Интервенционная радиология

Лечение TARE, трансартериальная радиоэмболизация

Опухоли печени питаются из печеночной артерии, а здоровая печень из воротной вены, поэтому радиоактивные микросферы, выпущенные в артерию, оседают в опухоли и облучают ее изнутри. Визит для картирования и визит для лечения с интервалом от одной до трех недель, персонализированная доза, которая в рандомизированном исследовании удвоила частоту ответа, и такая же выживаемость, как при сорафенибе, при вдвое меньшем числе тяжелых побочных эффектов при распространенном раке печени.

Об этом отделении

Интервенционная радиология и ядерная медицина

Миллионы радиоактивных микросфер, каждая втрое тоньше волоса, которые кровь доставляет в опухоль печени. Доза планируется с точностью до грея, и именно доза определяет результат.

Трансартериальная радиоэмболизация подводит излучение к опухолям печени изнутри их собственного кровоснабжения. Катетер проходит от запястья или паха в печеночную артерию, и стеклянные или смоляные микросферы с иттрием-90 оседают в мелких сосудах опухоли, где около двух недель облучают ее изнутри. В исследовании LEGACY с участием 162 пациентов с единичным нерезектабельным раком печени ответ получили 88 процентов опухолей, и 87 процентов пациентов были живы через три года. В рандомизированном исследовании расчет дозы на саму опухоль вместо доли печени удвоил частоту ответа, с 36 до 71 процента.

88 из 100

Единичные опухоли печени с ответом на лечение, Hepatology 2021

71% против 36%

Ответ при персонализированном расчете дозы по сравнению со стандартным, Lancet Gastroenterol Hepatol 2021

27,7% против 50,6%

Тяжелые побочные эффекты, радиоэмболизация против сорафениба, J Clin Oncol 2018

Бесплатно

Изучение ваших снимков печени и анализов ее функции

Бесплатная консультация

Пришлите последние КТ или МРТ печени с заключением, анализы функции печени, включая билирубин и альбумин, гистологию или диагноз в том виде, в каком он есть, сведения о проведенной химиотерапии и о прежнем лечении печени. Интервенционный радиолог и гепатолог скажут вам, подходит ли радиоэмболизация в вашем случае, можно ли пролечить единичную опухоль абляционной дозой и как будут спланированы два необходимых визита. Это изучение ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получить бесплатную оценку Позвоните нам

У этого лечения три названия. Интервенционные радиологи говорят TARE, в исследованиях его называют селективной внутренней лучевой терапией, или SIRT, а пациенты ищут Y-90, поэтому заголовок этой страницы, «Лечение TARE, трансартериальная радиоэмболизация», содержит два самых частых в поиске. Все три означают одну и ту же процедуру. Далее объясняется, как она работает, какие опухоли печени лечит, что показали и чего не показали рандомизированные исследования и как пациенту из-за рубежа уместить два обязательных визита в одну поездку.

Что такое TARE и почему требуется два визита

Опухоли печени питаются почти полностью из печеночной артерии, тогда как здоровая печень получает большую часть крови из воротной вены. На этом различии держится все лечение. Микросферы, выпущенные в артерию, преимущественно идут в опухоль, оседают в ее мельчайших сосудах и дают бета-излучение, которое проходит лишь несколько миллиметров, поэтому опухоль получает дозу, какую невозможно подвести снаружи тела, а окружающая печень получает гораздо меньше. Период полураспада иттрия-90 составляет 64 часа. Почти вся его энергия расходуется за две недели. Микросферы остаются на месте навсегда и не причиняют вреда.

Первый визит нужен для картирования, второй для лечения. До введения микросфер выполняют катетерное исследование артерий печени и вводят индикатор, частицы альбумина, меченные технецием, того же размера, что и микросферы, чтобы увидеть, куда они попали бы. Затем сканирование показывает, какая их часть ушла бы в легкие и попала ли бы какая-то часть в желудок или кишечник, а физик ядерной медицины рассчитывает дозу по изображениям. Лечение проводят через одну-три недели, во время второго катетерного визита, с дозой, скорректированной по данным картирования.

В Университетской больнице Бируни картирование и лечение выполняет команда интервенционной радиологии вместе с ядерной медициной, а пациента заранее обсуждают на консилиуме по опухолям печени с гепатологами, хирургами и онкологами, которые проводят альтернативные методы лечения на той же площадке. Химиотерапию, если она входит в план, проводит команда медицинской онкологии в том же здании.

Кому подходит лечение

Почти все случаи радиоэмболизации приходятся на четыре группы пациентов, и цель в каждой из них разная.

Неоперабельный рак печени, единичная опухоль

Гепатоцеллюлярная карцинома до восьми сантиметров в печени, которая еще хорошо работает, у пациента, которому нельзя сделать операцию или который ждет трансплантации. Здесь дозу можно спланировать на абляционном уровне для одного сегмента, а цель состоит в разрушении опухоли или в ее сдерживании до трансплантации. Это группа с лучшими результатами.

Рак печени с прорастанием в воротную вену

Опухоль в воротной вене исключает химиоэмболизацию, потому что перекрытие артерии оставило бы печень без кровоснабжения. Радиоэмболизация артерию не перекрывает, поэтому остается возможной. Рандомизированные исследования в этой группе сравнивали ее с таблетками сорафениба и показали такую же выживаемость при значительно меньшем числе побочных эффектов.

Метастазы рака кишечника в печени после первой линии химиотерапии

Пациенты, у которых метастазы в печени выросли несмотря на первую линию химиотерапии. У них радиоэмболизация, добавленная ко второй линии химиотерапии, отсрочила прогрессирование в печени. Выживаемость в исследовании не улучшилась, и об этом сказано ниже на странице.

Подготовка печени к операции

У отдельных пациентов лечение одной доли радиоэмболизацией уменьшает опухоль и вызывает рост нелеченой доли, так что хирург затем может удалить пораженную долю и оставить достаточно печени. Такое применение планируется вместе с печеночным хирургом с самого начала.

Плохая функция печени исключает это лечение, поскольку класс по Child-Pugh хуже A или повышенный билирубин означают, что здоровая печень не выдержит дозу, которую получит. То же относится к случаю, когда картирование показывает, что в легкие попадет больше установленной доли микросфер, когда в картине болезни преобладают очаги вне печени или когда пациент слишком слаб, чтобы два часа лежать на ангиографическом столе.

Что показали исследования и чего не показали

При распространенном раке печени жизнь не дольше, чем на таблетках, и заметно легче

SARAH и SIRveNIB, два рандомизированных исследования против сорафениба

В исследовании SARAH во Франции 459 пациентов с местнораспространенным раком печени рандомизировали на радиоэмболизацию смоляными микросферами или на таблетки сорафениба. Медиана выживаемости составила 8,0 месяца при радиоэмболизации и 9,9 при сорафенибе, и эта разница не была статистически значимой. Тяжелая связанная с лечением утомляемость отмечалась у 9 процентов против 19 процентов, тяжелая диарея у 1 процента против 14 процентов, ладонно-подошвенный синдром менее чем у 1 процента против 6 процентов. Vilgrain с соавторами, Lancet Oncology, 2017. В исследовании SIRveNIB таким же образом рандомизировали 360 пациентов в одиннадцати странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Медиана выживаемости составила 8,8 против 10,0 месяца, снова без значимой разницы, а тяжелые побочные эффекты возникли у 27,7 процента при радиоэмболизации против 50,6 процента при сорафенибе. Chow с соавторами, Journal of Clinical Oncology, 2018. В обоих исследованиях от пятой части до четверти пациентов, распределенных на радиоэмболизацию, так и не получили ее, потому что при картировании находили причину не продолжать.

Решают доза и сам пациент

DOSISPHERE-01 и LEGACY

В отрицательных исследованиях применяли стандартную дозу на всю пролеченную долю. В DOSISPHERE-01 60 пациентов с крупными опухолями печени рандомизировали на эту стандартную дозу или на персонализированную дозу не менее 205 грей, нацеленную на саму опухоль. Опухоль ответила у 71 процента пациентов при персонализированном расчете против 36 процентов при стандартном, а серьезных нежелательных явлений было меньше, 20 против 33 процентов. Garin с соавторами, Lancet Gastroenterology and Hepatology, 2021. Затем в LEGACY рассмотрели 162 пациента с единичным нерезектабельным раком печени до восьми сантиметров, с медианой 2,7, пролеченных стеклянными микросферами в абляционных дозах на небольшую часть печени. Независимые эксперты нашли ответ у 88,3 процента, длившийся шесть месяцев и более у 62,2 процента, а трехлетняя выживаемость составила 86,6 процента в целом и 92,8 процента среди 45 пациентов, которым затем выполнили трансплантацию или резекцию. Salem с соавторами, Hepatology, 2021. Вывод из четырех работ вместе состоит в том, что радиоэмболизация работает лучше всего как высокодозное лечение, нацеленное на определенную опухоль в печени, которая способна это перенести, и хуже всего как лечение всей доли при распространенной болезни.

При метастазах рака кишечника больше времени до прогрессирования в печени и столько же времени в целом

EPOCH, радиоэмболизация в дополнение ко второй линии химиотерапии

В исследовании EPOCH 428 пациентов из 95 центров, у которых колоректальные метастазы в печени прогрессировали на первой линии химиотерапии, рандомизировали на вторую линию химиотерапии с радиоэмболизацией или без нее. Прогрессирование в печени отсрочилось, медиана составила 9,1 месяца против 7,2, а опухоль ответила у 34 процентов против 21 процента. Общая выживаемость составила 14,0 месяца против 14,4, без различий. Нежелательные явления 3 степени встречались чаще при радиоэмболизации, 68,4 против 49,3 процента. Авторы призвали к дальнейшей работе, чтобы определить, кто получает пользу. Mulcahy с соавторами, Journal of Clinical Oncology, 2021.

Две процедуры шаг за шагом

Консультация и консилиум по опухолям

Снимки, показатели функции печени и историю болезни изучают, и консилиум подтверждает, что радиоэмболизация является правильным выбором, а также определяет цель, излечение, контроль болезни или подготовку к операции. Прием препаратов, разжижающих кровь, приостанавливают по графику, который устанавливает ваш врач.

Картирующая ангиография

Под местной анестезией и легкой седацией катетер вводят в артерию на запястье или в паху и проводят в печень. Артерии картируют, мелкие сосуды, идущие к желудку или кишечнику, при необходимости закрывают спиралями, затем вводят индикатор. От одного до двух часов на столе и несколько часов наблюдения.

Дозиметрия

Сканирование с индикатором показывает долю, попадающую в легкие, и распределение внутри печени. Физик и радиолог рассчитывают активность иттрия-90, необходимую для планируемой дозы на опухоль и безопасной дозы на здоровую печень. Легочная фракция выше предела прекращает план, и именно поэтому часть пациентов не переходит к лечению.

Лечение

Через одну-три недели тем же путем катетер устанавливают в артерию, выявленную при картировании, и микросферы медленно вводят в течение нескольких минут. Сканирование после процедуры подтверждает, где они осели. Большинство пациентов остаются на одну ночь и уходят на следующий день.

Первые недели

Усталость, тупая боль под ребрами, легкая тошнота и невысокая температура в течение одной-двух недель ожидаемы и связаны с работой излучения. Обезболивающие и противорвотные таблетки их снимают. Два-три дня пациент держится немного в стороне от маленьких детей и беременных женщин, и в выписке объясняется причина.

Риски и побочные эффекты

Большинство побочных эффектов связано с работой излучения. Серьезные возникают из-за микросфер, попавших не туда.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Осложнения радиоэмболизации
Осложнение	Как часто	Что делают
Синдром после радиоэмболизации, то есть утомляемость, боль, тошнота и невысокая температура	У большинства, в течение одной-двух недель	Таблетки, отдых, и это проходит
Лучевое повреждение печени с желтухой и жидкостью в животе через несколько недель	Несколько процентов, чаще при плохой функции печени или дозе на всю долю	Предупреждается отбором пациентов и дозиметрией. Лечится стероидами и поддерживающей терапией
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки из-за ушедших не туда микросфер	Нечасто с тех пор, как закрытие боковых сосудов спиралями стало рутинным	Подавление кислотности, эндоскопия и время
Лучевое воспаление легкого	Редко, предупреждается ограничением легочной фракции при картировании	Причина, по которой от лечения отказываются при большом шунте
Воспаление желчного пузыря	Изредка	Антибиотики, редко удаление
Кровотечение или синяк в месте пункции	Часто и несерьезно	Давящая повязка и покой
Аллергия на контраст или нагрузка на почки от контрастного вещества	Редко	Обследование заранее, инфузии жидкости

Тяжелых побочных эффектов при радиоэмболизации было меньше, чем при сорафенибе, в обоих рандомизированных исследованиях, и больше, чем при одной химиотерапии, когда радиоэмболизацию к химиотерапии добавляли. Понимайте это так, что при распространенной болезни такое лечение переносится легче таблеток, а в сочетании с лекарствами добавляет собственную нагрузку.

TARE, TACE, абляция и лекарства

Радиоэмболизация или химиоэмболизация

Химиоэмболизация, TACE, перекрывает артерию опухоли частицами с химиопрепаратом и лишает ее питания. Это более старое и более доступное лечение рака печени промежуточной стадии, и его повторяют несколько раз. Радиоэмболизация оставляет артерию открытой, подводит излучение вместо препарата, обычно проводится один раз, вызывает меньше боли и лихорадки после процедуры и остается возможной, когда опухоль находится в воротной вене. Исследования, сравнивавшие эти два метода напрямую, показали схожую выживаемость при меньшем времени в больнице после радиоэмболизации.

Радиоэмболизация или абляция

Микроволновая или радиочастотная абляция лечит опухоли меньше трех сантиметров через иглу за один сеанс с целью излечения и для них предпочтительна. Радиоэмболизация лечит более крупные опухоли, несколько опухолей в одной доле или опухоли, до которых иглой безопасно не добраться.

Радиоэмболизация или лекарства

Сорафениб, ленватиниб и более новые комбинации иммунотерапии действуют на весь организм и являются стандартом при распространенном раке печени. Радиоэмболизация лечит только печень, сравнялась с сорафенибом по выживаемости при меньшем числе побочных эффектов в двух исследованиях и все чаще сочетается с лекарствами в исследованиях. При метастазах рака кишечника сначала идут лекарства, а радиоэмболизацию добавляют к ним.

Дни в Стамбуле, стоимость и поездка

Два визита или один длинный. В таблице показаны оба варианта.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Сколько времени планировать
Вариант	Что происходит	Время в Стамбуле
Два раздельных визита	Картирование в первый визит на три-четыре дня, лечение во второй визит на четыре-пять дней через одну-три недели	Две поездки, всего семь-девять дней
Одна поездка с обеими процедурами	Картирование на первой неделе, ожидание дозиметрии и доставки микросфер, лечение на второй или третьей неделе	Двенадцать-восемнадцать дней
Обе доли поэтапно	Лечение второй доли через четыре-восемь недель после первой	Третий визит на четыре-пять дней

Каждая доза микросфер заказывается на конкретного пациента с определенной активностью и на определенную дату. Поэтому две процедуры невозможно уместить в одну неделю. Стоимость зависит от микросфер, которые составляют самую крупную статью и оцениваются за дозу, от того, лечат одну или две доли, от картирующего исследования со спиралями и индикатором, от ангиографии и ночи в больнице, а также от визуализации до и после. Опубликованные пакеты в Стамбуле включают консультацию, картирование, дозиметрию, лечение микросферами, одну ночь, контрольное сканирование, переводчика и трансферы, и не включают отель, перелеты, химиотерапию и лечение осложнений. Функция печени, функция почек и прием препаратов, разжижающих кровь, меняют план. Сумму называют после изучения ваших снимков и анализов крови, и это изучение бесплатно. Один координатор ведет случай с первого сообщения на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика, присылает подтверждение записи и письмо-приглашение с названием больницы и именем лечащего врача за десять дней до поездки, а также бронирует отель и трансферы на каждый визит. В палате есть кровать для сопровождающего. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а женщину-врача можно попросить при первом обращении. Лететь можно через два дня после любой из процедур.

Результаты и жизнь после возвращения домой

Ответ проявляется не сразу. Первую МРТ или КТ врачи делают через три месяца, поскольку пролеченная опухоль сначала увеличивается, а уже затем уменьшается, и более раннее исследование вводит в заблуждение, далее снимки повторяют каждые три месяца в течение первого года. Функцию печени проверяют на второй, четвертой и восьмой неделе. После возвращения домой выписные документы подскажут вашему онкологу, как продолжать лечение. Координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, а клинические вопросы передаются лечащему радиологу.

Анализы крови на функцию печени на второй, четвертой и восьмой неделе, отправляются вашему врачу
МРТ или КТ печени через три месяца, затем каждые три месяца в первый год
Онкомаркер при каждом исследовании, альфа-фетопротеин при раке печени или РЭА при раке кишечника
Химиотерапия или таргетные препараты продолжаются дома, если план их предусматривает
Обращение к местному врачу в тот же день при желтухе, увеличении живота, черном стуле, рвоте кровью, температуре выше 38,5 градуса после второй недели или одышке

Лечение TARE, трансартериальная радиоэмболизация, вопросы и ответы

Излечивает ли TARE рак печени?

При единичном нерезектабельном раке печени, пролеченном абляционной дозой, это возможно. В исследовании LEGACY ответ получили 88 процентов опухолей, и 87 процентов пациентов были живы через три года, а часть из них затем перешла к трансплантации или операции. При распространенной болезни лечение контролирует печень и сравнялось с сорафенибом по выживаемости, а при метастазах рака кишечника отсрочивает прогрессирование в печени, не удлиняя жизнь в целом.

Почему нужны две процедуры?

Первая является картирующей ангиографией с индикатором, который показывает, куда попадут микросферы и какая их часть достигнет легких. По этим данным рассчитывают дозу, и микросферы заказывают для вас с такой активностью. Лечение следует через одну-три недели тем же путем.

Становлюсь ли я радиоактивным после TARE?

Совсем немного, на несколько дней. Иттрий-90 дает бета-излучение, которое проходит миллиметры, и почти вся его энергия расходуется за две недели. Единственная мера предосторожности состоит в том, чтобы два-три дня держаться немного в стороне от маленьких детей и беременных женщин.

Чем TARE отличается от TACE?

Химиоэмболизация перекрывает артерию и подводит препарат, повторяется несколько раз и вызывает больше боли и лихорадки после процедуры. Радиоэмболизация оставляет артерию открытой, подводит излучение, обычно проводится один раз и остается возможной, когда опухоль находится в воротной вене. В сравнениях выживаемость была схожей.

Сколько я пробуду в Стамбуле?

Семь-девять дней за две поездки или двенадцать-восемнадцать дней за одну поездку, которая охватывает картирование, ожидание микросфер и лечение. Лететь можно через два дня после любой из процедур.

Какие бывают побочные эффекты?

У большинства пациентов усталость, тупая боль под ребрами, тошнота и невысокая температура в течение одной-двух недель. Лучевое повреждение печени, язва от ушедших не туда микросфер и воспаление легкого встречаются нечасто, и именно ради их предупреждения проводят картирующее исследование и расчет дозы. Тяжелые побочные эффекты встречались вдвое реже, чем при сорафенибе, в рандомизированном исследовании.

Источники

Vilgrain V, Pereira H, Assenat E, et al. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1624-1636.
Chow PKH, Gandhi M, Tan SB, et al. SIRveNIB: Selective Internal Radiation Therapy Versus Sorafenib in Asia-Pacific Patients With Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(19):1913-1921.
Garin E, Tselikas L, Guiu B, et al. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(1):17-29.
Salem R, Johnson GE, Kim E, et al. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021;74(5):2342-2352.
Mulcahy MF, Mahvash A, Pracht M, et al. Radioembolization With Chemotherapy for Colorectal Liver Metastases: A Randomized, Open-Label, International, Multicenter, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2021;39(35):3897-3907.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Utku Mahir YILDIRIM, Радиология.

Медицинскую проверку провёл

Assoc. Prof. Dr. Utku Mahir YILDIRIM

Радиология

Смежные виды лечения

Смотреть все