Криоаблация, замораживание опухоли

Игла толщиной с грифель карандаша и ледяной шар размером с опухоль. Без разреза, и домой через день или два.

Обследование выявило небольшую опухоль в почке, легком, кости или печени, и вопрос в том, обязательно ли ее удалять. Во многих случаях нет. Криоаблация убивает опухоль замораживанием. Один или несколько тонких зондов вводят через кожу под контролем КТ, газ аргон охлаждает их кончики значительно ниже минус 40 градусов, и вокруг опухоли растет ледяной шар, за которым рентгенолог следит на экране. Клетки внутри льда погибают. Все, что остается снаружи, не страдает. В клинике Мэйо у пациентов с небольшими опухолями почки, пролеченных замораживанием, пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 100 процентов против 99 процентов после частичного удаления почки. В исследовании SOLSTICE при метастазах в легких через год контроль сохранялся у 91 процента пролеченных опухолей максимум после двух сеансов. В исследовании MOTION замораживание болезненных метастазов в костях снизило оценку боли на 2,6 балла по 10-балльной шкале в течение восьми недель. На этой странице изложено, какие опухоли подходят для замораживания, какие нет, как проходит процедура, какие бывают осложнения и как организовать лечение за несколько дней пребывания в Стамбуле.

Как замораживание убивает опухоль

Криоаблация, или хирургия замораживания опухоли, представляет собой лечение, при котором опухоль разрушается холодом, а не удаляется. Замораживание убивает клетки тремя путями. Внутри них образуются кристаллы льда и разрывают мембраны. Вода вытягивается из клеток по мере замерзания окружающей жидкости, а оставшаяся соль отравляет то, что уцелело. Кроме того, мелкие сосуды, питающие эту зону, тромбируются при оттаивании, поэтому любая клетка, пережившая лед, в ближайшие дни погибает от голода.

Температура, гарантирующая гибель клеток, составляет минус 40 градусов Цельсия. Видимый край ледяного шара на КТ соответствует примерно нулю, поэтому рентгенолог выращивает лед на пять или десять миллиметров за границу опухоли, чтобы смертельная зона наверняка охватила ее целиком.

Лед видно. В этом состоит практическое отличие от тепла. На КТ и МРТ ледяной шар выглядит как четкая темная структура, и врач может следить, как он доходит до дальнего края опухоли и останавливается, не достигая нерва или петли кишечника.

Стандартом являются два цикла замораживания по десять минут каждый с оттаиванием между ними, потому что второе замораживание убивает клетки, которым первое нанесло лишь повреждение. Ничего не разрезают и ничего не удаляют. Погибшая ткань рассасывается организмом в течение месяцев, и на снимках видно, как она уменьшается.

Какие опухоли лечат замораживанием

Семь локализаций, примерно в порядке объема доказательств по каждой.

Основная часть доказательств приходится на три локализации, и каждой из них посвящен отдельный раздел ниже.

Опухоли почки

Небольшие опухоли почки являются самой частой причиной для криоаблации. Многие из них находят случайно на снимке, сделанном по другому поводу, у людей старшего возраста или с сопутствующими болезнями, которые предпочли бы сохранить почку.

Клиника Мэйо наблюдала 1 798 пациентов, пролеченных с 2000 по 2011 год по поводу опухолей почки стадии T1, и опубликовала сравнение в European Urology в 2019 году. Среди 1 422 пациентов с опухолями до 4 сантиметров 187 получили криоаблацию, 180 радиочастотную аблацию и 1 055 частичную нефрэктомию. Пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 100 процентов после криоаблации, 96 процентов после радиочастотной аблации и 99 процентов после операции, а различия по местному рецидиву, распространению и смерти от рака почки были небольшими и ни одно из них не достигло значимости.

При опухолях от 4 до 7 сантиметров картина меняется. Криоаблацию получили 52 пациента, частичную нефрэктомию 324, и пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 91 процент после замораживания против 98 процентов после операции. Авторы не смогли исключить, что этот разрыв реален, и просили о дополнительных исследованиях. При опухоли больше 4 сантиметров мы говорим то же самое. Сначала операция. Замораживание для пациентов, которым операция невозможна.

Вторая причина состоит в функции почки. Замораживание убирает только опухоль и тонкий ободок вокруг нее, поэтому пациент с одной почкой или с болезнью почек сохраняет больше работающей ткани, чем после любой операции.

Метастазы в легких

Метастазы в легких при раке кишечника, почки и других опухолях являются вторым направлением, и цифры задают два многоцентровых исследования.

Метастаз, который вырос снова после замораживания, можно заморозить повторно. В исследовании SOLSTICE второй сеанс поднял контроль через год с 85 до 91 процента, и такого свойства у хирургии нет.

Платой является спадение легкого, которое случается в четверти процедур, и дренаж на день или два решает эту проблему.

Болезненные метастазы в костях

Метастаз в кости болит потому, что растягивает надкостницу, чувствительную оболочку вокруг кости, и потому, что сама опухоль выделяет вещества, раздражающие нервы. Замораживание и опухоли, и нервных окончаний вокруг нее останавливает боль у источника.

В исследование MOTION включили 66 взрослых в центрах США и Франции с умеренной и сильной болью из-за метастазов в костях, которым не помогло стандартное лечение, в большинстве случаев лучевая терапия, а результаты опубликовали в Radiology Imaging Cancer в 2021 году. Оценка боли снизилась на 2 балла в течение недели и на 2,61 балла к восьмой неделе по 10-балльной шкале и продолжала снижаться в течение шести месяцев. Качество жизни улучшилось, дозы опиоидов оставались стабильными, а не росли, и у трех пациентов было серьезное нежелательное явление.

Место замораживания здесь после лучевой терапии или вместо нее, когда та же кость уже получила полную дозу. Лучевая терапия остается первым лечением болезненного метастаза в кости, и страница о паллиативной лучевой терапии на этом сайте объясняет почему.

Заморозить, нагреть или удалить

Три метода выполняют одну и ту же задачу разрушения небольшой опухоли, и выбор между ними зависит от того, что лежит рядом с ней.

Ни один из трех методов не выигрывает во всех ситуациях. Тепло работает быстрее и само останавливает кровотечение, поэтому его обычно выбирают в глубине печени, а операция отдает патоморфологу опухоль целиком и остается стандартом при крупных или центрально расположенных образованиях.

Когда криоаблация не подходит

У замораживания есть границы, и разбор файла говорит об этом до того, как кто-то купит билет.

• Опухоли почки больше 4 сантиметров, где операция дает лучший онкологический контроль
• Опухоли в центре грудной клетки рядом с крупными дыхательными путями и сосудами, а также первичный рак легкого, который хирург может удалить
• Больше нескольких метастазов или метастазы, быстро растущие в других местах, где проблема системная и лечением являются лекарства
• Опухоль, прилежащая к кишечнику, который невозможно отодвинуть жидкостью или газом
• Нарушение свертываемости, которое нельзя скорректировать, так как холод не запаивает сосуды
• Инфекция в области вмешательства

Опухоль, не подходящая по этому списку, не остается без вариантов. Та же команда предлагает термоаблацию, стереотаксическую лучевую терапию на линейном ускорителе Elekta Versa HD и хирургию, все на одной площадке, и разбор файла называет подходящий метод.

Подготовка

Подготовка идет так же, как перед любой чрескожной пункционной процедурой.

Процедура шаг за шагом

Процедура состоит из шести шагов и занимает от одного до двух часов.

1. Анестезия. Седация с местным обезболиванием при большинстве процедур на почке, кости и легком. Общий наркоз у детей, при длительных вмешательствах с несколькими зондами и для всех, кто его предпочитает.
2. Планирующее сканирование. Вы лежите в компьютерном томографе в положении, которое дает самый прямой путь к опухоли, и рентгенолог отмечает точку входа на коже.
3. Защита соседних структур. Когда рядом находятся кишечник, нерв или кожа, вводят жидкость или углекислый газ, чтобы отодвинуть их, а согревающая подушка или температурный датчик защищает ткань, которая должна остаться теплой.
4. Зонды. От одного до шести зондов диаметром около 1,5 миллиметра проводят под контролем КТ, пока их кончики не окажутся внутри опухоли на запланированном расстоянии друг от друга. Через тот же канал берут биопсию, если ее еще не было.
5. Замораживание, оттаивание, замораживание. Газ аргон снижает температуру кончика примерно на десять минут, а снимки каждые несколько минут показывают, как растет ледяной шар. Затем следует оттаивание, потом второе замораживание, а при более крупных опухолях некоторые отделения добавляют третий цикл.
6. Извлечение и контроль. Зонды согревают и удаляют, каналы при необходимости закрывают, а завершающая КТ проверяет, нет ли кровотечения или воздуха.

Правилом является одна ночь наблюдения, поскольку кровотечение и спадение легкого проявляются в первые часы. После многих процедур на почке и кости пациента выписывают на следующее утро.

Риски

Серьезные осложнения криоаблации встречаются нечасто и зависят от органа.

У большинства пациентов боль после процедуры остается слабой, и это одна из причин, по которым при костях и опухолях рядом с кожей выбирают холод, а не тепло. Лихорадка в течение одного или двух дней после большого замораживания ожидаема.

Снимки после лечения и что означает рецидив

Замороженная опухоль не исчезает. Она остается на снимке как мертвая зона. За месяцы она уменьшается, и наблюдение нужно, чтобы отличить эту зону от повторного роста.

Первый снимок делают через один или три месяца, с контрастом. Пролеченная опухоль контраст не накапливает. Ободок или узелок, который его накапливает, означает живую опухоль по краю, и повторное замораживание решает эту задачу, что и объясняет разницу между показателями SOLSTICE после одного сеанса и после двух. Далее снимки каждые шесть месяцев в течение двух лет, затем ежегодно.

Дни в Стамбуле

Одна опухоль означает поездку на несколько дней. С легким связано отдельное правило о перелете.

Перелет после процедуры на почке или кости разрешают на следующий день после выписки. С легким иначе. Перелет ждет рентгенограмму грудной клетки без остаточного воздуха, и это правило как авиакомпаний, так и врачей, а легкое, которое потребовало дренажа, добавляет к поездке неделю, поскольку дренаж удаляют только после того, как легкое сутки оставалось расправленным без него, и последующий снимок тоже должен быть чистым.

Что входит в расчет стоимости

На этой странице нет цифр. Большую часть расчета криоаблации определяют зонды. Их число зависит от размера опухоли.

• Зонды. Каждый является одноразовым устройством, и крупной опухоли нужно несколько
• Анестезия. Седация и общий наркоз стоят по-разному
• Ночи в больнице. Одна входит в большинство расчетов, а вторая после процедуры на легком с дренажем может не входить
• Жидкость для отодвигания соседних структур, стент для почки, костный цемент и биопсия, каждый пункт отдельно
• Планирующая КТ и первый контрольный снимок

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для аблации опухолей, включают консультацию, процедуру с заявленным числом зондов, одну ночь в больнице, переводчика и трансферы и не включают перелеты, страховку, проживание и лечение возможных осложнений.

Расчет, который можно сравнивать, называет предполагаемое число зондов, вид анестезии, количество ночей в больнице и то, входит ли первый контрольный снимок. Он следует за бесплатным разбором.

Координатор, язык, сопровождающий

Язык

Университетская больница Бируни дает каждому иностранному пациенту одного координатора с первого сообщения, с которым затем можно связаться по тому же номеру WhatsApp. Отдел по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, что важно на консультации, где объясняют выбор между замораживанием, теплом и операцией, и при выписке, когда разбирают тревожные признаки.

Сопровождающий и документы

Возьмите с собой сопровождающего. При седации он обязателен. Ночь после пункции почки или легкого легче пережить, когда рядом кто-то есть. Офис бронирует проживание рядом с больницей, организует трансферы из аэропорта и машину до больницы, а также выдает подтверждение записи и приглашение для визы примерно за десять дней до поездки. В палатах есть кровать для сопровождающего. Кухня больницы готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а женщину-врача подбирают по возможности графика для всех, кто попросит об этом в первом сообщении.

Наблюдение дома

После возвращения домой вашему онкологу или урологу передают четыре вещи. Протокол процедуры. Снимки ледяного шара на пике его размера. Результат биопсии. Календарь наблюдения.

Температура выше 38 градусов после первых трех дней, кровь в моче, которая не проходит, одышка или боль, которая усиливается вместо того, чтобы стихать, требуют обращения в местное отделение неотложной помощи в тот же день, с выпиской на руках.

Частые вопросы о криоаблации, замораживании опухоли