одном опубликованном пакете.

Что входит в пакет

Опубликованные пакеты по кардиологическим процедурам на этом рынке включают саму процедуру, названное устройство, фиксированное число ночей, в том числе одну в интенсивной терапии, рутинные исследования и трансферы, а дополнительные ночи в интенсивной терапии, дополнительные стенты, устройства поддержки, препараты крови и лечение осложнений в них не входят.

Вопросы, которые стоит задать письменно

Четыре вопроса делают смету понятной.

• Какой именно стент или устройство указаны
• Сколько ночей в интенсивной терапии учтено
• Сколько добавляет незапланированная дополнительная ночь
• Кто обновляет смету при изменении плана лечения

Страховка и бесплатная оценка

Туристические страховщики и ассистанс-компании оплачивают многие экстренные кардиологические госпитализации напрямую больнице под гарантийное письмо, поэтому присылайте полис и номер дела заранее. Ни одна цифра ничего не значит, пока кардиолог не изучил документы, и эта оценка бесплатна. Начните именно с нее.

Частые вопросы о кардиореанимации