Лечение лимфомы

Через шесть лет после лечения распространенной лимфомы Ходжкина живы были 93,9 процента пациентов в недавнем исследовании. При некоторых медленно растущих лимфомах лучшим первым лечением является отсутствие лечения.

Оба утверждения опираются на рандомизированные исследования. Первое получено в исследовании ECHELON-1, в котором 1 334 пациента с лимфомой Ходжкина III или IV стадии получали одну из двух комбинаций препаратов (Ansell и соавторы, New England Journal of Medicine, 2022). Второе получено в британском исследовании, в котором 309 человек с распространенной лимфомой низкой степени злокачественности без симптомов наблюдались в течение медианного срока 16 лет, и оказалось, что те, за кем просто наблюдали, жили столько же, сколько и те, кого лечили сразу (Ardeshna и соавторы, The Lancet, 2003). Лечение лимфомы охватывает весь этот диапазон, от выжидательного наблюдения до интенсивной химиотерапии, потому что лимфома представляет собой группу более чем из шестидесяти заболеваний. На этой странице изложено, как устанавливают тип заболевания, какое лечение получает каждый основной тип, каких побочных эффектов ждать, что происходит при рецидиве и как пациенты из других стран могут пройти обследование и лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Лимфома представляет собой множество заболеваний

Лимфома означает рак лимфоцитов, белых клеток крови, которые находятся в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и слизистой оболочке кишечника. Это слово объединяет состояния, которые отличаются друг от друга так же, как простуда отличается от пневмонии.

Два факта определяют лечение сильнее всех прочих. Точный тип под микроскопом и то, быстро или медленно этот тип растет.

Ходжкинская и неходжкинская лимфома

Лимфома Ходжкина, которую распознают по характерной гигантской клетке, возникает в основном у молодых взрослых и относится к наиболее излечимым онкологическим заболеваниям. Все остальное врачи объединяют в группу неходжкинских лимфом и делят ее на агрессивные типы, которые растут неделями и лечатся сразу с целью излечения, и индолентные типы, которые растут годами, хорошо отвечают на лечение, склонны возвращаться и ведутся скорее как хроническое заболевание.

До начала лечения

Неделя или две, потраченные на полное обследование, являются хорошо использованным временем, кроме случаев самых быстрых лимфом. Стандартные элементы таковы.

• Хирургическая или толстоигольная биопсия лимфатического узла, которую оценивает патолог с опытом в лимфомах. Тонкоигольных образцов недостаточно.
• ПЭТ-КТ от основания черепа до бедра, которая показывает все активные очаги.
• Общий анализ крови, показатели работы почек и печени, ЛДГ, а также анализы на гепатит B, гепатит C и ВИЧ.
• Биопсия костного мозга при отдельных типах.
• Эхокардиография перед препаратами, которые могут влиять на сердце.
• Разговор о фертильности до первой дозы.

Почему IV стадия не означает того, что кажется

Лимфоциты по своей природе перемещаются по всему организму, поэтому лимфома на момент диагноза часто бывает распространенной. Лекарственное лечение достигает ее везде, где она находится. Излечение на IV стадии происходит регулярно. Врачи добавляют букву B, когда есть лихорадка, проливные ночные поты или потеря более чем десятой части массы тела, и объединяют стадию с возрастом, показателями крови и общим состоянием в шкалу риска, которая определяет выбор лечения.

Первое лечение

Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

Основой лечения является R-CHOP, четыре химиопрепарата плюс антитело ритуксимаб, которое присоединяется к белку CD20 на B-клетках. Французское исследование с участием 399 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет подтвердило его ценность. Доля полных ответов выросла с 63 до 76 процентов при добавлении ритуксимаба, риск смерти снизился на треть, а побочные эффекты существенно не усилились (Coiffier и соавторы, New England Journal of Medicine, 2002). Более новый вариант, в котором один препарат заменен конъюгатом антитела с лекарством, применяется у части пациентов с более высоким риском. Курс проходит следующим образом.

1. День 1 каждого цикла. Антитело и химиотерапия капельно в дневном стационаре, в течение четырех шести часов. Первая инфузия антитела проводится медленно, чтобы отследить реакции.
2. Дни с 1 по 5. Таблетки стероидов дома.
3. Дни с 7 по 14. Белые клетки крови достигают наименьшего уровня. Инъекция фактора роста сокращает этот период у многих пациентов.
4. День 21. Анализ крови, осмотр в клинике и следующий цикл. Шесть циклов занимают четыре месяца.

Лимфома Ходжкина

При ранней стадии проводят от двух до четырех циклов ABVD. Во многих случаях затем следует короткий курс лучевой терапии. При распространенном заболевании проводят шесть циклов, а промежуточную ПЭТ-КТ используют, чтобы облегчить или усилить лечение. В исследовании ECHELON-1 замена блеомицина на конъюгат антитела с лекарством брентуксимаб ведотин повысила общую выживаемость через шесть лет с 89,4 до 93,9 процента, при меньшем числе вторых опухолей и более частом покалывании в нервах, которое у большинства пациентов со временем уменьшалось.

Медленно растущая лимфома и выжидательное наблюдение

Индолентные лимфомы врачи лечат тогда, когда они начинают доставлять проблемы. До этого лечение добавляет побочные эффекты, не добавляя лет жизни. Врачи начинают лечение, когда появляется одно или несколько из перечисленного ниже.

В британском исследовании медиана выживаемости составила 5,9 года при немедленном приеме хлорамбуцила и 6,7 года при наблюдении, и это различие не было значимым. Через десять лет 19 процентов наблюдавшихся пациентов по-прежнему не нуждались в химиотерапии, а среди пациентов старше 70 лет таких было 40 процентов.

Лучевая терапия

Как она проводится

Университетская больница Бируни проводит лучевую терапию на линейном ускорителе Elekta Versa HD. Химиотерапия проводится на той же площадке. Одна команда координирует обе части комбинированного плана.

Очень низкие дозы при индолентной лимфоме

Фолликулярная лимфома и лимфома маргинальной зоны в большинстве случаев уменьшаются всего после двух небольших сеансов в два дня подряд, почти без побочных эффектов. Врачи используют это, чтобы облегчить беспокоящее образование, не начиная лекарственное лечение.

Побочные эффекты и сохранение хорошего самочувствия

Во время химиотерапии

У большинства пациентов жизнь между циклами остается близкой к обычной. Ниже перечислены частые эффекты, и почти все из них можно предупредить или облегчить.

Инфекции и вакцины

Ритуксимаб снижает выработку антител на год и дольше. Инактивированные вакцины, включая вакцину от гриппа, лучше вводить до начала лечения, если позволяет время. Живых вакцин избегают. Каждый, кто когда-либо перенес гепатит B, получает защитный противовирусный препарат на протяжении всего лечения и минимум год после него, потому что вирус, десятилетиями молчавший в печени, пробуждается, когда B-клетки уничтожены, и уже вызывал смертельный гепатит у пациентов, чья лимфома отвечала на лечение совершенно хорошо.

Если лимфома возвращается

Варианты второй линии

При агрессивной B-клеточной лимфоме и лимфоме Ходжкина, которые возвращаются и отвечают на другую химиотерапию, высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток является признанным путем к излечению. Сроки имеют значение. Крупноклеточная B-клеточная лимфома, возвращающаяся в течение года после первого лечения, плохо отвечает на этот путь, и рандомизированные исследования сместили таких пациентов в сторону терапии CAR T-клетками там, где ее можно получить. При лимфоме Ходжкина есть еще два эффективных класса препаратов, брентуксимаб ведотин и ингибиторы контрольных точек, а при индолентных лимфомах и лимфоме из клеток мантии есть таргетные таблетки, которые принимают дома ежедневно до тех пор, пока они работают. Трансплантация от донора остается в резерве для более молодых пациентов, у которых лимфома вернулась после аутологичной трансплантации. При каждом рецидиве стоит спросить о клинических исследованиях, поскольку несколько препаратов, описанных на этой странице, пять лет назад были доступны только в исследованиях, и пациенты, вошедшие в эти исследования, получили их первыми.

Биспецифические антитела, которые вводят в виде инъекций или капельниц, приводят собственные T-клетки пациента в контакт с клетками лимфомы. Они обеспечивали длительные ремиссии после того, как несколько предыдущих линий лечения оказались неэффективными.

Наблюдение и жизнь после лечения

Большинство рецидивов агрессивной лимфомы происходит в первые два года. После пяти лет ремиссии они встречаются редко.

График

Визиты проходят каждые три месяца в течение двух лет. Затем они становятся раз в полгода до пятого года и раз в год после этого. Каждый визит включает беседу, осмотр и анализы крови. Рутинные исследования с визуализацией у людей, которые чувствуют себя хорошо, не показали улучшения выживаемости, и их число сводят к минимуму.

Сообщайте о новом уплотнении, проливных потах, необъяснимой лихорадке, зуде или потере массы тела, не дожидаясь следующего приема.

Возвращение к обычной жизни

Силы возвращаются в течение трех шести месяцев. Многие люди переносят месяцы после лечения эмоционально тяжелее, чем само лечение, когда приемы заканчиваются, а тревога остается, и такая реакция встречается достаточно часто, чтобы считаться нормальной. Помогают физические нагрузки. Помогает и четкая письменная выписка о том, что было назначено, с кумулятивными дозами, которую каждому, кто перенес лимфому, следует хранить всю жизнь и показывать любому новому врачу.

Приезд из другой страны

Пришлите заключение патолога, заключение ПЭТ-КТ со снимками, результаты анализов крови и список уже проведенного лечения. Гематологи изучают файл бесплатно. Если материала биопсии мало или тип неясен, они попросят прислать парафиновый блок или стекла для повторного пересмотра, который при лимфоме меняет диагноз достаточно часто, чтобы оправдать стоимость курьера. В письменном ответе указаны предлагаемое лечение, число циклов и длительность пребывания. Шесть циклов с интервалом в три недели означают либо четыре с половиной месяца в Стамбуле, либо совместный план, при котором первый цикл и исследования выполняются здесь, а промежуточные циклы проводит гематолог в вашей стране по тому же протоколу. Оба варианта работают. Вы можете лететь между циклами после того, как показатели крови восстановились, что происходит на третьей неделе, и врач подтверждает это каждый раз.

Один координатор отдела по работе с международными пациентами ведет все организационные вопросы с первого сообщения до выписки, и тот же номер WhatsApp отвечает после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и заказывает переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. В палатах есть кровать для сопровождающего. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда. На территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-враче выполняют везде, где это позволяет график дежурств.

Стоимость

Смета составляется после изучения файла и складывается из обследования, числа циклов, препаратов в схеме и возможной лучевой терапии. Антитела и более новые таргетные препараты объясняют большую часть различий между планами.

Больницы на этом рынке называют цену за цикл и за курс лучевой терапии.

Уточняйте, что включает каждая сумма.