Лечение ГЭРБ - лечение кислотного рефлюкса

Таблетки на всю жизнь или операция? Через пять лет хорошее состояние сохраняется у 92 процентов на таблетках и у 85 процентов после операции.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или сокращенно ГЭРБ, представляет собой обратный заброс содержимого желудка в пищевод, который происходит достаточно часто, чтобы вызывать симптомы или повреждение. Оба основных метода лечения работают. В европейском исследовании LOTUS с участием 554 пациентов, опубликованном в JAMA в 2011 году, через пять лет ремиссия сохранялась у 92 процентов тех, кто принимал эзомепразол, и у 85 процентов тех, кому выполнили лапароскопическую антирефлюксную операцию. Просто неудачи у них разные. Выбор между ними должен опираться на результаты обследований, на то, какой симптом беспокоит вас больше всего, и на то, с какими побочными эффектами вам было бы легче мириться.

Что такое ГЭРБ

ГЭРБ развивается, когда клапан в нижней части пищевода пропускает содержимое желудка вверх. Врачи называют это мышечное кольцо нижним пищеводным сфинктером. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы еще больше ослабляет клапан. При такой грыже верхняя часть желудка смещается через диафрагму в грудную полость. Ness-Jensen с соавторами оценивают долю взрослых с этим заболеванием в западных странах до 30 процентов. Изжога и регургитация, то есть привкус кислоты или пищи, поднимающейся вверх, являются типичными симптомами, тогда как кашель, осиплость голоса, боль в груди и стертая эмаль зубов относятся к менее типичным и гораздо менее надежно отвечают на лечение рефлюкса.

В большинстве случаев рефлюкс просто доставляет неудобства. Иногда он наносит повреждение. Годы воздействия кислоты могут вызвать воспаление слизистой, которое врачи называют эзофагитом и делят на степени от A до D, привести к рубцовому сужению или к перестройке слизистой в пищевод Барретта. Застревание пищи, потеря веса, рвота кровью, черный стул и анемия являются тревожными симптомами. Каждому, у кого они есть, нужна эндоскопия до составления любого плана лечения.

Изменения образа жизни, эффект которых измерен

Советами при рефлюксе заполнены журналы, и мало что из них проверялось, поэтому систематический обзор Ness-Jensen с соавторами в Clinical Gastroenterology and Hepatology разобрал эти рекомендации. Доказательная база нашлась у четырех мер.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Полный запрет кофе, шоколада, цитрусовых или острой пищи в этот список не вошел. Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов 2022 года, подготовленное Katz с соавторами, предлагает более простой подход, при котором продукт исключают только тогда, когда он стабильно провоцирует именно ваши симптомы.

Медикаментозное лечение

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы, или ИПП, такие как омепразол, эзомепразол, пантопразол и лансопразол, выключают кислотные помпы в слизистой желудка и остаются самым эффективным медикаментозным лечением. Американское руководство рекомендует восемь недель приема стандартной дозы один раз в день при типичных симптомах. Принимайте препарат за 30 до 60 минут до еды. Это время приема имеет значение. Таблетка действует на помпы, которые только что включила пища. ИПП, принятый перед сном натощак, выполняет лишь часть своей работы. После восьми недель руководство советует попробовать прекратить прием или перейти на минимальную дозу, которая удерживает симптомы, хотя пациенты с тяжелым эзофагитом степени C или D либо с пищеводом Барретта продолжают лечение. Прием дважды в день оставляют для пациентов, у которых симптомы сохраняются на одной таблетке, и один переход на другой ИПП оправдан, прежде чем лечение признают неэффективным. У тех, кто принимал препарат долго и резко прекратил, на несколько недель может возникнуть рикошетное повышение кислотности, поэтому дозу снижают постепенно.

Безопасны ли они при приеме годами?

Наблюдательные исследования связывали длительный прием ИПП с переломами, болезнью почек, деменцией, пневмонией и другими состояниями, и заголовки новостей заставили многих пациентов отказаться от таблеток. С тех пор эти связи проверили в рандомизированном исследовании. Moayyedi с соавторами распределили 17 598 человек на прием пантопразола 40 миллиграммов или плацебо и наблюдали за ними в среднем три года, собирая данные по каждому из этих исходов. Единственное различие, достигшее значимости, касалось кишечных инфекций, 1,4 процента при пантопразоле против 1,0 процента при плацебо. Другие связи не подтвердились. Результаты опубликованы в журнале Gastroenterology в 2019 году.

Другие препараты

Блокаторы H2-рецепторов, такие как фамотидин, слабее ИПП. Кроме того, при ежедневном приеме они теряют эффект, поэтому подходят при эпизодических симптомах или как дополнение на ночь. Альгинаты образуют гелевый плот, который плавает поверх содержимого желудка после еды, и это больше всего помогает при регургитации после приема пищи и в положении лежа. Антациды нейтрализуют кислоту примерно на час. Ни один из этих препаратов не излечивает эзофагит.

Препараты, которые усиливают рефлюкс

Противовоспалительные обезболивающие, некоторые препараты от давления из группы блокаторов кальциевых каналов, нитраты, отдельные препараты от астмы и ряд антидепрессантов расслабляют клапан или раздражают слизистую. Возьмите с собой полный список того, что вы принимаете. Замена одного из этих препаратов иногда дает больше, чем добавление лекарства от рефлюкса.

Когда таблетки не помогают, обследование нужно до любой операции

Изжога, которая сохраняется на фоне ИПП, является самой частой причиной, по которой пациенты спрашивают об операции, и это же ситуация, в которой операция чаще всего оказывается ошибкой. Spechler с соавторами взяли 366 пациентов, направленных в специализированные клиники именно с этой проблемой, и систематически обследовали их до рандомизации. У 42 изжога прошла, как только они начали правильно принимать омепразол, дважды в день перед едой, в течение двух недель. У 99 была функциональная изжога, расстройство болевой чувствительности, при котором рефлюкса нет. У 23 обнаружилось другое заболевание пищевода. 70 человек не завершили обследование, а 54 были исключены по другим причинам. Осталось 78. Их изжога действительно была вызвана рефлюксом и действительно не поддавалась таблеткам, и среди них лапароскопическая фундопликация оказалась успешной в 67 процентах случаев против 28 процентов при усиленной медикаментозной терапии и 12 процентов при ИПП с плацебо.

78 из 366

Пациенты, направленные с изжогой, которую не удавалось контролировать таблетками, и у которых после полного обследования причиной действительно оказался рефлюкс. Операция помогла двум третям из них. Она не помогла бы ни одному из 99 человек с функциональной изжогой. Spechler с соавторами, N Engl J Med, 2019.

Разобраться помогают три исследования. Эндоскопия выявляет эзофагит, грыжу и другие заболевания. Мониторинг рефлюкса, с тонким зондом через нос в течение 24 часов или с беспроводной капсулой, закрепленной на слизистой, до четырех дней, измеряет, сколько кислоты достигает пищевода и совпадают ли симптомы с эпизодами заброса. Манометрия измеряет сократительную силу пищевода. Она также исключает ахалазию, заболевание, которое маскируется под рефлюкс и которое фундопликация усугубляет.

Операции и эндоскопические вмешательства

Лапароскопическая фундопликация

Хирург работает через пять небольших разрезов на животе, возвращает грыжу обратно под диафрагму, плотно ушивает отверстие в диафрагме и оборачивает верхнюю часть желудка вокруг нижнего отдела пищевода, восстанавливая клапан. Операция занимает от одного до двух часов под общей анестезией. Katz с соавторами рекомендуют ее, при выполнении опытным хирургом, как вариант для пациентов с рефлюксом, подтвержденным объективными исследованиями, прежде всего при тяжелом эзофагите, большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы или мучительной регургитации, на которую таблетки не действуют.

Полная или частичная манжета

При фундопликации по Ниссену желудок оборачивают полностью, на 360 градусов. При методике Тупе манжету формируют на 270 градусов сзади. Частичная манжета реже вызывает затруднение глотания и скопление газа, и хирурги предпочитают ее, когда манометрия показывает слабый пищевод.

Магнитное укрепление сфинктера

Браслет из магнитных титановых бусин, известный под названием LINX, устанавливают вокруг нижнего отдела пищевода лапароскопически, и бусины расходятся, пропуская пищу, а затем снова смыкаются. В американском руководстве он указан как альтернатива фундопликации для пациентов с регургитацией, у которых медикаментозное лечение неэффективно.

Кому он не подходит

Пациентам с большой грыжей, тяжелым эзофагитом, слабым пищеводом по данным манометрии или аллергией на металл, а также тем, кому вероятно понадобится MRI с высоким полем, поскольку устройства прежних поколений это ограничивают.

Вмешательства через рот

Трансоральная фундопликация без разрезов, известная как TIF, формирует частичный клапан изнутри с помощью эндоскопического сшивающего аппарата, и авторы руководства предлагают ее отдельным пациентам с регургитацией или изжогой, у которых нет грыжи больше двух сантиметров и тяжелого эзофагита и которые не хотят операции. Радиочастотное воздействие на клапан то же руководство не рекомендует в качестве антирефлюксного вмешательства.

Пациент с ожирением

При рефлюксе у пациента, который также подходит для бариатрической операции, руководство указывает на желудочное шунтирование, которое лечит и то, и другое, и предупреждает, что рукавная резекция желудка может усилить рефлюкс.

Таблетки или операция, итоги через пять лет

LOTUS остается самым крупным прямым сравнением. Galmiche с соавторами рандомизировали 554 пациентов в 11 европейских странах, все из которых ответили на ИПП, либо на эзомепразол с подбором дозы, либо на стандартизированную лапароскопическую операцию, и наблюдали за ними пять лет.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Читайте таблицу по симптомам. Операция явно выигрывает при регургитации. Таблетки здесь дают мало, потому что меняют кислотность того, что поднимается вверх, и не влияют на объем. Таблетки выигрывают по глотанию, вздутию и газам. Ни один из методов не является полным излечением, и утверждение на многих сайтах клиник, что более девяти из десяти пациентов навсегда отказываются от таблеток, не соответствует тому, что показало лучшее исследование.

Операция и недели после нее

Восстановление после фундопликации строится вокруг питания.

1. До операции. Анализы крови, ЭКГ, осмотр анестезиолога и разбор результатов эндоскопии, мониторинга рефлюкса и манометрии. Недостающие исследования выполняют в первую очередь.
2. День операции. От одного до двух часов под общей анестезией. Встать и пройтись можно в тот же вечер.
3. В больнице. Опубликованные программы в Турции указывают от одной до трех ночей. Глотки воды разрешены уже через несколько часов, затем следуют прозрачные жидкости.
4. Первая и вторая недели. Жидкая и протертая пища. Манжета отечна, и хлеб, рис и мясо будут застревать.
5. С третьей по шестую неделю. Мягкая пища, небольшие порции, медленная еда. Нельзя поднимать больше десяти килограммов, поскольку натуживание может сместить манжету в грудную полость.
6. После шести недель. У большинства людей обычное питание. Некоторое затруднение глотания в первые недели ожидаемо и проходит по мере спадания отека.

К офисной работе возвращаются через одну или две недели.

Риски антирефлюксной операции

Лапароскопическая фундопликация считается безопасной операцией в опытных руках. В хирургической группе LOTUS за пять лет был один смертельный исход, и он не был связан с лечением. Операционные риски включают кровотечение, инфекцию, повреждение пищевода, желудка или селезенки, спадение легкого при вскрытии плевры и переход на открытую операцию. Каждое из этих осложнений встречается редко. Долгосрочные компромиссы, наоборот, встречаются часто, и для решения они важнее. Многие пациенты месяцами не могут отрыгивать воздух или вызывать рвоту. У небольшой части эта способность не восстанавливается. Затруднение глотания, которое сохраняется дольше трех месяцев, лечат расширением манжеты баллоном во время эндоскопии, а сама манжета за годы может ослабнуть или сместиться в грудную полость, из-за чего рефлюкс возвращается и у части пациентов требуется повторная, более сложная операция. К пяти годам, по оценкам, 15 процентам прооперированных пациентов в LOTUS снова понадобились препараты, подавляющие кислоту.

11%, 40% и 57%

Доля пациентов с затруднением глотания, вздутием и метеоризмом через пять лет после лапароскопической антирефлюксной операции в исследовании LOTUS. На эзомепразоле показатели составили 5, 28 и 40 процентов.

Планирование лечения из-за рубежа

Сколько оставаться и когда можно лететь

Для визита с обследованием нужно от трех до четырех рабочих дней. Это включает консультацию, эндоскопию, 24 часа мониторинга рефлюкса, манометрию и обсуждение результатов. Для операции турецкие больницы и агентства медицинского туризма указывают от одной до трех ночей в стационаре и затем еще от пяти до семи дней поблизости до обратного перелета, и именно вторая цифра является важной. Большинство ранних проблем, от слишком тугой манжеты до несостоятельности, проявляются в течение первой недели. В полете ходите по проходу и придерживайтесь жидкого питания.

Один визит или два

Оба этапа укладываются в одну поездку на десять или двенадцать дней, когда обследование подтверждает то, что предполагает анамнез. Часто этого не происходит. Пациент, у которого мониторинг не выявил рефлюкса, уезжает домой с другим диагнозом и другим лечением, и такой результат, каким бы неудобным он ни был, означает, что обследование сделало свою работу.

Стоимость и поездка

Медикаментозное лечение везде стоит недорого, поэтому значение имеют суммы за обследование и за операцию. Стоимость обследования зависит от того, какие исследования еще нужны, и беспроводная капсула для измерения кислотности стоит дороже, чем носовой зонд. Стоимость операции зависит от типа вмешательства, поскольку магнитное кольцо является дорогим имплантом, а при фундопликации импланты не используются, от размера грыжи и применения сетки, от числа ночей в стационаре и от вашего состояния здоровья через план анестезии. Публикуемые в Стамбуле пакеты покрывают операцию, одну или две ночи, предоперационные анализы, эндоскопию, трансферы и иногда ночи в отеле, и не включают перелеты, мониторинг рефлюкса и манометрию, дополнительные ночи и лечение осложнений. Координатор отдела по работе с иностранными пациентами ведет случай на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика и присылает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача за десять дней до поездки. В каждой палате есть место для сопровождающего. Кухня готовит жидкий и протертый этапы диеты в халяльном, вегетарианском и диабетическом вариантах, на территории есть молитвенная комната, а женщину-врача можно попросить уже при первом обращении.

Сначала отправьте документы, потому что сумма, названная без них, является догадкой, а их изучение вам ничего не стоит.

После возвращения домой

Вы уезжаете с протоколом операции, результатами обследований, поэтапным планом питания на шесть недель, списком препаратов, которые нужно отменить и продолжить, и письмом на английском языке для вашего врача. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Вопросы о питании или препаратах направляются хирургической команде.

Обратитесь к врачу в тот же день

Лихорадка, усиливающаяся боль в животе или груди, повторные позывы на рвоту, невозможность проглотить жидкость или слюну, отечная болезненная голень или одышка. Небольшое застревание пищи в первые недели ожидаемо, тогда как жидкость, которая не проходит, является неотложной ситуацией.

Пациентам, которые остаются на таблетках, наблюдение тоже необходимо. Ваш врач должен раз в год пересматривать дозу и пробовать более низкую.

Лечение ГЭРБ - лечение кислотного рефлюкса, частые вопросы