Гастроэнтерология

Лечение пищевода Барретта

Большинству людей, которым сказали, что у них пищевод Барретта, рассказали лишь половину истории. Годовой риск рака составляет 0,12 %, и именно степень дисплазии в биоптатах определяет, что будет правильным планом, ежедневная таблетка с эндоскопией раз в несколько лет или радиочастотная абляция для удаления измененной слизистой.

Об этом отделении

Гастроэнтерология

Вам сказали, что пищевод Барретта может перейти в рак. Годовой риск составляет 0,12 %, и именно результат биопсии определяет, кому нужно лечение.

Пищевод Барретта представляет собой изменение слизистой оболочки нижней части пищевода, вызванное многолетним кислотным рефлюксом. Датское исследование с участием 11 028 пациентов, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало риск рака пищевода 0,12 % в год, что намного ниже того, что врачи предполагали раньше. Для меньшей группы пациентов, у которых в биоптатах находят измененные клетки, то есть дисплазию, картина иная, и доказательная база тоже другая, поскольку в европейском исследовании радиочастотная абляция снизила переход в дисплазию высокой степени или рак за три года с 26,5 % до 1,5 %.

0,12 % в год

Риск рака при пищеводе Барретта, NEJM 2011

1,5 % против 26,5 %

Прогрессирование при абляции и при наблюдении, JAMA 2014

81 из 100

Устранение дисплазии высокой степени через год, NEJM 2009

Бесплатно

Экспертная оценка ваших протоколов эндоскопии и гистологии

Бесплатная консультация

Передайте нам протокол эндоскопии с указанием длины сегмента Барретта, гистологическое заключение со степенью дисплазии и список ваших препаратов от рефлюкса. Гастроэнтеролог скажет, к какой группе вы относитесь, показана ли абляция вообще и что будет включать план лечения. Это первое мнение бесплатно, и дальше вы решаете сами, без давления с нашей стороны.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получить бесплатную оценку Позвоните нам

Люди, которые ищут информацию о лечении пищевода Барретта, обычно только что прочитали гистологическое заключение. Эта страница объясняет, что означает такое заключение, какой из четырех возможных результатов требует активного вмешательства и как пациент из другой страны может пройти его в Стамбуле.

Что такое пищевод Барретта

Пищевод Барретта развивается, когда желудочная кислота и желчь годами забрасываются в пищевод. Плоская бледная слизистая в нижнем отделе сменяется слизистой лососевого цвета, которая напоминает внутреннюю выстилку кишечника. Врачи называют это изменение кишечной метаплазией. Новая слизистая лучше противостоит кислоте, и это объясняет, почему изжога иногда ослабевает по мере формирования состояния. При этом она несет повышенный риск рака, который называется аденокарциномой пищевода. Для диагноза нужны эндоскопия и биопсия. Эндоскопист фиксирует длину сегмента по Пражской классификации, где C обозначает циркулярную часть, а M самый длинный язык слизистой, и берет по четыре биоптата через каждые два сантиметра. Американская коллегия гастроэнтерологов оценивает частоту состояния в 10 до 15 % среди людей с хроническим рефлюксом, и самый высокий риск у мужчин старше 50 лет с большой окружностью талии, курением в анамнезе или близким родственником с этим заболеванием, хотя у многих из них никогда не было выраженной изжоги.

1 случай на 830 человек в год

Риск аденокарциномы пищевода среди 11 028 датских пациентов с пищеводом Барретта при медиане наблюдения 5,2 года. Это равно 0,12 % в год против 0,5 %, которые предполагались в более старых рекомендациях по наблюдению. Hvid-Jensen и соавторы, N Engl J Med, 2011.

То же исследование показывает, где сосредоточен риск. У пациентов, у которых первые биоптаты показали дисплазию низкой степени, рак развивался с частотой 5,1 случая на 1 000 пациенто-лет, что в пять раз выше частоты 1,0 на 1 000 у пациентов без дисплазии. Именно степень дисплазии, и почти ничто другое, определяет дальнейшие действия.

Лечение пищевода Барретта в зависимости от результата биопсии

Возможны четыре варианта гистологического заключения, и каждый ведет к своему плану. Приведенные ниже рекомендации взяты из руководства Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии 2023 года (Weusten и соавторы) и руководства Американской коллегии гастроэнтерологов 2022 года (Shaheen и соавторы), которые совпадают в основных положениях.

Попросите пересмотреть стекла дважды. Степень дисплазии трудно определить, а воспаление при активном рефлюксе может ее имитировать. Европейское руководство рекомендует абляцию при дисплазии низкой степени только тогда, когда она выявлена при двух отдельных эндоскопиях и каждый раз подтверждена вторым опытным патологом. Привезите стекла или парафиновые блоки с собой либо отправьте их заранее.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

К чему ведет каждый результат биопсии
Результат биопсии	Что он означает	Рекомендуемый план
Дисплазии нет	Слизистая Барретта с упорядоченными клетками	Препараты, подавляющие кислоту, и повторная эндоскопия каждые 5 лет при сегменте от 1 до 3 см, каждые 3 года при сегменте от 3 до 10 см. Абляция не нужна
Дисплазия низкой степени	Слабо измененные клетки, подтвержденные дважды	Предложить радиочастотную абляцию
Дисплазия высокой степени	Выраженно измененные клетки без инвазии	Удалить любой видимый очаг эндоскопической резекцией, затем провести абляцию остальной слизистой
Ранний рак, стадия T1a	Рак в пределах внутреннего слоя слизистой	Эндоскопическая резекция как радикальное лечение с последующей абляцией оставшейся слизистой Барретта

Подавляющее большинство людей с пищеводом Барретта на момент постановки диагноза относится к первой строке. Правильным лечением для них являются таблетка и календарь.

Методы лечения по отдельности

Контроль кислотности и наблюдение

Каждый пациент с пищеводом Барретта принимает ингибитор протонной помпы, например омепразол или эзомепразол, независимо от того, что еще делается, потому что он заживляет воспаление, которое сбивает с толку патологов, контролирует симптомы и позволяет слизистой после абляции восстановиться нормальной тканью. Сам по себе он не устраняет пищевод Барретта. Наблюдение означает тщательную эндоскопию через установленные промежутки времени на оборудовании высокого разрешения, с осмотром не менее одной минуты на каждый сантиметр слизистой Барретта.

Европейское руководство допускает прекращение наблюдения, если на момент последней эндоскопии пациенту исполнилось 75 лет или ожидаемая продолжительность жизни меньше пяти лет, и советует не брать биопсии и не вести наблюдение при неровной линии перехода длиной менее одного сантиметра. Многим пациентам, которые нам пишут, нужно именно такое успокоение и больше ничего.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция, известная как RFA, выжигает слизистую Барретта на глубину полмиллиметра электродом, закрепленным на баллоне или на конце эндоскопа. Рана заживает на фоне подавления кислоты с восстановлением нормальной плоской слизистой. Сеанс занимает 30 минут под седацией. Пациент уходит домой в тот же день.

Метод подтвержден двумя рандомизированными исследованиями. Shaheen и соавторы распределили 127 пациентов с дисплазией на RFA или имитацию процедуры. Через двенадцать месяцев дисплазия исчезла у 90,5 % пациентов с низкой степенью и у 81,0 % с высокой степенью против 22,7 % и 19,0 % после имитации, а рак развился у 1,2 % против 9,3 %. В европейском исследовании SURF (Phoa и соавторы) 136 пациентов с подтвержденной дисплазией низкой степени наблюдали три года. Переход в дисплазию высокой степени или рак произошел у 1,5 % после абляции и у 26,5 % при наблюдении, и комитет по безопасности досрочно остановил исследование, настолько велика была разница.

Эндоскопическая резекция

Любой бугорок, углубление или неровный участок внутри сегмента Барретта удаляют до того, как что-либо выжигают, потому что видимый очаг может скрывать рак, а патологу нужен весь фрагмент, чтобы измерить глубину поражения. При эндоскопической резекции слизистой участок приподнимают петлей с лигатурой или колпачком и срезают. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое позволяет удалить более крупные очаги единым блоком.

Европейское руководство рекомендует эндоскопическую резекцию как радикальное лечение рака стадии T1a с высокой или умеренной степенью дифференцировки и без инвазии в лимфатические или кровеносные сосуды. Опухоли, которые достигают верхних 500 микрометров следующего слоя, стадия T1b, у отдельных пациентов в экспертных центрах также можно лечить таким способом. Более глубокая инвазия, инвазия в сосуды или низкая дифференцировка относятся к высокому риску и выносятся на обсуждение команды с рассмотрением хирургии, химиотерапии и лучевой терапии.

Хирургия и другие методы

Удаление пищевода было стандартом при дисплазии высокой степени, пока его не заменило эндоскопическое лечение, и оно остается методом лечения опухолей, которые вышли за пределы досягаемости эндоскопа. Криобаллонное замораживание и аргоноплазменная коагуляция являются альтернативами RFA, которые некоторые центры применяют при небольших остаточных островках. Антирефлюксная хирургия контролирует рефлюкс у пациентов, которые не могут принимать таблетки. Ее способность предотвращать рак не доказана.

Сеанс абляции шаг за шагом

День проходит в установленном порядке.

Голодание. Не есть восемь часов и не пить два часа. Прием антикоагулянтов приостанавливают по схеме, согласованной с врачом, который их назначил.
Седация. Анестезиолог проводит глубокую седацию через вену. Вы спите и дышите самостоятельно.
Картирование. Эндоскопист промывает слизистую, осматривает ее в высоком разрешении и отмечает верхнюю и нижнюю границы сегмента Барретта.
Абляция. Баллонный электрод обрабатывает циркулярный сегмент. Меньший электрод на эндоскопе обрабатывает языки и островки. Каждый участок получает два воздействия.
Восстановление. От одного до двух часов в палате пробуждения, затем возвращение в отель с сопровождающим.
Первая неделя. Жидкая пища 24 часа и мягкая пища несколько дней. Дискомфорт за грудиной и боль при глотании ожидаемы и стихают в течение недели, чему помогают удвоенная доза препаратов, подавляющих кислоту, и обезболивающее в жидкой форме.

Заживление занимает от двух до трех месяцев, и следующая эндоскопия назначается с учетом этого срока.

Осложнения и их частота

По меркам профилактики рака абляция считается безопасной. В двух исследованиях ее осложнения подсчитывали подробно.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Осложнения радиочастотной абляции в двух рандомизированных исследованиях
Осложнение	Как часто	Что делают
Сужение пищевода (стриктура)	6,0 % в американском исследовании, 11,8 % в европейском	Расширение баллоном во время эндоскопии. В европейском исследовании все стриктуры были устранены, в среднем за один сеанс
Боль за грудиной и боль при глотании	Часто в первые дни	Обезболивающее в жидкой форме, мягкая диета, удвоенная доза препаратов, подавляющих кислоту
Кровотечение	1 из 84 пролеченных пациентов в американском исследовании	Останавливают во время эндоскопии
Любое событие, связанное с лечением	19,1 % в европейском исследовании	Большинство были легкими и устранены без госпитализации
Возврат слизистой Барретта или дисплазии	Встречается у меньшинства пациентов спустя годы	Выявляется при наблюдении и лечится повторно абляцией или резекцией

Резекция сопровождается более высокой частотой кровотечения и стриктуры, чем абляция, и чем больше удаленный участок, тем эти показатели выше. Перфорация редка при обоих вмешательствах. Если пища застревает спустя недели после лечения, это говорит о стриктуре. Сообщите об этом.

Сколько поездок потребуется

Одной поездки недостаточно.

Полное устранение измененной слизистой занимает несколько этапов. Американская коллегия гастроэнтерологов предупреждает пациентов, что следует рассчитывать на один до трех сеансов RFA с интервалом два или три месяца, европейское исследование допускало до пяти сеансов, а для длинных сегментов требуется больше, чем для коротких. После последнего сеанса проводится первая контрольная эндоскопия, и европейское руководство рекомендует выполнять этот контроль в экспертном центре. Для путешествующего пациента расчет прост. Пациенту с дисплазией низкой степени в сегменте длиной три сантиметра стоит запланировать две или три поездки по три или четыре дня в течение шести до девяти месяцев, а пациенту, которому сначала нужна резекция, следует добавить еще одну. Тому, кто не может взять на себя обязательство вернуться, лучше лечиться рядом с домом, даже дороже, поскольку незавершенная абляция оставляет дисплазию под ложным чувством безопасности, и никто за ней не наблюдает. Посчитайте количество поездок до того, как забронируете первую.

Каждая поездка строится по одной схеме. В первый день консультация и осмотр анестезиолога, во второй процедура, в третий или четвертый контрольный осмотр перед вылетом. Перелет не представляет проблемы, как только мягкая пища проходит, а боль контролируется.

Если план меняется

Повторный пересмотр стекол нередко меняет диагноз. Измениться он может в любую сторону. Снижение до варианта без дисплазии отменяет абляцию, и это хорошая новость, даже если перелет уже забронирован, а повышение степени или видимый очаг, найденный при картирующей эндоскопии, означает, что сначала выполняется резекция, а дальнейшую тактику определяет удаленный материал. Если этот материал показывает рак глубже внутреннего слоя слизистой, случай выносится на онкологический консилиум. Лучевая терапия и химиотерапия проводятся в Университетской больнице Бируни на той же площадке, поэтому обсуждение и последующее лечение могут проходить без пересылки документов в другие учреждения. Каждый новый этап имеет собственное согласие и собственный расчет стоимости. Вы в любой момент вправе забрать гистологическое заключение домой.

Стоимость и поездка

Сумма зависит от того, что требуется по результатам биопсии. Наблюдательная эндоскопия с биопсией обходится дешевле всего. Абляция стоит дороже за сеанс, потому что электрод является одноразовым устройством, баллонный вариант для циркулярного сегмента дороже небольшого электрода, а резекция добавляет свои расходные материалы, более длительный наркоз и более объемное гистологическое исследование. Количество сеансов умножает все это. Длинный сегмент, требующий четырех сеансов, обходится значительно дороже короткого, устраненного за два. Второе мнение патолога по привезенным стеклам большинство лабораторий оплачивает отдельно. Ваше собственное состояние здоровья влияет через план анестезии и тактику в отношении антикоагулянтов, диабета и болезней сердца или легких. Публикуемые пакеты на эндоскопическое лечение в Стамбуле включают консультацию, анестезию, процедуру и ее расходный материал, гистологию, переводчика и трансферы, но не включают перелеты, отель, последующие сеансы и лечение осложнений.

Просите расчет на весь курс, сеанс за сеансом.

Каждую поездку ведет координатор отдела международных пациентов на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке, а для других языков привлекаются переводчики. Отдел присылает подтверждение записи и пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача за десять дней до каждой поездки, и здесь это важнее обычного, потому что повторные визиты могут потребовать многократной визы. Отдел бронирует отель и трансферы. Приезжайте с сопровождающим, поскольку вы будете под седацией и не должны оставаться один в эту ночь. На консультации приветствуются два члена семьи. Мягкое халяльное, вегетарианское или диабетическое питание организуется по запросу на дни после лечения, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о враче женщине стоит указать в первом сообщении.

После возвращения домой

Лечение заканчивается. Наблюдение нет, потому что слизистая Барретта и дисплазия могут вернуться, и европейское руководство задает график после того, как измененная слизистая устранена.

После дисплазии высокой степени или раннего рака эндоскопия через 1, 2, 3, 4, 5, 7 и 10 лет, после чего наблюдение может быть прекращено
После дисплазии низкой степени эндоскопия через 1, 3 и 5 лет
Препараты, подавляющие кислоту, ежедневно и пожизненно
Снижение веса при необходимости и отказ от курения, поскольку и то и другое усиливает рефлюкс и риск рака
Визит к врачу на той же неделе, если пища застревает, и обращение в отделение неотложной помощи при рвоте кровью, черном стуле или сильной боли в груди

Большинство этих эндоскопий может выполнить гастроэнтеролог по месту жительства. Выписной пакет документов составлен для этого врача и содержит измерения по Пражской классификации до и после лечения, все гистологические заключения, параметры абляции, фотографии и дату следующей эндоскопии. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp.

Частые вопросы о лечении пищевода Барретта

Можно ли вылечить пищевод Барретта?

Измененную слизистую можно удалить. В рандомизированном исследовании радиочастотная абляция устранила дисплазию у 81 до 90,5 % пациентов и полностью устранила слизистую Барретта у 77,4 % в течение года. Склонность к рефлюксу сохраняется, поэтому прием препаратов, подавляющих кислоту, и контрольные эндоскопии продолжаются.

Нужна ли мне абляция, если дисплазии нет?

Нет. Европейские и американские руководства рекомендуют при пищеводе Барретта без дисплазии подавление кислоты и наблюдение. Риск рака в этой группе составляет 1,0 случая на 1 000 пациенто-лет, а у абляции есть собственные осложнения.

Сколько раз мне нужно приезжать в Стамбул?

Две или три поездки по три или четыре дня в течение шести до девяти месяцев при типичном случае дисплазии низкой степени и еще одна, если сначала нужна резекция. Сеансы разделяют интервалом в два или три месяца, чтобы слизистая успела зажить.

Когда можно лететь после сеанса абляции?

Для большинства пациентов через два дня, когда боль контролируется и мягкая пища проходит. Врач подтверждает дату на контрольном осмотре перед выпиской.

Могу ли я проходить контрольные эндоскопии в своей стране?

Да, после первого контроля. Европейское руководство рекомендует выполнять первую эндоскопию после лечения в экспертном центре. Последующие можно делать по месту жительства по письменному графику и документам, которые вы забираете с собой.

Будет ли кто-то говорить на моем языке?

Команда по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, в том числе при беседе о подписании согласия.

Источники

Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023;55(12):1124-1146.
Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587.
Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, et al. Radiofrequency ablation vs endoscopic surveillance for patients with Barrett esophagus and low-grade dysplasia: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(12):1209-17.
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360(22):2277-88.
Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sorensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med. 2011;365(15):1375-83.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Oğuzhan ÖZTÜRK, Гастроэнтерология.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Oğuzhan ÖZTÜRK

Гастроэнтерология

Смежные виды лечения

Смотреть все