Трансплантация костного мозга, аллогенная трансплантация стволовых клеток

Примерно к десятому году лейкоз перестает быть главной опасностью. После этого главной опасностью становится сама трансплантация, и оба этих показателя сильно изменились.

В одном исследовании наблюдали 4 741 человека, прожившего не менее двух лет после аллогенной трансплантации, охватив четыре десятилетия таких операций. Смертность от исходного заболевания выходила на плато примерно к десяти годам и к тридцати годам достигала 12,2 процента. Смертность от всего, что оставила после себя трансплантация, продолжала расти и достигла 22,3 процента. Большую часть составляют инфекции, вторые опухоли, болезни легких и болезни сердца, и каждый из этих показателей лучше для трансплантаций, выполненных после 2005 года, чем для выполненных до 1990 года.

Рубеж десяти лет

Аллогенная трансплантация заменяет больную систему крови и иммунитета системой другого человека. В этой фразе заключено все, что в ней сложного. Новый костный мозг работает, ради этого все и делается, и вместе с ним приходит новая иммунная система, у которой есть свое мнение о теле, куда она попала, и это цена. Обе половины реальны. Понимание этого обмена делает остальную часть страницы читаемой, потому что почти каждое решение в трансплантационной медицине является переговорами между желанием, чтобы донорские клетки были достаточно агрессивны и уничтожили лейкоз, и желанием, чтобы они были достаточно терпимы и не трогали кожу, кишечник, глаза и легкие.

Та часть этого результата, которую обычно опускают

Улучшение за эти четыре десятилетия является второй половиной того же результата, и оно велико. По всей когорте ожидаемая продолжительность жизни снижалась на 20,8 процента, что составляет 8,7 потерянных лет жизни. При разделении по периодам показатель неуклонно снижается. Люди, перенесшие трансплантацию с 1974 по 1989 год, теряли 9,9 года. С 1990 по 2004 год, 6,5 года. С 2005 по 2014 год, 4,2 года. Снижение поздней смертности было наиболее заметным у тех, кому трансплантацию выполнили в детстве, и у тех, кто получил костный мозг вместо мобилизованных клеток крови, и эта деталь важна далее на этой странице.

Слова, которые вы услышите

Трансплантационная медицина держится на сокращениях, и сокращения появляются быстрее, чем кто-либо успевает их объяснить. Перечисленные ниже встречаются в выписках.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Кому нужна трансплантация

Аллогенная трансплантация лечит уровень риска, а не диагноз, и это объясняет, почему два человека с одним и тем же диагнозом могут получить совершенно разные рекомендации.

Свои клетки против чужих

Две процедуры носят одно слово трансплантация и почти не имеют между собой общего. Семьи путают именно эти две вещи чаще, чем что-либо другое, потому что родственник, который легко перенес аутологичную трансплантацию при миеломе, создает ожидания, которые сюда не переносятся.

Что их разделяет

• При аутологичной используются ваши собственные стволовые клетки, собранные заранее и возвращенные после высокодозной химиотерапии. Нет донора, нет отторжения, нет РТПХ, и эффекта трансплантат против лейкоза тоже нет.
• При аллогенной используются клетки другого человека, и вместе с ними приходит иммунная система, которая может атаковать опухоль и может атаковать вас.
• Восстановление после аутологичной занимает недели. Восстановление после аллогенной занимает год в обычном случае и дольше там, где развивается хроническая РТПХ.
• Аутологичная трансплантация редко излечивает лейкоз. Аллогенная излечивает, и разница почти полностью заключена в донорской иммунной системе.
• Риск умереть от самой процедуры низкий после аутологичной и существенный после аллогенной, поэтому ее никому не предлагают походя.

Поиск донора

Поиск начинается с братьев и сестер, потому что у каждого полнородного брата или сестры шанс полного совпадения составляет один к четырем. Один брат или сестра дают 25 процентов. При трех братьях и сестрах вероятность достигает примерно 58 процентов. Родители и дети по определению совпадают наполовину. Раньше это было бесполезно. Теперь это один из самых важных фактов в области.

Если среди братьев и сестер совпадения нет, поиск переходит в международные регистры. В них хранятся десятки миллионов добровольных доноров и многие тысячи единиц пуповинной крови. Поиск полностью совместимого неродственного донора занимает недели, и вероятность сильно зависит от происхождения, потому что в регистрах преобладают доноры североевропейского происхождения. Пациенты из Турции, с Ближнего Востока, из Северной Африки, Южной Азии и смешанных семей находят совместимых неродственных доноров значительно реже, чем можно предположить по размеру регистров. Один этот факт объясняет, почему гаплоидентичная трансплантация так важна за пределами Западной Европы и Северной Америки и почему отделение, которое ее не выполняет, предлагает более узкую помощь именно тем группам, которым она нужнее всего.

Какой донор, когда есть выбор

Десять лет назад порядок был простым. Сейчас он не прост. На первом месте стоял совместимый брат или сестра, на втором совместимый неродственный донор, а наполовину совместимый родственник был последним средством и нес с собой тяжелую реакцию трансплантат против хозяина. Посттрансплантационный циклофосфамид полностью изменил этот порядок. Речь о дозе химиотерапии, которую вводят через несколько дней после введения клеток, рассчитанной так, чтобы удалить самые агрессивные донорские Т-клетки и не тронуть остальной трансплантат.

Что показывает сравнение

Исследователи в Атланте поставили более узкий вопрос о выборе донора. В их серии из 406 последовательных трансплантаций сравнивали тех, кто получил гаплоидентичный трансплантат от донора 35 лет и младше, с теми, кто получил трансплантат от совместимого брата или сестры либо совместимого неродственного донора в возрасте 35 лет и старше. Трехлетняя выживаемость составила 62 процента в группе молодых наполовину совместимых доноров, 64 процента у более старших совместимых братьев и сестер и 54 процента у более старших неродственных доноров. Безрецидивная выживаемость составила 58, 55 и 44 процента в том же порядке. Частота рецидива была наименьшей в группе молодых гаплоидентичных доноров, 24 процента против 37 процентов у более старших неродственных доноров. А умеренная и тяжелая хроническая реакция трансплантат против хозяина встречалась значимо реже после наполовину совместимой трансплантации, чем после любого из совместимых вариантов. Иными словами, возраст донора теперь конкурирует с совместимостью донора, и там, где выбор стоит между молодым родственником, совпадающим наполовину, и неродственным донором старше 35 лет с полным совпадением, данные поддерживают родственника.

Костный мозг или кровь

Донорские клетки берут из одного из двух источников. Либо донор идет в операционную и костный мозг забирают из задней части таза под наркозом, либо донор четыре дня получает инъекции фактора роста и клетки отфильтровывают из вены на руке за несколько часов. Сегодня почти везде большинство трансплантаций обеспечивается кровью, отчасти потому, что это проще для доноров, отчасти потому, что такие клетки приживаются быстрее. Проще и быстрее не означает лучше. Так показало исследование.

Что показало рандомизированное исследование

Сорок восемь американских и канадских центров случайным образом распределили 551 пациента с неродственными донорами на получение либо отфильтрованных клеток крови, либо костного мозга, после чего наблюдали их в течение двух лет. Выживаемость составила 51 процент при крови и 46 процентов при костном мозге, и разрыв был слишком мал, чтобы исследование признало его значимым. Два других результата оказались значимыми. Отсутствие приживления, то есть ситуация, когда новый костный мозг так и не заработал, случилось у 3 процентов в группе крови и у 9 процентов в группе костного мозга. Хроническая реакция трансплантат против хозяина к двум годам развилась у 53 процентов в группе крови и у 41 процента в группе костного мозга. Ни острая РТПХ, ни частота рецидива не различались. Таким образом, выбор меняет более высокий риск неприживления на более высокий риск хронической болезни, которая может длиться годами, и разумные команды взвешивают это по-разному в зависимости от диагноза и от того, насколько уже выражена недостаточность костного мозга. Пациент с апластической анемией, у которого нет лейкоза для атаки и которому хроническая РТПХ ничего не дает, получает костный мозг. Пациент с лейкозом высокого риска получает клетки крови.

Кондиционирование и насколько жестким оно должно быть

До того как придут донорские клетки, существующий костный мозг нужно освободить, а существующую иммунную систему подавить настолько, чтобы она не смогла их отторгнуть. Это делает кондиционирование, и его интенсивность входит в два или три решения, которые определяют все дальнейшее.

Кондиционирование полной интенсивности разрушает костный мозг полностью, и это необратимо. Если после него донорские клетки не приживаются, отступать некуда. Кондиционирование сниженной интенсивности подавляет, а не разрушает, гораздо сильнее опирается на донорскую иммунную систему, которая должна завершить работу, и именно оно сделало трансплантацию возможной для людей старше 60 лет и для людей с органными повреждениями после прежнего лечения.

Команды формулируют этот выбор как переносимость против контроля над болезнью, и размен здесь настоящий, а не условный.

Что решает исследование костного мозга перед трансплантацией

Незадолго до начала кондиционирования берут образец костного мозга, и его оценивают двумя способами. Под микроскопом, где патолог считает бластные клетки и говорит о ремиссии при значении менее 5 процентов. И методом проточной цитометрии, которая находит лейкозные клетки примерно в соотношении один на десять тысяч и описывает их как измеримую остаточную болезнь. Именно второй результат должен менять план.

Исследователи взяли 743 человека с острым миелоидным лейкозом, все в микроскопической ремиссии и все с проточной цитометрией, выполненной перед трансплантацией, а затем разделили их по этому результату и по интенсивности кондиционирования. В группе с отрицательным результатом интенсивность почти не влияла на исход, и это полезно знать, потому что это означает, что ослабленный пациент с чистым тестом ничего не теряет от более щадящего режима. Там, где тест был положительным, разница оказалась большой. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 69 процентов после кондиционирования полной интенсивности против 47 процентов после сниженной интенсивности и 47 процентов после самых щадящих режимов. Общая выживаемость составила 71 процент против 55 и 52. Частота рецидива составила 18 процентов против 30. Вывод отсюда неудобный и ясный. Там, где костный мозг перед трансплантацией все еще несет измеримую болезнь и пациент достаточно крепок, чтобы это перенести, кондиционирование полной интенсивности оправдывает дополнительный ранний риск, а выбор более щадящего режима ради комфорта в такой ситуации стоит около двадцати пунктов выживаемости.

Выясните, выполнялась ли проточная цитометрия. Во многих местах она не делается, и план строится без нее.

День, который называют нулевым

Все, кто наблюдает саму трансплантацию, уходят разочарованными. Ни операционной, ни хирурга. Пакет с клетками, красный или светлый в зависимости от источника, вешают на штатив для капельницы, и он поступает в центральный катетер за время от двадцати минут до пары часов, при этом медсестра следит за показателями, а врач находится где-то рядом. Люди в это время обедают.

Как выглядят дни вокруг этого

Отсчет идет назад и вперед от этого пакета. Кондиционирование занимает дни с минусом, обычно где-то между минус седьмым и минус вторым днем, и именно оно вызывает плохое самочувствие. Один или два дня отдыха приходятся на промежуток между последней химиотерапией и клетками. Затем нулевой день. Сам нулевой день проходит спокойно. Затем начинается трудный отрезок, примерно со второго по двенадцатый день, когда кондиционирование уже обрушило показатели крови, а новый костный мозг еще не заработал. Язвы во рту вспоминают почти все, кто рассказывает об этом потом, и их лечат сильными обезболивающими, потому что они того заслуживают. Тошнота, диарея, лихорадка и переливания крови относятся к этому же окну. Семьи предупреждают об этом недостаточно. Родственникам тяжело от того, что худшие дни наступают после трансплантации, а не до нее, поэтому заранее стоит прямо сказать, что так и должно быть и это не признак неудачи трансплантации.

Ожидание роста показателей крови

Приживление объявляют, когда число нейтрофилов поднимается выше половины единицы и держится на этом уровне три дня подряд. При клетках крови это обычно происходит где-то между 11 и 16 днем. При костном мозге на несколько дней позже. Восстановление тромбоцитов отстает на неделю или две, а иногда значительно дольше.

Ежедневный анализ становится для семьи центром всего. Следить за цифрой невозможно не хотеть, и чаще всего это не помогает, поскольку неизменный показатель два дня подряд значит очень мало, и однократный подъем тоже значит очень мало. Информацию несет тенденция за неделю. Наряду с показателями крови анализ на химеризм измеряет, какая доля циркулирующих клеток несет генетическую подпись донора, и его повторяют с интервалами в течение первого года. Полный донорский химеризм означает, что новая система полностью взяла верх. Смешанный химеризм означает, что присутствуют обе системы, и это ожидаемо в ранние сроки после кондиционирования сниженной интенсивности и настораживает, если появляется поздно или начинает снижаться, потому что падение донорского химеризма предшествует рецидиву за недели.

Первые сто дней

Выписка происходит где-то через три, четыре или пять недель после нулевого дня, и это не конец чего-либо. Отметка в сто дней является условной границей раннего периода, и для пациента, приехавшего из-за рубежа, именно эта цифра определяет проживание, визы и то, сколько времени кто-то должен находиться рядом.

Жизнь в этом промежутке узкая. Визиты в клинику начинаются с двух или трех в неделю и редеют медленно. Кровь сдают на каждом из них. Длинный список препаратов нужно принимать по расписанию, и иммуносупрессант, который предотвращает реакцию трансплантат против хозяина, пропускать нельзя, потому что его уровень в крови проверяют постоянно и за низким значением следует изменение дозы, а не пожатие плечами. Действуют правила по питанию, действуют правила по посетителям, а температура выше 38 градусов не относится к тому, за чем можно понаблюдать дома до утра. Лихорадка означает осмотр в тот же день, каждый раз, потому что пациент после трансплантации может ухудшиться за часы, а обычные признаки инфекции отсутствуют, когда нет белых клеток, которые их создают. Большинство людей несет усталость, которую сон не снимает. Аппетит возвращается медленно, вкус возвращается странно, а волосы отрастают примерно с третьего месяца, иногда другого цвета или другой структуры. Ничто из этого не является осложнением. У всех этот период выглядит именно так, и знание об этом заранее облегчает его прохождение.

Острая реакция трансплантат против хозяина

Острая РТПХ поражает три мишени и только три. Кожу, на которой появляется сыпь, обычно начинающаяся с ладоней, подошв и области за ушами. Кишечник, который дает диарею, измеряемую по объему, а не описываемую словами. Печень, которая проявляется ростом билирубина и желтоватым оттенком. Врачи оценивают ее по степеням от первой до четвертой в зависимости от того, насколько вовлечена каждая мишень, и степень определяет интенсивность лечения.

Первая степень означает поражение только кожи и лечится стероидным кремом. При второй степени подключают системные стероиды. Третья и четвертая степени являются тяжелым заболеванием, требующим госпитализации, а стероид-рефрактерная форма, то есть РТПХ, которая не отвечает на стероиды в течение нескольких дней, сопровождается высокой смертностью, и именно здесь сейчас применяются более новые препараты, такие как руксолитиниб. Большинство случаев острой РТПХ возникает в первые сто дней, хотя кондиционирование сниженной интенсивности и инфузии донорских лимфоцитов могут сдвинуть ее на более поздний срок, и старое правило, что все после 100 дня обязательно хроническое, уже оставлено. Практически важно то, что о сыпи и жидком стуле на третьей неделе нужно сообщать, а не терпеть их, потому что раннее лечение работает гораздо лучше позднего, а порог для начала стероидов снижается тем дольше, чем дольше пациент ждет.

Хроническая реакция трансплантат против хозяина

Хроническая РТПХ ведет себя как другая болезнь, носящая то же имя. Она ведет себя как аутоиммунное заболевание, может затрагивать почти любой орган и является самой крупной причиной того, что люди после трансплантации спустя годы все еще нездоровы.

Где она проявляется

Сухие глаза с ощущением песка, которые перестают переносить экраны. Сухость во рту с язвами и измененным вкусом. Кожа, которая утолщается и стягивается, иногда настолько, что ограничивает подвижность плеча или колена. Ногти, которые становятся ребристыми и отслаиваются. Суставы, которые тугоподвижны. Легкие, в виде облитерирующего бронхиолита, который сужает мелкие дыхательные пути и является самым опасным проявлением, потому что протекает бессимптомно до тех пор, пока функция легких уже не снизилась. Печень, кишечник, а также половые пути у обоих полов, о чем спрашивают намного реже, чем следовало бы. Она развивается у трети или половины людей после аллогенной трансплантации, чаще после клеток крови, чем после костного мозга, а лечение означает длительную иммуносупрессию, которая несет собственный риск инфекций и собственные последствия для костей и обмена веществ. Стероиды остаются первой линией. Так было всегда. Руксолитиниб, ибрутиниб и белумосудил появились для стероид-рефрактерной формы за последние несколько лет, а экстракорпоральный фотоферез применяется в центрах, где он есть. Честный итог состоит в том, что хроническая РТПХ сегодня контролируется лучше, чем раньше, и что она не решена.

Во что хроническая РТПХ обходится вне больницы

Медицинские статьи описывают хроническую РТПХ по системам органов и степеням тяжести. Пациенты переживают ее как вопрос о том, могут ли они по-прежнему выполнять свою работу.

Опрос, который никто не цитирует

Исследователи спросили 165 выживших, живущих с хронической реакцией трансплантат против хозяина, что произошло с их трудовой жизнью. Восемьдесят из них работали, когда отправлялись на трансплантацию. Из этих восьмидесяти 61,3 процента оформили отпуск по нетрудоспособности, 58,8 процента сократили часы работы, 27,5 процента перешли на менее требовательную работу, а 33,8 процента вовсе ушли с работы. Семеро из десяти сообщили, что доход семьи снизился. Почти трем четвертям требовалась регулярная помощь ухаживающего, и затраты легли и на самих ухаживающих, из которых 34,5 процента сократили собственные рабочие часы, а 16,6 процента оставили собственную работу. Никому не следует читать эти цифры как повод отказаться от трансплантации, которая в остальном показана. Они являются поводом планировать, что семья будет жить на меньшие средства дольше, чем кто-либо ожидает, и поводом спросить, что отделение предлагает в части физиотерапии, помощи офтальмолога, стоматолога и психолога, вместо того чтобы считать, что лечение заканчивается тогда, когда гематологическая клиника довольна.

Профилактика, которая изменилась

Тридцать лет профилактика реакции трансплантат против хозяина после совместимой трансплантации означала ингибитор кальциневрина вместе с метотрексатом. Это сочетание работало достаточно хорошо, чтобы его перестали ставить под сомнение. В 2023 году его поставило под сомнение рандомизированное исследование.

Четыреста тридцать один взрослый, которым выполняли трансплантацию сниженной интенсивности от совместимых доноров, был случайным образом распределен либо на прежнее сочетание, либо на посттрансплантационный циклофосфамид с такролимусом и микофенолатом. Основным показателем была выживаемость через один год без рецидива и без значимой реакции трансплантат против хозяина. Она составила 52,7 процента при новой схеме против 34,9 процента при прежней, отношение рисков 0,64 с доверительным интервалом от 0,49 до 0,83.

Тяжелая острая РТПХ встречалась реже. Хроническая РТПХ, требующая системного лечения, встречалась реже. Больше людей через год полностью не нуждались в иммуносупрессии, и это тот исход, который пациенты действительно ощущают. Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, частота рецидива, смертность от причин помимо рецидива и приживление существенно не различались, то есть ничем не пришлось пожертвовать.

Посттрансплантационный циклофосфамид, созданный для того, чтобы сделать наполовину совместимые трансплантации переносимыми, теперь перешел и в полностью совместимые трансплантации. Задайте этот вопрос любому отделению, потому что ответ показывает, насколько недавно пересматривался протокол.

Почему РТПХ не просто осложнение

Представьте, что реакцию трансплантат против хозяина можно было бы отменить завтра, удалив все донорские Т-клетки до того, как пакет повесят на штатив. Это пробовали. Частота рецидивов растет.

Донорская иммунная система, которая атакует кожу и кишечник, является той же донорской иммунной системой, которая выслеживает уцелевшие лейкозные клетки. У пациентов, у которых развивается легкая хроническая РТПХ, рецидивы случаются реже, чем у тех, у кого ее нет вовсе. Именно поэтому трансплантация излечивает лейкоз, а очень высокая доза химиотерапии сама по себе нет, и именно поэтому цель никогда не состояла в том, чтобы устранить реакцию трансплантат против хозяина, а состояла в том, чтобы ее направить.

В этой фразе заключена вся сложность области. Каждый препарат, снижающий РТПХ, рискует вместе с ней снизить противолейкозный эффект, а посттрансплантационный циклофосфамид заслужил свое место именно потому, что, судя по всему, разделяет эти две вещи лучше, чем прежние подходы. Это объясняет и то, что сильно сбивает семьи с толку, а именно почему врач может выглядеть почти довольным при легкой сыпи на пятой неделе. Немного защищает. Много опасно. Умение прочитать, что именно перед вами, и составляет большую часть мастерства.

Инфекции и перестроенная иммунная система

После приживления показатели на бумаге выглядят нормальными задолго до того, как иммунная система начинает работать. Нейтрофилы возвращаются за недели. Функция Т-клеток восстанавливается год и дольше, а там, где развивается хроническая РТПХ и продолжается иммуносупрессия, еще дольше. Анализ крови обманывает.

Картина инфекций следует расписанию. Бактериальные и грибковые инфекции преобладают в недели нейтропении. Реактивация вирусов преобладает в месяцы после приживления, при этом цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр и аденовирус отслеживают еженедельными анализами крови, чтобы лечение начиналось при растущем показателе, а не при появлении симптомов. Капсульные бактерии и поздние грибковые инфекции относятся к периоду после шести месяцев, особенно у людей, которые все еще получают стероиды.

Часть этой профилактики длится годами. Противовирусная и противогрибковая профилактика, а также котримоксазол против пневмоцистной инфекции являются стандартом, и дата отмены зависит от показателей восстановления иммунитета, а не от календаря. Выясните, когда отменяется ваша.

Возобновление вакцинации

Трансплантация стирает иммунитет, приобретенный ранее в жизни, в том числе иммунитет после детских прививок. Весь календарь приходится проходить заново, и это одна из тех частей, которую легче всего потерять, когда пациент возвращается домой в другую страну.

Когда это начинается и что включает

• Инактивированные вакцины обычно начинают через шесть, девять или двенадцать месяцев, и точные сроки зависят от того, прекращена ли иммуносупрессия.
• Пневмококковая, гемофильная, менингококковая вакцины, а также вакцины против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита и гепатита B вводятся полным курсом, а не как ревакцинация.
• Вакцина против гриппа вводится ежегодно и может начинаться раньше остальных, примерно с четырех месяцев.
• Живые вакцины, к которым относятся вакцины против кори, паротита и краснухи, а также против ветряной оспы, откладывают примерно до двух лет и вводят только там, где иммуносупрессия прекращена и нет активной хронической РТПХ.
• Членам семьи тоже следует пройти вакцинацию, потому что защита окружающих является частью защиты самого человека после трансплантации.

На телефоне эта таблица сдвигается влево и вправо. Потяните ее, чтобы увидеть второй столбец.

Кто должен этим заниматься

Именно на этом этапе международные пациенты теряются. График, согласованный в одной стране, выполняет семейный врач в другой, часто без копии того, что было запланировано. Каждый пациент, прошедший лечение здесь, уезжает с графиком, расписанным по датам и вакцинам, на английском языке, вместе с анализами на антитела, которые должны его сопровождать, чтобы врач в любой стране мог продолжить без догадок.

Фертильность и что сделать заранее

Кондиционирование обычно прекращает фертильность. Режимы полной интенсивности делают это почти всегда, режимы сниженной интенсивности делают это менее предсказуемо, но достаточно часто, чтобы никто не рассчитывал на исключение, а окно для действий закрывается до начала кондиционирования. Позже его никто не открывает.

• Мужчины могут сохранить сперму, это занимает день или два и выполнимо везде, где есть лаборатория.
• Женщины могут заморозить яйцеклетки или эмбрионы там, где есть время на стимуляцию, а там, где времени нет, можно заморозить ткань яичника.
• Дети сталкиваются с той же потерей, не имея возможности решать за себя, поэтому разговор относится к родителям и, если ребенок достаточно взрослый, к самому ребенку.
• Женщинам потом обычно нужна заместительная гормональная терапия, а мужчинам иногда тестостерон, и то и другое защищает кости наряду со всем остальным.

Часть, которую пропускают

Трансплантации организуются быстро, потому что болезнь не ждет и потому что ремиссия является окном, а не состоянием. В этой спешке именно разговор о фертильности выпадает из списка, а потом его уже не провести. Если никто не поднял эту тему с вами, поднимите ее сами. Задержка на несколько дней ради сохранения спермы почти никогда не имеет клинического значения, а те немногие случаи, когда болезнь действительно не позволяет даже этого, должны быть вам объяснены, а не предполагаться по умолчанию.

Что происходит после десятого года

Большинство опубликованных кривых выживаемости заканчивается на пяти годах. Эту условность породил дизайн исследований, а не биология, и для трансплантации она активно вводит в заблуждение, потому что значимая кривая продолжает меняться еще долго после того, как статья написана. Трансплантационные кривые меняются десятилетиями.

Что показывает тридцатилетнее наблюдение

Среди людей, уже проживших два года, смертность от возврата исходного заболевания вышла на плато примерно к десяти годам и к тридцати годам составила 12,2 процента. Смертность от всего остального на плато не вышла. Она достигла 22,3 процента и продолжала расти к концу наблюдения. В разбивке на инфекции пришлось 10,7 процента выживших при частоте в 52 раза выше, чем в общей популяции, на вторые опухоли 7,0 процента при 4,8 раза, на сердечно-сосудистые болезни 4,6 процента при 4,1 раза и на болезни легких 2,7 процента при 13,9 раза. В совокупности выжившие через тридцать лет и более после трансплантации умирали в 5,4 раза чаще ожидаемого. Перечитайте список и обратите внимание на то, что в нем. Инфекция, вторая опухоль, сердце и легкие. Ни одна из этих четырех причин не является лейкозом, и ни одна из них не является неизбежной, поскольку для каждой существуют скрининг или профилактика, которые работают, когда кто-то о них помнит.

У кого результаты лучше средних

Выделились две группы. Люди, перенесшие трансплантацию до восемнадцати лет, и люди, получившие костный мозг, а не отфильтрованные клетки крови. Второе напрямую связано с разницей в частоте хронической РТПХ между этими двумя источниками, и это напоминание о том, что решение, принятое в один день в процедурном кабинете, продолжает давать последствия двадцать лет спустя. Костный мозг или кровь. Один разговор, двадцать лет последствий.

Ничто здесь не говорит против трансплантации. Все это говорит в пользу плана наблюдения, рассчитанного на десятилетия, а не на годы.

Обследования для выживших

Если поздние осложнения продолжают накапливаться, наблюдение должно продолжаться. На практике это означает письменный график, за который кто-то отвечает, а самая частая неудача в международной трансплантационной помощи состоит в том, что за него никто не отвечает после того, как пациент улетел домой. Ответственного нужно назвать по имени.

Кто держит этот список

План наблюдения работает, когда за него отвечает один названный по имени человек, а у пациента есть копия. Для того, кто лечился за рубежом, это означает уехать с документом, где указаны диагноз, проведенный режим кондиционирования, тип донора, история РТПХ, каждый препарат и предполагаемая дата его отмены, график вакцинации и интервалы скрининга, написанные на английском языке и с датой. Семейный врач в любой точке мира может действовать по такому документу. Никто не может действовать по выписке, которая описывает первые три недели и обрывается, и именно в разрыве между этими двумя документами большинство поздних осложнений находят тогда, когда они уже нанесли ущерб, а не тогда, когда их поймал бы анализ крови. Запишите план. Носите его с собой. Передавайте его на каждом новом приеме до конца жизни, потому что врач перед вами, скорее всего, не видел человека после трансплантации в этом году, а возможно, и в этом десятилетии.

Наш координатор также ведет этот график и присылает напоминание, не дожидаясь просьбы.

Цифры, честно

Результаты трансплантации различаются больше от пациента к пациенту, чем от центра к центру, из-за чего любая отдельная громкая цифра почти ничего не значит. Диапазоны ниже взяты из опубликованных серий, упомянутых на этой странице, чтобы цифрам, которые назовет вам команда, было с чем сравниться. Относитесь к каждой из них как к диапазону.

Потяните эту таблицу вбок на маленьком экране, чтобы увидеть все три столбца.

Запросите цифры того отделения, которое вас лечит, по вашему заболеванию и вашему уровню риска, и отказ тоже считайте информацией.

Лечение в Стамбуле

Никому не стоит воспринимать трансплантацию как поездку. Это переезд на несколько месяцев, и организация вокруг нее важна почти так же, как сама медицина, потому что у семьи, у которой на девятой неделе закончились деньги или жилье, возникает клиническая проблема, а не только логистическая. Большинство людей проводит в стационаре от трех до пяти недель, то есть от двадцати до тридцати пяти ночей в отделении, а затем остается в пределах досягаемости больницы примерно до 100 дня, поэтому приезжей семье следует рассчитывать примерно еще на девяносто ночей в отеле или квартире вместе с сопровождающим. Готовность к перелету домой оценивают по показателям крови, по тому, активна ли РТПХ, и по тому, сколько иммуносупрессии еще продолжается, и обычно это происходит после трех месяцев, а не в фиксированную дату. Стоимость всего этого определяют тип донора и поиск, режим кондиционирования, фактическая длительность стационарного пребывания, необходимость интенсивной терапии при осложнениях и то, какая часть амбулаторного периода проведена здесь. Мы излагаем все это письменно до того, как кто-либо купит билет, и прямо называем те части, которые могут измениться.

Вопросы, которые стоит задать

Десять вопросов отличают одно отделение от другого, и на каждый из них любой, кто знает собственную практику, ответит одним предложением.

Отделение, которое без запинки отвечает на все десять вопросов, является отделением, которое проверяет само себя.

Вопросы, которые нам задают, FAQ о трансплантации костного мозга

Источники

1. Bhatia S, Dai C, Landier W, et al. Trends in late mortality and life expectancy after allogeneic blood or marrow transplantation over 4 decades, a Blood or Marrow Transplant Survivor Study report. JAMA Oncol. 2021;7(11):1626-1634.
2. Bolaños-Meade J, Hamadani M, Wu J, et al. Post transplantation cyclophosphamide based graft versus host disease prophylaxis. N Engl J Med. 2023;388(25):2338-2348.
3. Anasetti C, Logan BR, Lee SJ, et al. Peripheral blood stem cells versus bone marrow from unrelated donors. N Engl J Med. 2012;367(16):1487-1496.
4. Karam E, Laporte J, Solomon SR, et al. Who is a better donor for recipients of allogeneic hematopoietic cell transplantation, a young HLA mismatched haploidentical relative or an older fully HLA matched sibling or unrelated donor. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25(10):2054-2060.
5. Ramsey SD, Bansal A, Sullivan SD, et al. Cost effectiveness of haploidentical bone marrow transplantation versus double umbilical cord blood transplantation, results from BMT CTN 1101. Transplant Cell Ther. 2023;29(7):464.e1-464.e8.
6. Yu J, Lal LS, Gable J, et al. Chronic graft versus host disease and work productivity, patient and caregiver perspectives. Transplant Cell Ther. 2023;29(7):470.e1-470.e9.
7. Morsink LM, Sandmaier BM, Othus M, et al. Conditioning intensity, pre transplant flow cytometric measurable residual disease, and outcome in adults with acute myeloid leukemia undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation. Cancers. 2020;12(9):2339.