Лучевая терапия глиобластомы

Хирургия не может удалить все клетки глиобластомы. Лучевая терапия вместе с темозоломидом является лечением, которое достигает остальных.

Близкому вам человеку или вам самим провели операцию на головном мозге или биопсию. В заключении морфолога указана глиобластома. Следующий этап лечения уже определен в общих чертах, и это лучевая терапия области опухоли вместе с ежедневным приемом капсул химиопрепарата под названием темозоломид. Эта комбинация стала мировым стандартом в 2005 году, когда исследование с участием 573 пациентов показало, что добавление темозоломида к шести неделям облучения повысило долю пациентов, живых через два года, с 10,4 процента до 26,5 процента. Глиобластома остается серьезным диагнозом. У большинства людей лечение не излечивает ее. Оно добавляет время, часто хорошее время. Сколько именно, зависит от возраста, от того, какую часть опухоли удалил хирург, и от маркера MGMT. Далее объясняется, как устроен курс, какой выбор возможен внутри него, какие сроки после операции имеют большее значение, чем обычно говорят семьям, и что означает пребывание в Стамбуле в течение нескольких недель для пациента и для того, кто приедет вместе с ним.

Почему облучение следует за операцией

Лучевая терапия глиобластомы существует из-за того, как растет эта опухоль. У глиобластомы нет четкой границы. Яркое образование на МРТ является ее самой плотной частью, а вокруг нее опухолевые клетки уходят вдоль нервных волокон в мозг, который на любом снимке выглядит нормальным, на два сантиметра и более от видимого края.

Нейрохирург может удалить то, что видно. Удалить то, что не видно, не может никто, потому что эти клетки находятся внутри работающего мозга.

Операция убирает опухолевый узел. Облучение лечит почву, в которой он вырос. Поле облучения охватывает полость, любую оставшуюся опухоль и край мозговой ткани вокруг них, где рассеянные клетки находятся с наибольшей вероятностью.

Это объясняет две вещи, о которых спрашивают семьи. Врачи рекомендуют облучение даже после того, как хирург сообщил о полном удалении, поскольку слово «полное» относится к снимку, а не к клеткам. И сфокусированные однократные методы, такие как гамма-нож, не имеют места при впервые выявленной глиобластоме, потому что пучок, достаточно острый, чтобы пощадить все за пределами видимой опухоли, щадит и опухолевые клетки, которые там находятся.

Исследования, на которых построено стандартное лечение

Современную практику определяют четыре рандомизированных исследования, и каждое отвечает на вопрос, с которым столкнется семья.

Воспринимайте эти цифры такими, какие они есть. Медиана отмечает точку, которую проходит половина пациентов, и некоторые проходят ее на годы вперед. Цифры получены у участников исследований, которые крепче среднего пациента, однако направление не менялось двадцать лет, и основой остаются облучение и темозоломид, а все более новое добавляется поверх них.

Что решает заключение морфолога

Два лабораторных результата по опухоли определяют план больше, чем снимок.

Если в вашем заключении нет одного из этих результатов, попросите лабораторию, где хранится ткань, выполнить анализ. Оба делаются на сохраненном блоке. Мы организуем это в Стамбуле на стеклах, которые вы привезете.

Шесть недель, три недели или одна

Врачи применяют три режима, и выбор между ними означает оценку человека не меньше, чем опухоли.

Между 65 и 70 годами

Два основных исследования перекрываются в этом возрастном промежутке, и решает общее состояние. Пациенту 68 лет, который пришел в больницу своими ногами, живет самостоятельно и у которого удалена большая часть опухоли, предлагают шесть недель. Пациенту 68 лет, которому нужна помощь, чтобы одеться, больше подходят три недели, поскольку исследование Perry показало в группе с медианой возраста 73 года, что короткий курс с темозоломидом продлевает жизнь, не снижая ее качества.

Более высокие дозы пробовали неоднократно. Ни одна не улучшила выживаемость, и все усилили повреждение нормальной ткани мозга.

Время, которое идет после операции

Облучение должно начаться через три-шесть недель после операции. Раньше этого срока рана еще не зажила. Намного позже быстрорастущая опухоль успевает вырасти снова. Планирующие МРТ показывают именно это у части пациентов, которые ждали.

Перелет после краниотомии требует согласия хирурга. Воздух, оставшийся в полости черепа во время операции, расширяется на высоте, и нейрохирурги хотят, чтобы он рассосался до полета, на что уходит несколько недель, и это видно на КТ, выполненной незадолго до планируемой даты поездки. Сообщите нам дату операции, и мы составим план вокруг нее.

Как очерчивают мишень

Лучевая терапия в Университетской больнице Бируни проводится на линейном ускорителе Elekta Versa HD с конусно-лучевой КТ перед сеансом. Планирование занимает от пяти до семи рабочих дней с момента изготовления маски.

Как проходят недели лечения

Каждый сеанс длится пятнадцать минут и не ощущается. Лечение в целом ощущается, постепенно, начиная с третьей недели.

• Капсулы темозоломида принимают каждый день, включая выходные, натощак, за час до облучения или перед сном, вместе с таблеткой от тошноты за полчаса до приема.
• Анализ крови делают каждую неделю, поскольку препарат снижает тромбоциты и лейкоциты. В исследовании 2005 года это достигло серьезного уровня у 7 процентов пациентов.
• На недели комбинированного лечения назначают антибиотик для профилактики одной определенной легочной инфекции, так как стероиды и темозоломид вместе ослабляют эту часть иммунитета.
• Дексаметазон, стероид, который контролирует отек мозга, оставляют в наименьшей дозе, контролирующей симптомы, и снижают при первой возможности.
• Противосудорожный препарат продолжают без изменений. Вождение запрещено почти во всех странах после приступа или краниотомии на срок, установленный местным законом.

Радиационный онколог осматривает вас каждую неделю. Говорите обо всем, что изменилось, даже о мелочах. Новая головная боль по утрам, усиление слабости в одной половине тела или несоразмерная сонливость могут означать отек, и изменение дозы стероида устраняет его за день или два.

Побочные эффекты, ранние и поздние

Во время лечения и в течение месяца после него

Усталость возникает почти у всех. Она достигает пика в последние две недели и в следующие две недели. Волосы выпадают над облучаемой областью с третьей недели, участками, которые совпадают с ходом пучков, и у большинства отрастают в течение трех-шести месяцев, более редкими там, где доза была наибольшей, и иногда с другой структурой. Кожа головы краснеет и зудит. Тошнота связана скорее с капсулами, чем с облучением. Через несколько недель после окончания курса у части людей наступает период выраженной сонливости и сниженного настроения, который длится две недели и проходит сам.

Через месяцы и годы

Замедление мышления, ухудшение кратковременной памяти и трудность делать два дела одновременно затрагивают часть пациентов, живущих дольше. Свой вклад вносят и опухоль, и операция, и противосудорожные препараты, и облучение. Разделить вину невозможно. Лучевой некроз, участок облученного мозга, который разрушается и отекает, появляется у небольшого меньшинства начиная с шести месяцев. Его лечат стероидами, иногда с добавлением препарата бевацизумаб, изредка требуется операция. Дефицит гормонов развивается у части пациентов, когда область гипофиза попадает в поле. Его выявляет ежегодный анализ крови.

Честность требует еще одной фразы. Для большинства пациентов с глиобластомой поздние эффекты облучения являются проблемой, до которой они были бы рады дожить.

Первый снимок после курса и следующие месяцы

Первая МРТ может ввести в заблуждение

Первый снимок делают через четыре недели после последнего сеанса. У каждого пятого и до каждого третьего пациента он выглядит хуже. Больше накопления контраста, больше отека. У многих из них причиной является то, что лечение работает, и эта реакция называется псевдопрогрессией. Она чаще встречается при опухолях с метилированным MGMT и уменьшается в течение следующих месяцев. Поэтому нейроонкологи избегают говорить о неудаче по любому снимку в пределах двенадцати недель после облучения, если только новая опухоль не появляется за пределами облученной области, и продолжают темозоломид, наблюдая и повторяя МРТ еще через четыре-восемь недель.

Шесть циклов темозоломида

После четырехнедельного перерыва препарат возобновляют в более высокой дозе. Пять дней каждые двадцать восемь. Шесть циклов. Только капсулы, ничего больше. Любой онколог дома может их назначить и контролировать с анализом крови перед каждым циклом и МРТ каждые два-три месяца, и именно так продолжают лечение почти все наши иностранные пациенты.

Электрические поля, воздействующие на опухоль

Этот метод продается под названием Optune и представляет собой набор клейких пластин, которые носят на выбритой коже головы и соединяют с аккумуляторным блоком. Они создают слабое переменное электрическое поле, нарушающее деление клеток. В исследовании 2017 года метод добавил почти пять месяцев к медиане выживаемости, 20,9 против 16,0, при ношении 18 часов в сутки вместе с поддерживающим темозоломидом, ценой раздражения кожи под пластинами у половины пользователей. Доступность и возмещение расходов сильно различаются между странами, а устройство поставляет сам производитель, поэтому практический вопрос состоит в том, можно ли его получить там, где вы живете.

Если опухоль возвращается

Большинство глиобластом возвращается. Большинство возвращается в пределах двух сантиметров от исходного места, внутри уже облученной области. Читать такую фразу тяжело, но семьям, которые планируют наперед, она нужна.

Единого стандарта при рецидиве не существует, и выбор зависит от того, как долго держался результат первого лечения, где расположен новый очаг и в каком состоянии пациент. Повторная операция помогает, когда опухоль доступна и вызывает сдавление, и она же дает морфологу свежую ткань. Возобновление темозоломида имеет смысл, если он сработал в первый раз и был отменен более нескольких месяцев назад. Ломустин и бевацизумаб являются обычными препаратами второй линии. Второй, более короткий курс облучения на небольшой объем, часто 35 Гр за 10 сеансов, возможен, когда с первого курса прошло не менее шести месяцев и новый очаг достаточно мал, чтобы облучить его без наложения на зрительные нервы или ствол мозга. На этом этапе клинические исследования заслуживают серьезного рассмотрения, дома или за рубежом. А для части пациентов правильным решением является прекратить лечение опухоли и хорошо лечить симптомы.

Сколько оставаться в Стамбуле и перелет

Вы приходите амбулаторно, пять дней в неделю. Выходные остаются свободными.

Облучение не накладывает ограничений на перелет, и радиоактивными вы не становитесь. Настоящее беспокойство вызывает отек мозга. Тот, у кого симптомы контролируются на стабильной дозе стероида, может улететь домой в ближайшие дни после последнего сеанса, имея стероид и противосудорожные таблетки в ручной клади, письмо с описанием диагноза и лечения и сопровождающего в соседнем кресле. Длинный перелет лучше разбить на части. Если на последней неделе появились новые головные боли или сонливость, мы сначала разберемся с этим.

Из чего складывается смета

Цена здесь не указана, потому что смета при глиобластоме складывается из частей, которые различаются от пациента к пациенту, и эти части таковы. Больше всего зависит от режима, тридцать сеансов стоят дороже пятнадцати. Планирование больницы считают один раз, и оно включает маску, планирующую КТ, МРТ и работу физиков. Аптеки рассчитывают темозоломид по площади поверхности тела и по числу дней, и то, включены ли капсулы в смету или их нужно купить самому, имеет большое значение. Еженедельные анализы крови, сопроводительные препараты и консультации являются небольшими строками. За шесть недель они складываются в заметную сумму. Госпитализация по поводу отека или приступа никогда не входит в пакет. Опубликованные пакеты турецких больниц и агентств медицинского туризма на лучевую терапию головного мозга включают консультацию, планирование, все сеансы и трансферы, но не включают препараты, МРТ при наблюдении, перелеты и семь недель проживания для двоих, что само по себе является крупной суммой.

Смета на операцию считается отдельно и зависит от расположения опухоли, использования навигации, нейромониторинга или картирования в сознании и от числа дней в реанимации, поэтому сначала пришлите документы, и в полученной вами цифре будет указан режим, из которого она исходит, и сказано, включен ли темозоломид.

Для того, кто едет вместе с пациентом

Пациенту с глиобластомой не следует ехать и находиться одному. Сопровождающий несет здесь больше, чем почти при любом другом лечении. Вы будете следить за таблетками, замечать изменения, которых не замечает пациент, и быть памятью для каждого разговора с врачами.

Университетская больница Бируни назначает одного координатора с первого сообщения, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, с переводчиками для других языков, и это особенно важно, когда уставший пациент с трудностью подбора слов пытается следить за консультацией. Отдел организует проживание для вас обоих на весь курс, достаточно близко, чтобы ежедневная дорога была короткой, а также трансферы из аэропорта и ежедневную машину. Он оформляет подтверждение записи и письмо-приглашение для визы с указанием больницы и лечащего врача примерно за десять дней до поездки. После любой госпитализации в палате есть кровать для вас. Кухня предлагает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, и последнее актуально, потому что стероиды повышают сахар крови. На территории есть молитвенная комната. Если вы хотите врача женщину, попросите об этом в первом сообщении. Привезите из дома месячный запас обычных лекарств пациента в упаковках, чтобы дозы можно было сверить с тем, что назначаем мы.

Берегите и себя. Семь недель изматывают любого. Другой член семьи, который сменит вас на две недели в середине, многое меняет.

Наблюдение дома

Когда вы вернетесь домой, передаточные документы понадобятся трем людям. Онкологу, который будет назначать темозоломид, неврологу или семейному врачу, который ведет приступы и стероиды, и тому, кто читает МРТ. В пакет входят заключение по лучевой терапии с дозой, числом сеансов и дозами на зрительные нервы и ствол мозга, планирующие изображения, гистология с маркерами, график шести циклов, а также имя и прямой контакт врача, который лечил вас здесь.

• МРТ через четыре недели после облучения, затем каждые два-три месяца
• Анализ крови перед каждым циклом темозоломида и на 21 день цикла
• Пересмотр дозы стероида на каждом визите с целью отмены
• Письменный план действий на случай, если приступ длится более пяти минут

Ваш координатор остается на том же номере WhatsApp. Присылайте каждую новую МРТ, и радиационный онколог сравнит ее с планом лечения, что является единственным надежным способом отличить повторный рост от лучевого эффекта, когда изменение находится внутри облученной области.

Часто задаваемые вопросы о лучевой терапии глиобластомы