Лучевая терапия на Elekta Versa HD

Линейный ускоритель в Университетской больнице Бируни формирует каждый пучок 160 вольфрамовыми лепестками и удерживает наведение с точностью до миллиметра. Аппарат является инструментом. Лечением является план.

Elekta Versa HD является линейным ускорителем, то есть стандартным аппаратом для дистанционной лучевой терапии. Он оснащен коллиматором на 160 лепестков, который повторяет контур опухоли с любого направления, пучками с высокой мощностью дозы для коротких сеансов на небольших мишенях и встроенным компьютерным томографом, который проверяет положение пациента перед каждым сеансом. Физики, вводившие такой аппарат в клиническую эксплуатацию, измерили вращение штатива, коллиматора и стола и получили совпадение в пределах одного миллиметра от единой точки (Narayanasamy и соавторы, Journal of Applied Clinical Medical Physics, 2016). Именно эта точность делает возможными методы лечения, описанные на этой странице, от курса из пяти сеансов при раннем раке молочной железы до однократной высокой дозы на метастаз в легком или позвоночнике. На этой странице объясняется, что делает аппарат, какие виды рака и какими методиками лечат, что показывают исследования о коротких курсах, как выглядит путь от первого визита до последнего сеанса, какими бывают побочные эффекты и как пациенты из других стран организуют лучевую терапию в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что представляет собой Versa HD

Линейный ускоритель создает рентгеновское излучение гораздо более высокой энергии, чем диагностический аппарат, направляет его на опухоль с вращающегося штатива и формирует пучок так, чтобы опухоль получила назначенную дозу, а окружающие ткани получили настолько мало, насколько позволяет геометрия. Любой современный курс лучевой терапии, при каком бы раке он ни проводился, выполняется на аппарате такого типа. Versa HD является актуальной моделью компании Elekta, и Университетская больница Бируни лечит именно на ней.

Что делает оборудование

• Коллиматор под названием Agility несет 160 вольфрамовых лепестков, которые выдвигаются и задвигаются под управлением компьютера по мере вращения штатива, поэтому контур пучка непрерывно меняется и повторяет форму опухоли с каждого направления. Пропускание через лепестки измерено на уровне около половины процента, то есть сквозь закрытые лепестки проходит почти ничего.
• Пучки без выравнивающего фильтра исключают металлический конус из траектории пучка и подводят дозу с мощностью до четырех раз выше обычной. Сорок минут превращаются в десять. Это важно, когда пациенту нужно сохранять неподвижность и задерживать дыхание.
• Рентгеновская панель и конусно-лучевой компьютерный томограф, установленные на штативе, получают изображение пациента на лечебном столе перед каждым сеансом. Изображение сопоставляется со снимком планирования, и стол смещается, чтобы устранить любое расхождение по шести направлениям, до включения пучка.
• Система поверхностных камер и контроль задержки дыхания, если они установлены, отслеживают грудную клетку пациента во время лечения левой молочной железы и легкого, чтобы сердце оставалось вне поля.

Методики и виды рака

Один аппарат. Несколько методик, которые различаются тем, насколько тонко формируется доза, на сколько сеансов она разделена и сколько визуализации выполняется на каждом.

Измерения изоцентричности штатива, коллиматора и стола уложились в диаметр 1 мм, 0,7 мм и 0,7 мм соответственно (Narayanasamy и соавторы, 2016).

Какие виды рака лечат

1. Молочная железа. После лампэктомии или мастэктомии, на всю молочную железу или грудную стенку и при необходимости на лимфатические узлы, с задержкой дыхания для защиты сердца при левосторонней локализации.
2. Предстательная железа. Умеренное гипофракционирование в течение четырех недель или SBRT за пять сеансов у отобранных пациентов, с метками или гелевым спейсером при наличии показаний.
3. Легкое. SBRT при ранних опухолях у пациентов, которым операция невозможна или нежелательна, и традиционные курсы с химиотерапией при местно распространенном заболевании.
4. Голова и шея. Курсы VMAT длительностью шесть до семи недель, которые щадят слюнные железы и мышцы глотания настолько, насколько позволяет опухоль.
5. Головной мозг. Радиохирургия метастазов и доброкачественных опухолей в безрамной маске, а также облучение всего головного мозга или его части при необходимости.
6. Метастазы в костях, печени, лимфатических узлах и надпочечниках. SBRT при ограниченном числе метастазов и короткие паллиативные курсы при боли.
7. Прямая кишка, шейка матки, пищевод, мочевой пузырь, лимфома, саркома и кожа. Традиционные и гипофракционированные курсы, с химиотерапией там, где этого требует протокол.

Чего аппарат не делает

Протоны. Брахитерапия, при которой источник размещают внутри тела, является отдельной услугой и отдельным вопросом. Кроме того, линейный ускоритель лечит то, что видно и может быть очерчено на снимке, поэтому широко распространенный рак лечат лекарствами, а лучевую терапию оставляют для очагов, которые вызывают боль или угрожают.

Меньше сеансов, тот же результат

Дело не в аппарате. Самым важным изменением в лучевой терапии за последние пятнадцать лет стал вывод крупных рандомизированных исследований о том, что многие виды рака можно лечить за гораздо меньшее число сеансов с более высокой дозой за каждый, без потери контроля над опухолью и без увеличения побочных эффектов, при условии достаточной точности подведения дозы. Versa HD была создана именно для такого подведения дозы.

26 Гр за пять фракций в течение 1 недели не уступает стандарту 40 Гр за 15 фракций в течение 3 недель по локальному контролю опухоли и так же безопасен по влиянию на нормальные ткани на сроке до 5 лет (Murray Brunt и соавторы, Lancet, 2020).

От первого визита до первого сеанса

Семь до десяти дней для большинства курсов.

Этапы

Сначала радиационный онколог изучает гистологию, снимки и данные о предыдущем лечении, осматривает пациента и подтверждает цель лечения, будь то излечение, контроль или облегчение симптомов, а также методику и схему. Затем пациенту выполняют КТ для планирования в лечебном положении, лежа на индивидуальной подложке или в маске, изготовленной в тот же день, причем снимок иногда совмещают с МРТ или ПЭТ. В последующие дни онколог очерчивает опухоль и каждый орган рядом с ней на каждом срезе этого снимка, физик и дозиметрист строят план, который обеспечивает назначенную дозу на мишень и соблюдает пределы, установленные для каждого органа, после чего план проверяет второй врач, а также проводится измерение на самом аппарате, и только затем пациента приглашают. Первый сеанс длится дольше. Он включает верификационный снимок. Пациент, которому КТ для планирования и оконтуривание уже сделали дома, не может их использовать повторно, потому что план относится к тому аппарату, для которого он создан, но снимки и данные о ранее подведенной дозе необходимы и сокращают разбор.

Как проходит сеанс

Безболезненно и короче, чем ожидание перед ним.

• Рентгенолаборанты укладывают пациента на стол с помощью подложки или маски и кожных меток, сделанных при планировании, затем выходят из помещения и наблюдают через камеру и переговорное устройство.
• Выполняется конусно-лучевая КТ, изображение сопоставляется с планом, и стол смещается. Это занимает две до трех минут и является той частью, которая обеспечивает точность.
• Штатив вращается, и включается пучок. Обычный сеанс VMAT занимает две до четырех минут облучения. Стереотаксический сеанс на пучке с высокой мощностью дозы длится пять до пятнадцати минут. Пациент ничего не чувствует и слышит гудение.

Побочные эффекты

Их определяет то, куда направлен пучок.

Поздние эффекты

Приезд из другой страны

Лучевая терапия является одним из тех видов лечения, ради которых пациенты чаще всего едут за границу, потому что схема предсказуема, стоимость известна заранее, а современный аппарат вместе с опытной командой доступен не везде.

Сочетание методов лечения

Пациенты, которым нужна химиотерапия одновременно с облучением, получают ее в отделении медицинской онкологии больницы в те же дни, а тех, кому сначала нужна операция, планируют так, чтобы лучевая терапия началась в сроки, которых требует протокол.

Стоимость

Предварительная стоимость сообщается после разбора файла и зависит от методики, числа сеансов, от того, выполняется ли визуализация на каждом сеансе, и от того, идет ли параллельно химиотерапия. Больницы на этом рынке указывают стоимость лучевой терапии как пакет на весь курс, куда входят планирование, визуализация и еженедельные осмотры, а проживание указывается отдельно.

Уточните, что входит в названную сумму и включено ли в нее контрольное обследование.