Лечение цирроза печени

Цирроз имеет две стадии, и лечение существует для того, чтобы удержать вас на первой. На этой первой стадии медиана выживаемости превышает двенадцать лет.

Эта цифра взята из систематического обзора 118 исследований, в котором медиана выживаемости составила около двух лет после того, как появились жидкость в животе, кровотечение или спутанность сознания. Промежуток между двумя стадиями и есть то поле, где работает медицина. Устранение причины может остановить рубцевание, а иногда обратить его вспять, бета-блокатор снижает вероятность перехода во вторую стадию, а обследование каждые шесть месяцев выявляет рак печени, пока его еще можно излечить. Пришлите нам результаты анализов крови, заключения визуализирующих исследований и список лекарств, и врач-гепатолог скажет, на какой стадии вы находитесь и что следует изменить.

На какой стадии я нахожусь и почему это так важно?

Печень с рубцами продолжает работать годами. Врачи называют это компенсированным циррозом, и многие люди на этой стадии чувствуют себя совершенно здоровыми и узнают о диагнозе по обычному анализу крови или по исследованию, сделанному по другому поводу. Беда приходит от давления. Кровь из кишечника должна пройти через печень, чтобы вернуться к сердцу, рубцовая ткань перекрывает ей путь, и давление нарастает в воротной вене перед препятствием. Это давление, называемое портальной гипертензией, вызывает все события, которыми отмечена вторая стадия. Вены, которые никогда не были рассчитаны на большой объем крови, расширяются в варикозные узлы, пока поток ищет обходной путь, жидкость выдавливается из переполненного кровью кишечника в брюшную полость, селезенка увеличивается и задерживает тромбоциты, а кровь, обходящая печень, несет неочищенные токсины прямо в мозг. Человек может перейти от хорошего самочувствия к любому из этих состояний за несколько недель. Отсюда и срочность.

Декомпенсация означает, что произошло одно из четырех событий.

• Асцит. Жидкость скапливается в животе, отекают лодыжки.
• Кровотечение из варикозных вен. Расширенные вены пищевода или желудка разрываются, появляется рвота кровью или черный стул.
• Печеночная энцефалопатия. Токсины, которые печень больше не обезвреживает, достигают мозга и вызывают перевернутый режим сна, спутанность сознания, хлопающий тремор, а в худшем случае кому.
• Желтуха. Кожа и глаза желтеют, потому что печень не справляется с выведением билирубина.

Систематический обзор 118 исследований в журнале Journal of Hepatology подсчитал цену каждого такого шага. Годичная смертность составляла 1 процент у компенсированных пациентов без варикозных вен, 3,4 процента при их наличии, 20 процентов после появления асцита и 57 процентов после кровотечения из варикозных вен. Ни один другой факт об этой болезни не имеет такого веса, поскольку он означает, что один и тот же диагноз на бумаге может описывать человека с почти нормальным прогнозом и человека, которому в этом месяце нужна оценка для трансплантации, и что почти вся польза лечения выигрывается или теряется до первого из этих четырех событий.

Из чего состоит лечение?

Ничто не растворяет сформировавшуюся рубцовую ткань, и клиники, которые продают при циррозе инфузии стволовых клеток или очищение печени, продают надежду без доказательств. Лечение, которое работает, состоит из четырех частей.

Правила на каждый день, которые защищают печень при циррозе

1. Никакого алкоголя вообще, какой бы ни была исходная причина.
2. Никаких противовоспалительных обезболивающих, таких как ибупрофен, диклофенак или напроксен, они могут выключить почки при циррозе. Безопасный выбор это парацетамол, до двух граммов в сутки.
3. Никаких растительных добавок и добавок для бодибилдинга. Некоторые из них прямо вызывают печеночную недостаточность.
4. Достаточно белка. Старый совет ограничивать его был ошибочным. Ориентируйтесь на 1,2 до 1,5 грамма на килограмм массы тела в сутки и перекусывайте перед сном, потому что печень при циррозе за ночь исчерпывает запас энергии и начинает расщеплять мышцы.
5. Соль ограничивается примерно до пяти граммов в сутки после появления асцита, но не раньше.
6. Вакцинация против гепатита A, гепатита B, гриппа и пневмококка.
7. Никаких сырых морепродуктов, они могут содержать бактерию, смертельную при болезни печени.
8. Кофе приветствуется. Наблюдательные исследования стабильно связывают его с более медленным прогрессированием.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Среди 201 пациента с компенсированным циррозом и клинически значимой портальной гипертензией декомпенсация или смерть произошли у 16 процентов получавших бета-блокатор и у 27 процентов получавших плацебо, главным образом потому, что асцит развился реже.

Рандомизированное исследование PREDESCI, The Lancet, 2019

Может ли лечение причины обратить цирроз вспять?

Иногда да. Это происходит чаще, чем врачи считали двадцать лет назад, и самое ясное доказательство дает гепатит B. В исследовании, опубликованном в The Lancet в 2013 году, 348 пациентам провели биопсию печени до и после пяти лет приема противовирусного препарата тенофовир. Из 96 человек, у которых в начале был цирроз, к концу его уже не было у 71. Подобный регресс описан после излечения гепатита C и после длительного полного отказа от алкоголя, а консенсус Baveno VII 2022 года дал клиническому варианту этого явления название рекомпенсация, для пациентов, у которых асцит, кровотечение и спутанность сознания исчезают и не возвращаются после устранения причины.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Из 96 пациентов с циррозом вследствие гепатита B у 71 человека цирроз по данным биопсии отсутствовал после пяти лет противовирусного лечения.

Marcellin и коллеги, The Lancet, 2013

Что происходит на обследовании в Стамбуле?

Цирроз ведут годами, рядом с домом. Поездка за границу может дать полное определение стадии, подтвержденную причину, процедуры, для которых нужен эндоскопический кабинет, и письменный план, которому будет следовать ваш собственный врач, и все это за три до пяти дней, что совсем не то же самое, что передача вашего лечения другому центру.

1. День первый. Консультация гепатолога. Анализы крови на функцию печени, свертывание, функцию почек, общий анализ крови, вирусные маркеры, аутоиммунные и обменные причины, а также АФП. Эластография, безболезненное ультразвуковое измерение жесткости печени, которое в значительной мере заменило биопсию для определения стадии.
2. День второй. УЗИ с допплерографией сосудов печени и КТ или МРТ с контрастом, если узел требует уточнения. Гастроскопия под седацией для поиска варикозных вен, с лигированием в ту же сессию, если найдены крупные. По критериям Baveno VII эту эндоскопию можно не проводить, если жесткость печени ниже 20 килопаскалей, а число тромбоцитов выше 150 000.
3. День третий. Удаление асцитической жидкости при ее наличии с анализом жидкости. Консультация диетолога. Заключительная консультация, на которой вам сообщают стадию, индексы Child-Pugh и MELD, причину, план лекарственной терапии, график наблюдения и четкий вывод о том, нужна ли оценка для трансплантации.

Для бесплатного предварительного разбора пришлите свежие анализы крови, все имеющиеся у вас заключения УЗИ, КТ, МРТ и эндоскопии, результаты биопсии или эластографии, полный список лекарств, включая растительные средства, и честный рассказ об употреблении алкоголя. Гепатолог прочитает файл и ответит, какая стадия наиболее вероятна, каких обследований еще не хватает и имеет ли смысл поездка именно для вас.

Некоторым пациентам лететь пока нельзя. Кровотечение из варикозных вен в последние несколько недель, пока не контролируемая энцефалопатия, напряженный асцит, недавняя инфекция или растущий креатинин требуют сначала лечения в ближайшей больнице с нужными возможностями.

Как лечится каждое осложнение?

Когда лечением становится трансплантация?

Трансплантация заменяет больной орган. Она излечивает цирроз и становится правильным лечением тогда, когда риск умереть от болезни печени в течение года превышает риск самой операции. На практике это означает декомпенсацию, которая не уходит после лечения причины, индекс MELD 15 и выше, гепаторенальный синдром или рак печени в пределах критериев для трансплантации. Оценка занимает неделю. Проверяют сердце, легкие, почки, сосуды, а также скрытую инфекцию или опухоль, потому что операция длительная, а препараты после нее подавляют иммунитет пожизненно. Иностранным пациентам в Турции трансплантацию выполняют от живого донора, почти всегда родственника, с одобрения этического комитета, поэтому обследование донора идет параллельно с обследованием пациента и семье приходится принимать решение вместе. Если ваша болезнь дошла до этой точки, напишите об этом в первом сообщении. Ответ будет касаться этого прямо.

Что определяет стоимость?

Поездка для определения стадии складывается из отдельных позиций, и итог зависит от того, какие из них вам нужны, при этом консультации и панели анализов крови составляют основу. Эластография, допплеровское УЗИ, а также КТ или МРТ с контрастом оцениваются по отдельности, эндоскопия под седацией является одной позицией, а лигирование другой, причем каждая последующая сессия лигирования оплачивается снова, а удаление асцитической жидкости является процедурой одного дня, в которой инфузия альбумина может стоить дороже самого удаления жидкости. Ночи в стационаре меняют масштаб. Так же меняет его любое осложнение, которое лечат в стационаре, и каждый день в реанимации. Противовирусные препараты и бета-блокаторы относятся к постоянным расходам дома. Ваше собственное состояние влияет на цифру больше всего остального, поскольку компенсированному пациенту нужны три амбулаторных дня, а декомпенсированному может потребоваться неделя в отделении. Трансплантация находится в другом порядке величин. Ее оценивают отдельно, для пациента и донора вместе.

Пакеты, которые публикуют по циррозу больницы Стамбула, включают консультацию, панель анализов крови, визуализацию и иногда эндоскопию. Читайте мелкий шрифт. Проверьте, что в каждом предложении сказано про седацию, про гистологию, если берется биопсия, про альбумин и про вторую ночь, если она понадобится.

Ваша собственная цифра следует за бесплатным разбором вашего файла.

Как обстоит дело с языком, сопровождающими и наблюдением после возвращения домой?

Ваш координатор из отдела по работе с иностранными пациентами назначается с первого сообщения и ведет ваш случай до конца. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу. Возьмите сопровождающего, поскольку седация исключает самостоятельную поездку в день эндоскопии, а второй слушатель помогает на заключительной консультации, где за короткое время говорится очень много и почти все важно. Отдел по работе с иностранными пациентами бронирует отель и трансферы. В палатах для госпитализированных пациентов есть кровать для сопровождающего. Сообщите на кухню об ограничении соли при поступлении и попросите у диетолога письменный список того, что можно есть в отеле, потому что ресторанная еда обычно и является источником солевой нагрузки, которая возвращает асцит за несколько дней. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание предоставляется стандартно, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине передается и выполняется везде, где это позволяет график.

Наблюдение проходит уже дома, и план составляется именно для этого. Вы уезжаете с полным отчетом на английском языке, дозами препаратов, датами следующего УЗИ и эндоскопии и с пороговыми значениями, при которых ваш врач должен насторожиться, такими как растущий креатинин, снижающийся натрий или прибавка веса на два килограмма за неделю. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Присылайте новые результаты туда.

Лететь можно на следующий день после эндоскопии без лигирования. После лигирования подождите два до трех дней, а дальние перелеты отложите на неделю, поскольку небольшая язва, которая остается после каждой лигатуры, может кровоточить в этот период, а кровотечение над океаном лечить невозможно.

Частые вопросы о лечении цирроза печени