Лечение тяжелых ожогов в отделении интенсивной терапии

Возраст считается один раз. Каждый процент обожженной поверхности тела считается один раз. Вдыхание дыма считается за семнадцать.

По данным 39 888 пациентов с ожогами из американского национального регистра, ингаляционная травма имела в расчете выживаемости тот же вес, что и семнадцать дополнительных лет возраста или еще семнадцать процентов обожженной поверхности тела. Поэтому ожоговые отделения спрашивают о дыме раньше, чем о коже.

Что здесь означает тяжелый ожог и расчеты, которые за этим стоят

Тяжесть здесь сводится к трем измерениям, и каждое решение в отделении следует из них. Какая часть поверхности тела обожжена. Насколько глубок ожог. Были ли дыхательные пути и легкие в огне.

Площадь поверхности оценивают в процентах, и эта оценка в первые двое суток значит больше, чем любой отдельный лабораторный показатель, потому что из нее рассчитывают и объем жидкости, и операции, и решения о переводе. Глубина определяет, сможет ли кожа восстановиться сама или ее придется замещать, и в первый день она часто неясна, потому что ожог, выглядящий промежуточным на месте происшествия, проявляет себя в течение следующих двух или трех дней. Дым в легких меняет всю картину.

Шкала и для чего она годится

Ослер с коллегами перестроил старую ожоговую шкалу на данных 39 888 пациентов американского национального ожогового регистра и опубликовал результат в Journal of Trauma в 2010 году. Возраст в годах и процент обожженной поверхности тела вносили почти точно равный вклад, а ингаляционная травма добавляла эквивалент семнадцати лет или семнадцати процентов. Так, сорокалетний пациент с ожогом тридцати процентов тела и без ингаляционной травмы получает семьдесят, а тот же пациент, вдохнувший огонь, получает восемьдесят семь.

Используйте это как карту, но никогда как приговор.

Шкалы описывают то, что в среднем происходит с большой группой людей, похожих на пациента. Шкала не может сказать, что произойдет с этим пациентом, она не учитывает, как быстро началось лечение, и современные ожоговые отделения регулярно выхаживают пациентов с цифрами, которые поколение назад считались бы безнадежными. Спрашивайте, что это число значит для планирования. Выживаемость является другим вопросом, и шкала отвечает на него плохо.

Первые сутки посвящены жидкости, и ее избыток сам по себе является повреждением

Обширный ожог «течет». Поврежденные капилляры в зоне ожога, а при определенной площади и во всем теле пропускают плазму в ткани, поэтому кровообращение опустошается изнутри, пока поверхность кожи мокнет. Восполнение этого объема в первые двадцать четыре часа сохраняет жизнь почкам и кишечнику, и это самое критичное по времени, что делает ожоговое отделение.

Формулы, оценивающие объем, являются лишь отправной точкой и ничем больше.

Каждая из них умножает массу тела на площадь ожога и дает цифру на первые двадцать четыре часа, половина которой вводится в первые восемь, а затем эта цифра ежечасно корректируется по тому, как реагирует пациент. Диурез направляет ее час за часом, наряду с артериальным давлением, лактатом и состоянием периферии. При хорошем ответе вы получите меньше, чем предсказывала формула. При плохом ответе объем растет, и именно здесь начинаются проблемы, потому что никто не хочет оказаться тем, кто недолил жидкости пациенту с ожогом, и давление действует целиком в одну сторону. Два десятилетия отделения вводили все больше жидкости, чем требовали формулы. В литературе этот сдвиг назвали fluid creep, и последствия оказались серьезными. Обзоры в литературе по интенсивной терапии описывают одну и ту же картину, где избыток объема вызывает отек обожженной ткани и всего, что под ней, превращает ожог неполной толщины в более глубокий, повышает давление в брюшной полости и в конечностях, заливает легкие и удлиняет вентиляцию. В ответ стали задавать не только нижнюю, но и верхнюю границу, считать накопленный объем час за часом и применять протоколы или компьютерные алгоритмы, которые заставляют снижать скорость, как только состояние пациента это позволяет.

Спросите у команды, каким был итог за двадцать четыре часа. Хорошие отделения внимательно отслеживают это число и могут назвать его, не заглядывая в записи.

Дыхательные пути и почему дым меняет все

Огонь повреждает легкие тремя разными путями, и они проявляются в разные сроки.

Жар обжигает верхние дыхательные пути напрямую, и последующий отек может перекрыть их за несколько часов, поэтому дыхательную трубку часто ставят рано, по подозрению, еще до полной картины. Угарный газ и цианид от горящих бытовых материалов отравляют кровь и клетки в течение минут после воздействия, и оба состояния поддаются лечению, если их искать. Частицы и химические вещества дыма затем повреждают мелкие дыхательные пути и саму легочную ткань в течение следующих одного-трех дней, создавая картину, которая на первом снимке грудной клетки не видна вовсе, а к третьему дню выглядит как тяжелое повреждение легких.

Эта задержка является ловушкой. Человек, который пришел на своих ногах, разговаривает и отказывается от койки, к утру может оказаться на аппарате ИВЛ, поэтому ожоговые бригады оставляют под наблюдением любого с подозрительным воздействием, даже когда первый осмотр успокаивает всех в комнате.

Эта же задержка и дает семнадцать штрафных баллов в шкале. Ингаляционная травма кратно увеличивает число дней на вентиляции, кратно увеличивает частоту пневмонии и плохо сочетается со всем остальным. Поэтому первый вопрос о любом пострадавшем при пожаре касается замкнутого пространства, копоти и голоса.

Удаление ожога, и удаление его рано

Погибшая обожженная кожа не лежит просто так в ожидании заживления. Она поддерживает воспаление, на ней растут бактерии, и если оставить ее на месте, обе проблемы нарастают, пока организм неделями пытается отторгнуть ее сам.

Современная практика удаляет ее хирургически и закрывает результат, начиная в первые несколько дней и продолжая в серии операций. Метаанализ в журнале Burns объединил шесть рандомизированных исследований, сравнивавших раннее иссечение с консервативным лечением, и показал существенное снижение смертности у пациентов без ингаляционной травмы, с относительным риском 0,36 и доверительным интервалом от 0,20 до 0,65. Срок госпитализации сократился почти на девять дней. Единственной явной платой была кровь, потому что иссечение обожженной ткани сопровождается кровотечением, и группе раннего иссечения требовалось значимо больше переливаний. Операции затем идут этапами, потому что за один раз пациент может перенести лишь определенную кровопотерю и определенный объем анестезии, и потому что донорскую кожу нужно срезать, дать ей зажить и срезать снова везде, где ожог превышает доступный запас. Семьям часто тяжелее дается повторяемость, чем первая операция, поэтому с самого начала спросите, сколько примерно выходов в операционную содержит план.

Ранняя операция меняет кровопотерю в операционной на меньшую вероятность умереть от инфекции через две недели. Ожоговые хирурги идут на этот обмен осознанно, и исследования его поддерживают.

Узнайте это число рано. Оно меняет то, как семья распределяет силы на долгую госпитализацию, которая иначе будет ощущаться как непрерывная череда неудач.

Как рана на самом деле закрывается

Когда ожог удален, на его место что-то должно лечь. Варианты различаются тем, как долго они держатся, откуда берется кожа и как результат выглядит через год.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Лицо, кисти, стопы, промежность и все, что пересекает сустав, рассматривают как особые случаи независимо от площади, потому что функциональная цена плохого результата там несоразмерна площади поражения.

Двигатель, который месяцами работает на полную

Тяжелые ожоги перестраивают обмен веществ, и эта перестройка держится намного дольше самой раны.

Стрессовые гормоны остаются высокими, расход энергии в покое растет и остается повышенным, а мышцы распадаются, чтобы дать сырье, поэтому пациент с обширным ожогом без лечения заметно худеет, пока лоскуты приживаются. Питание начинают рано, обычно через зонд в желудок или тонкую кишку в первые сутки или двое, и цели по калориям и белку намного выше того, что получал бы пациент обычного отделения. Перерывы в питании ради операций, перевязок и исследований являются одной из незаметных причин, по которым пациенты с ожогами отстают, поэтому хорошие отделения сознательно сводят периоды голодания к минимуму.

Что показала бета-блокада

Выброс катехоламинов, стоящий за всем этим, можно смягчить, и кто-то проверил, помогает ли это. Херндон с коллегами рандомизировал 25 детей с ожогами более 40 процентов поверхности тела на прием пропранолола внутрь или на отсутствие бета-блокады, опубликовав результаты в New England Journal of Medicine в 2001 году. Дозу подбирали так, чтобы снизить частоту сердечных сокращений в покое на пятую часть. За две недели чистый баланс мышечного белка улучшился на 82 процента у детей из группы лечения и снизился на 27 процентов в контрольной группе, а безжировая масса тела в группе лечения осталась стабильной и упала на 9 процентов в группе без лечения.

Небольшое исследование. Большой эффект. Оно изменило взгляд на проблему.

Лечение охватывает больше, чем рану. Сохранение мышц в течение месяцев заживления определяет, какая часть возможностей останется у пациента на выходе, и эта работа делается питанием, движением и препаратами, которые смягчают стрессовый ответ. Ничто из наносимого на кожу этой части проблемы не касается.

Что на самом деле убивает тех, кто пережил первую неделю

Шок убивает в первые дни. Дальше картина меняется полностью, и обзоры ожоговой интенсивной терапии называют сепсис и полиорганную недостаточность основными причинами смерти среди пациентов, переживших первичную реанимацию, то есть опасность смещается от кровообращения к бактериям примерно тогда, когда семья начинает расслабляться.

Это объясняется анатомией. Кожа образует самый большой барьер тела против бактерий, обширный ожог лишает значительной его части, и та же травма одновременно подавляет иммунитет. Добавьте дни вентиляции, центральные катетеры, мочевые катетеры и повторные операции, и воздействие станет непрерывным.

Любой обычный признак сепсиса дает сам ожог. Лихорадка, частый пульс и высокий лейкоцитоз сами по себе здесь ничего не значат, поэтому ожоговые бригады читают направление динамики, а не цифры.

Что отделение с этим делает

Профилактических антибиотиков всем подряд не назначают, потому что они отбирают устойчивые микроорганизмы, не снижая частоту инфекций, а ожоговые отделения относятся к местам, где устойчивость вредит сильнее всего. Вместо этого рану осматривают при каждой перевязке, посевы из раны и крови берут при изменении картины, антибиотики подбирают против реально выделенного возбудителя и отменяют по завершении курса, а катетеры меняют по графику. Распознать инфекцию здесь труднее, чем где-либо еще, и знать это заранее полезно. Обширный ожог сам по себе дает лихорадку, частый пульс и высокий лейкоцитоз, поэтому обычные признаки сепсиса присутствуют у пациента, у которого вовсе нет инфекции. Ожоговые бригады вместо этого ориентируются на ухудшение картины, то есть на растущую потребность в кислороде, падение тромбоцитов, ухудшение функции почек, лоскут, переставший приживаться, питание, которое перестало усваиваться, или просто пациента, который вчера был в ясном сознании, а сегодня отвечает смутно.

Кровь и сколько ее достаточно

Мало какие операции расходуют кровь в тех масштабах, что ожоговая хирургия. Пациентам с обширными ожогами за одну госпитализацию рутинно переливают больше, чем весь их объем крови, и годами вопрос о том, когда переливать, решался щедро, исходя из допущения, что более высокий гемоглобин помогает приживлению лоскутов.

Это проверили. Палмиери с коллегами рандомизировал 345 пациентов с ожогами 20 процентов поверхности тела и более в 18 ожоговых центрах, сравнив рестриктивный порог с либеральным, и опубликовал результат в Annals of Surgery в 2017 году. Рестриктивная группа получила примерно вдвое меньше доз, с медианой 8 против 16. Частота инфекций кровотока, органная дисфункция, дни на вентиляции и время заживления раны оказались одинаковыми, а смертность за 30 дней составила 9,5 процента против 8,5 процента, что различием не является.

Меньше переливаний. Те же исходы. Рестриктивные пороги теперь являются стандартом по умолчанию, и отделение, которое все еще переливает либерально, должно уметь объяснить почему.

Боль, перевязки и то, что пациенты запоминают

Выжившие, которых спрашивают, что было хуже всего, чаще всего описывают перевязки. Сама травма и операции идут дальше в списке.

Ожоговая боль складывается из двух отдельных составляющих, и каждая требует своего лечения.

Хорошие отделения планируют процедуру, и препарат следует из этого плана.

1. Короткодействующее обезболивание или седацию приурочивают к перевязке и дают до ее начала. Никогда тогда, когда пациенту уже больно.
2. Одни и те же сотрудники делают это одинаково каждый раз, чтобы пациент заранее знал последовательность и примерную длительность и чтобы ему не приходилось доверять новому человеку то, что вчера причиняло боль.
3. Повязки снимают влажными там, где отделение позволяет ванну или душ, потому что размоченные повязки отходят намного легче сухих.
4. Отвлечение предлагают и взрослым, и детям, и работает оно у тех и у других.
5. У пациента есть оговоренное слово для паузы, и все в комнате его соблюдают.

Тревога и боль подпитывают друг друга здесь заметнее, чем почти где-либо в медицине, поэтому психологическая сторона считается частью обезболивания и ведется именно так.

Если с болью справляются плохо, скажите об этом в тот же день. Обезболивание поправимо, и никому не выгоден пациент, который молча терпит.

Что видят семьи и что это значит

Палата ожоговой интенсивной терапии производит сильное впечатление, и почти все в ней имеет простое объяснение.

На небольшом экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их.

Фотографии, которые делают для истории болезни, являются частью обычной помощи, и семьи вправе увидеть рану, если хотят. Большинству реальность кажется менее страшной, чем то, что они себе представляли, и персонал сначала вас подготовит.

Рубцы, контрактуры и последующие годы

Закрытие раны является серединой пути. То, что идет дальше, занимает больше времени. И решает больше.

Глубокие ожоги заживают рубцом, который в первые шесть-двенадцать месяцев утолщается, краснеет и стягивается, а затем медленно размягчается в течение второго года, и без вмешательства он выводит суставы из правильного положения. Работа против этого начинается в отделении интенсивной терапии с укладки и шинирования, продолжается ежедневным растяжением, компрессионным бельем, которое носят большую часть суток многие месяцы, силиконом, увлажнением кожи, которая больше не вырабатывает собственный жир, и защитой от солнца нового рубца, который легко обгорает и стойко темнеет. Зуд появляется почти у всех. Нередко он мучительнее боли, и он поддается лечению.

Первый год является решающим

Все сделанное в этот период меняет конечный результат, а почти ничто сделанное позже не меняет его так же сильно. Семья, которая продолжает носить белье и делать растяжки в те месяцы, когда кажется, что ничего не происходит, получает иной результат, чем та, которая останавливается на шестом месяце, потому что рубец выглядел спокойным.

Реконструкция идет позже и планируется заранее

Устранение контрактуры, замена рубцовой поверхности или восстановление века являются вторым этапом хирургии, который обычно ждет созревания рубца, то есть несколько месяцев, если только контрактура не угрожает функции или росту у ребенка. Получите план реконструкции в письменном виде до вылета домой, потому что именно эта часть легче всего теряется между двумя странами.

Психологическое восстановление идет по своим срокам и заслуживает отдельного упоминания. Нарушения сна, навязчивые воспоминания о пожаре, избегание и сниженное настроение часто встречаются после тяжелого ожога, они поддаются лечению и не являются слабостью характера. Говорите о них с вашей командой. Ожидание, пока кто-нибудь спросит, тратит месяцы впустую.

Планирование поездки, пребывания и обратного перелета

Помощь при тяжелых ожогах делится на две ситуации, требующие разного планирования, и разница здесь значит больше, чем на большинстве страниц.

Острые тяжелые ожоги лечат там, где они произошли. Перевозка нестабильного пациента со свежим обширным ожогом через континент ради первой операции не помогает никому, потому что дни, которые решают исход, являются первыми, и они не переносят дорогу. Второй этап переносится хорошо. Реконструкция контрактур и рубцов, незавершенная пересадка кожи, устранение стяжений вокруг лица, кистей и суставов и исправление результатов, которыми пациент недоволен, являются плановыми операциями у зажившего пациента, и их можно организовать заранее с фиксированными датами.

Фотографии помогают больше, чем что-либо еще, что вы можете прислать. Сделайте их при дневном свете, с нескольких ракурсов, с рукой или линейкой в кадре для масштаба и включая донорские участки. Добавьте выписку из первой госпитализации, протоколы операций с указанием, что и когда пересаживали, процент обожженной поверхности тела, если он был записан, текущий список лекарств и простое описание того, что пациент сейчас может и чего не может, то есть какие суставы не разгибаются и какие движения утрачены. Ожоговый и реконструктивный хирург прочитает их и скажет, какие операции помогут, в каком порядке и сколько этапов потребуется. Этот разбор бесплатный и ни к чему вас не обязывает. Для перелета затем нужно отдельное разрешение, не совпадающее с выпиской. Заживший пациент с прижившимися лоскутами летит обычным рейсом, а пациент с открытыми ранами или свежими лоскутами нет, потому что повязки нужно менять в полете, на лоскуты нельзя давить, а долгое сидение неподвижно вредно для недавно пересаженной нижней конечности. Дату вам называет хирург. Берите билет с возможностью обмена и страховку, покрывающую продление пребывания и медицинскую репатриацию, и прочитайте условия, прежде чем выбирать по цене.

Наблюдение после возвращения домой организуют до вашего отъезда, потому что долгосрочная работа идет там, где вы живете. Домой вы уезжаете с протоколами операций, фотографиями результата, рецептом на компрессионное белье с мерками, расписанной программой шинирования и растяжения и планом ухода за рубцом, которому сможет следовать местный физиотерапевт. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, и вы присылаете фотографии с оговоренной периодичностью, именно так проблему с лоскутом замечают из другой страны. Разошедшаяся рана, лихорадка, лоскут, изменивший цвет, или контрактура, стягивающаяся быстрее ожидаемого, все это повод в тот же день обратиться к местному врачу и сразу после этого к нам. Именно фотографии делают это возможным через границу, потому что описание лоскута почти бесполезно, а снимок при дневном свете отвечает на вопрос за секунды, поэтому заведите эту привычку рано и держите одни и те же ракурсы каждый раз. Никто здесь не против получить снимки того, что окажется пустяком.

Команда международных пациентов работает напрямую на семи языках, а именно на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на любой другой организуется по запросу. Один координатор берет случай с вашего первого сообщения и ведет его до выписки. После перевода в обычную палату один человек остается на ночь, потому что в таких палатах есть кровать для сопровождающего, а проживание на ночи до и после госпитализации обеспечивает офис международных пациентов вместе с трансферами из аэропорта. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит кухня больницы, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-хирурге передают в отделение и выполняют везде, где позволяет график.

Что влияет на стоимость ожоговой интенсивной терапии

Лечение тяжелого ожога относится к самым дорогим в медицине, и ни одна опубликованная цифра не подойдет вашему случаю, потому что итог следует за площадью поверхности и числом операций, а не за названием процедуры.

Потяните таблицу вбок там, где телефон обрезает последний столбец.

Здоровье, с которым пациент поступает, влияет на итог еще до начала лечения. Возраст, диабет, болезни сердца и легких, курение и плохое состояние питания замедляют приживление лоскута, а неприжившийся лоскут приходится пересаживать заново, и так фактор пациента превращается в еще один выход в операционную и еще одну строку в счете. Питание является тем пунктом из списка, на который семья может влиять напрямую, потому что пациент, достигающий целей по калориям и белку, приживляет лоскуты лучше, чем тот, кто их не достигает, а достижение этих целей через недели операций, периодов голодания и тошноты требует, чтобы кто-то следил за этим каждый день. Спрашивайте, как идет питание, так же часто, как спрашиваете, как выглядит рана, потому что эти два вопроса ближе к одному и тому же вопросу, чем кажется.

Пять вопросов, которые стоит задать письменно до подписания

Сколько операций заложено в эту цифру и что произойдет с оплатой, если их число вырастет. Входят ли дермальные заменители или культивированная кожа в эту цифру или их считают отдельно по мере необходимости. Сколько ночей в интенсивной терапии заложено. Покрывает ли цифра компрессионное белье и шины, включая их переделку по мере спадения отека и, у ребенка, по мере его роста. Входит ли в расчет более поздний этап реконструкции и как долго действует это предложение.

Любая цифра, которая что-то значит, исходит от хирурга, видевшего фотографии. Этот разбор ничего не стоит.

Частые вопросы о лечении тяжелых ожогов

Источники

• Osler T, Glance LG, Hosmer DW. Simplified estimates of the probability of death after burn injuries. Extending and updating the Baux score. The Journal of Trauma. 2010;68(3):690-697.
• Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006;32(2):145-150.
• Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. New England Journal of Medicine. 2001;345(17):1223-1229.
• Palmieri TL, Holmes JH, Arnoldo B, Peck M, Potenza B, Cochran A, et al. Transfusion requirement in burn care evaluation (TRIBE). A multicenter randomized prospective trial of blood transfusion in major burn injury. Annals of Surgery. 2017;266(4):595-602.
• Rex S. Burn injuries. Current Opinion in Critical Care. 2012;18(6):671-676.