Лечение TACE, трансартериальная химиоэмболизация

Опухоль печени питается из артерии. Остальная печень в основном нет. TACE использует эту разницу, чтобы лишить опухоль питания и ввести препарат прямо в ее собственный кровоток.

До этого ни одно лечение не продлевало жизнь людям с раком печени, который нельзя удалить. Трансартериальная химиоэмболизация продлила, и это показали рандомизированные исследования. В барселонском исследовании двухлетняя выживаемость выросла с 27 процентов до 63 процентов, а гонконгское исследование того же года показало то же направление. Спустя двадцать лет метод остается стандартом лечения промежуточной стадии болезни, а последующие исследования уточнили, кто получает от него пользу, какие микросферы использовать и какие препараты добавлять. Пришлите нам ваши снимки, печеночные пробы и заключение онкологического консилиума, и гепатолог вместе с интервенционным радиологом скажут, соответствует ли ваша стадия методу TACE.

Как это работает и что показали исследования

• Нормальная печень получает около трех четвертей крови из воротной вены и одну четверть из печеночной артерии. Гепатоцеллюлярная карцинома меняет это соотношение и берет почти все питание из артерии. Поэтому перекрытие артерии вредит опухоли гораздо сильнее, чем окружающей печени.
• Препарат, введенный прямо в эту артерию, достигает опухоли в концентрациях, недостижимых при внутривенной химиотерапии, а блокада удерживает его на месте.
• Блокада также вызывает глубокую и быструю гибель опухолевой ткани, которую на снимках видно как потерю накопления контраста, и это признак успешного сеанса.
• Та же анатомия задает и предел. Когда сама воротная вена перекрыта опухолью, печень зависит от артерии, и ее эмболизация может привести к печеночной недостаточности. Прорастание в воротную вену является классической причиной отказа от TACE.

Исследования, сделавшие TACE стандартом

Два рандомизированных исследования, опубликованные в 2002 году, решили вопрос, который обсуждался десять лет. В Барселоне были обследованы 903 пациента с раком печени, и 112 отвечали строгим критериям, а именно опухоль, которую нельзя вылечить операцией или абляцией, сохранная функция печени и отсутствие распространения за пределы печени, и их рандомизировали на эмболизацию, химиоэмболизацию доксорубицином или поддерживающую терапию.

Исследование остановили досрочно, когда группа химиоэмболизации вышла вперед. Выживаемость через один и два года составила 82 и 63 процента при химиоэмболизации против 63 и 27 процентов при поддерживающей терапии, а риск смерти снизился вдвое. В том же году последовал Гонконг. Там 80 из 279 пациентов отвечали схожим критериям и были рандомизированы на химиоэмболизацию цисплатином или поддерживающую терапию, и выживаемость через три года составила 26 процентов против 3 процентов.

Двенадцать процентов обследованных оказались подходящими.

Запомните это. Барселонские исследователи использовали в выводах выражение «строго отобранные пациенты», и барселонские исследователи использовали в выводах выражение «строго отобранные пациенты». TACE продлевает жизнь подходящему пациенту, а подходящий пациент определяется резервом печени не меньше, чем самой опухолью.

Химиоэмболизация улучшила выживаемость строго отобранных пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой.

Вывод барселонского рандомизированного исследования, The Lancet, 2002

Добавление препаратов к процедуре

Препараты могут увеличить пользу.

Японское исследование TACTICS проверяло, может ли таргетный препарат сорафениб, принимаемый до сеансов и в промежутках между ними, дольше сдерживать опухоль. Среди 156 пациентов медиана времени до прогрессирования болезни за пределы того, что можно лечить методом TACE, составила 25,2 месяца при комбинации и 13,5 месяца при TACE отдельно, а двухлетняя выживаемость составила 82,7 против 64,6 процента. Сейчас такую же проверку проходят комбинации с иммунотерапией. Спросите, планируется ли для вас лекарственное лечение вместе с TACE и на каких данных это основано.

Медиана выживаемости без прогрессирования составила 25,2 месяца при TACE с сорафенибом и 13,5 месяца при TACE отдельно.

Исследование TACTICS, Gut, 2020

Кому подходит TACE

Система Barcelona Clinic Liver Cancer стадирует рак печени, оценивая вместе опухоль, резерв печени и общее состояние пациента, и назначает лечение для каждой стадии. Ее обновление 2022 года, опубликованное в Journal of Hepatology, относит TACE к промежуточной стадии и описывает, когда пациент может переходить между стадиями.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Как подготовиться и как проходит день процедуры

Подготовка короткая.

Печеночные пробы решают больше, чем что-либо сделанное вами, и их читают дважды, один раз до согласования процедуры и один раз утром в день ее проведения.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

• Билирубин, альбумин, показатели свертывания и число тромбоцитов, которые вместе оценивают резерв печени и решают, безопасна ли TACE.
• Креатинин, для расчета дозы контраста.
• Статус по гепатитам B и C и то, проводится ли противовирусное лечение.
• АФП, опухолевый маркер, как исходное значение для наблюдения.
• Любые предыдущие TACE, абляции или операции с датами и снимками после них.

1. Приезд. Осмотр, венозный катетер, растворы и премедикация. Подписание согласия через вашего переводчика.
2. Процедура. От одного до двух часов в ангиографической операционной, лежа на спине, радиолог поясняет каждый шаг.
3. Восстановление. Несколько часов лежа на спине после доступа через пах, с обезболиванием и растворами и проверкой места пункции.
4. Ночь. Лихорадка, боль в правом подреберье и тошнота в течение одного или трех дней ожидаемы и лечатся растворами, обезболивающими и противорвотными препаратами.
5. Выписка. Анализы крови утром, проверка того, что печеночные ферменты не выросли слишком сильно, и возвращение домой с обезболивающими и указаниями.

Постэмболизационный синдром

Погибающая опухоль высвобождает содержимое своих клеток. Организм отвечает лихорадкой, болью и тошнотой, которые начинаются в течение нескольких часов и длятся от одного до трех дней. Врачи называют это постэмболизационным синдромом, и он в той или иной степени следует за большинством сеансов. Он говорит о том, что эмболизация сработала, а растворы и лекарства помогают его перенести, поэтому пациенту, которому плохо на вторую ночь, можно честно сказать, что лечение делает именно то, для чего оно было назначено. Лихорадка, которая держится дольше трех дней, или боль, усиливающаяся после улучшения, требуют снимка, чтобы исключить инфекцию или подтекание желчи.

Химиоэмболизацию повторяли каждые два или три месяца при отсутствии противопоказаний или прогрессирования болезни, в среднем 4,5 курса на пациента.

Гонконгское рандомизированное исследование, Hepatology, 2002

Какие риски, сколько дней нужно и от чего зависит стоимость

TACE в первую очередь угрожает печени. Перекрытие артериального кровотока в циррозной печени может склонить ее к недостаточности. Растет билирубин. Скапливается жидкость. Появляется спутанность сознания. В гонконгском исследовании смерти от печеночной недостаточности после химиоэмболизации встречались чаще, тогда как общая выживаемость была выше, и именно поэтому печеночные пробы читают перед каждым сеансом, а пациентам с плохим резервом в лечении отказывают.

Другие осложнения встречаются реже. Инфекция в погибшей опухолевой ткани, то есть абсцесс, возникает у небольшого меньшинства, прежде всего у пациентов, перенесших операции на желчных протоках, и именно поэтому им назначают антибиотики. Кровотечение или ложная аневризма в месте пункции, повреждение желчных протоков, язва желудка или двенадцатиперстной кишки из-за частиц, попавших в их артерии, и реакция на контраст встречаются редко. Сама химиотерапия почти не вызывает выпадения волос и угнетения костного мозга, которые бывают при внутривенном лечении, потому что в остальной организм попадает очень мало препарата. Микросферы снижают эти эффекты еще больше.

После выписки следите за тревожными признаками. Температура выше 38 градусов, которая возвращается или держится дольше трех дней. Боль в животе, которая усиливается после того, как утихла. Желтизна глаз, отек живота или ног, спутанность сознания или необычная сонливость, черный стул или рвота кровью, а также припухлость или кровотечение в месте пункции. Каждый из этих признаков требует обращения в больницу в тот же день.

Для одного сеанса нужно пять дней в городе.

Два дня уходят на консультацию, печеночные пробы и снимки, которые нужно повторить, затем идет процедура и ночь в больнице, после чего следует один или два дня отдыха, пока стихают лихорадка и боль, что для большинства означает номер в отеле, легкую диету и обезболивающие по часам. Перелет возможен через три или четыре дня после процедуры. Сначала боль должна быть под контролем. Анализы крови должны быть стабильными. Контрольный снимок через четыре или шесть недель можно сделать дома и прислать на разбор, а второй сеанс, когда он нужен, означает вторую поездку или пребывание в течение шести или восьми недель, охватывающее оба сеанса.

Цена зависит от двух вещей.

Стоимость сеанса определяют метод и состояние печени. Микросферы с лекарством стоят дороже классической смеси масла и препарата, и эта разница, которую опубликованные в Стамбуле пакеты оценивают в одну пятую или одну треть стоимости сеанса, является самой крупной отдельной переменной в предложении. Доза химиопрепарата, контраст, микрокатетеры и устройство для закрытия артерии относятся к расходным материалам и включаются в счет за сеанс. Общий наркоз добавляет работу анестезиолога. В большинство предложений входит одна ночь, а вторая оплачивается при медленном восстановлении. Снимки до процедуры и контрольный снимок идут отдельными строками, как и любое сопутствующее лекарственное лечение и лечение осложнений. Состояние печени самого пациента меняет сумму, поскольку плохой резерв означает больше наблюдения и более долгое пребывание, а носителю вируса гепатита B нужны противовирусные таблетки. Опубликованные стамбульскими больницами пакеты по TACE включают процедуру, гонорар интервенционного радиолога и одну ночь в больнице и оставляют снимки, лекарства и отель за рамками. Сравнивайте предложения из расчета на один сеанс и спрашивайте, сколько стоит повторный сеанс, потому что мало кому нужен только один. Ваша собственная сумма будет названа после бесплатного разбора ваших снимков и печеночных проб.

С вашего первого сообщения к вам прикрепляют одного координатора из отдела по работе с иностранными пациентами, и он остается с вами до вылета. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и по запросу организует перевод на другие языки, а переводчик присутствует на консультации и при подписании согласия. Пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача отправляют примерно за десять дней до поездки. Отдел по работе с иностранными пациентами организует трансфер из аэропорта, отель для вас и сопровождающего и поездки в больницу, а в день процедуры нужен сопровождающий. В вашей палате в эту ночь есть кровать для сопровождающего. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовят на кухне больницы, а для пациентов с асцитом готовят питание с низким содержанием соли. На территории есть молитвенная комната. Если вы предпочитаете врача женщину, попросите об этом заранее. Запрос передают в отделение и выполняют, когда это позволяет график.

Никто не меняет больницу ради следующего шага.

Гепатология, интервенционная радиология, хирургия и медицинская онкология находятся на одной площадке, поэтому консилиум, рекомендующий TACE, может также организовать абляцию, операцию или лекарственное лечение без смены больницы. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Присылайте туда контрольные снимки и анализы крови, и лечащая команда по ним решит вопрос о следующем сеансе, чтобы вы приезжали только тогда, когда есть что лечить.

Вопросы и ответы о TACE