Лучевая терапия при метастазах в позвоночник

Опухолевый очаг в позвоночнике вызывает боль, ослабляет кость и угрожает спинному мозгу. Лучевая терапия воздействует на все три проблемы, и за два сеанса она теперь способна полностью снять боль у трети пациентов. Исход решают сроки.

Рак распространяется в позвоночник чаще, чем в любую другую кость, и лучевая терапия остается тем лечением, которое получает почти каждый пациент с болезненным очагом в позвоночнике. Обычная лучевая терапия в 1 до 10 сеансов уменьшает боль примерно у шести пациентов из десяти (Chow и соавторы, Clinical Oncology, 2012). Стереотаксическая лучевая терапия тела, при которой намного более высокая доза подводится за два сеанса с миллиметровой точностью, дала полный обезболивающий ответ через три месяца у 35 процентов пациентов против 14 процентов при обычном курсе в рандомизированном исследовании SC.24 (Sahgal и соавторы, Lancet Oncology, 2021). Когда очаг сдавливает спинной мозг, операция с последующей лучевой терапией сохранила способность ходить у 84 процентов пациентов против 57 процентов при одной только лучевой терапии (Patchell и соавторы, Lancet, 2005). На этой странице объясняется, что дает лучевая терапия при метастазах в позвоночник, почему сдавление спинного мозга является экстренной ситуацией, чем отличаются обычная лучевая терапия, стереотаксическая лучевая терапия и операция, кому подходит каждый из этих методов, как проходит курс и как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что дает лучевая терапия при метастазе в позвоночник

Рак попадает в позвоночник с током крови, чаще всего из молочной железы, предстательной железы, легкого, почки и щитовидной железы, а также при миеломе. Очаг в позвонке вызывает три проблемы. Он болит глубокой ноющей болью, которая усиливается ночью и в положении лежа на спине. Он ослабляет кость, которая может разрушиться. И он может расти назад, в канал со спинным мозгом. Лучевая терапия воздействует на каждую из этих проблем.

• Боль. Лучевая терапия уничтожает опухолевые клетки, которые вызывают воспаление кости и растягивают ее оболочку, и боль начинает стихать в течение одной до двух недель. Отвечают на лечение шесть пациентов из десяти. У двух до трех из десяти боль исчезает полностью после обычного курса. Стереотаксическое лечение повышает долю пациентов без боли.
• Защита спинного мозга и нервов. Очаг, который начал сдавливать спинной мозг или нервные корешки, лечат в течение нескольких дней, с немедленным началом приема стероидов, чтобы сохранить способность ходить, контроль мочеиспускания и чувствительность. Лучевая терапия останавливает дальнейший рост опухоли и уменьшает ее в течение нескольких недель.
• Контроль опухоли. У пациента с небольшим числом метастазов и в остальном контролируемым раком высокая доза на каждый очаг в позвоночнике направлена на его уничтожение, а не на облегчение симптомов, и локальный контроль через один год превышает 85 процентов в большинстве стереотаксических серий.

Сдавление спинного мозга, единственная экстренная ситуация в радиационной онкологии

Новая слабость в ногах, онемение, поднимающееся от стоп, затруднение мочеиспускания или опоясывающая боль вокруг грудной клетки или живота у пациента с известным раком указывают на возможное сдавление спинного мозга. Лечение в тот же день. Каждый час задержки стоит нервных волокон, которые не восстановятся.

Сначала операция, когда она возможна

Этот результат относится к пациенту с одним участком сдавления, ожидаемой продолжительностью жизни не менее трех месяцев и таким состоянием позвоночника и организма в целом, которое позволяет перенести операцию. Пациент со сдавлением на нескольких уровнях, с очень радиочувствительной опухолью, такой как лимфома или миелома, либо с прогнозом в несколько недель получает только лучевую терапию, начатую в течение 24 часов, вместе с дексаметазоном. Хирург-вертебролог и радиационный онколог принимают решение вместе, в тот же день, имея перед глазами МРТ. Оба осматривают пациента до конца дня. Для пациента, который находится далеко от больницы в момент появления слабости, практический совет прост и его стоит сказать прямо. Примите стероид, назначенный местным врачом, лягте ровно, а не сидите, не ждите запланированного приема и обратитесь в любое отделение неотложной помощи, где есть аппарат МРТ, потому что лечением, которое сохраняет способность ходить, является то, которое проведено в течение суток, где бы оно ни проводилось, а перевод в зарубежный центр может состояться после того, как спинной мозг будет в безопасности.

Обычная, стереотаксическая терапия или операция

Три инструмента, выбор между которыми зависит от того, что делает очаг и что нужно пациенту от ближайших месяцев.

Сравнение

Что показывают исследования

Десятилетия назад исследования решили вопрос обезболивания. Оставались два вопроса. Добавляет ли операция что-то к лучевой терапии при сдавлении спинного мозга, ответ дан выше. И дает ли более высокая стереотаксическая доза то, чего не может дать обычная лучевая терапия.

Кому проводят стереотаксическое лечение

Пациенту, который проживет достаточно долго, чтобы получить пользу от лечения с длительным эффектом.

Подходящие пациенты имели болезненный метастаз в позвоночник, подтвержденный МРТ, не более трех последовательных позвоночных сегментов в объеме облучения, функциональный статус 0 до 2, оценку нестабильности позвоночника менее 12 и отсутствие неврологически симптомного сдавления спинного мозга или конского хвоста (Sahgal и соавторы, 2021).

• Сдавление спинного мозга с симптомами исключает SBRT, потому что доза, которую может выдержать спинной мозг, является той же дозой, при которой прилегающая к нему опухоль окажется недолеченной, поэтому сначала проводится операция, чтобы разделить их.
• Прогноз в несколько недель исключает SBRT, потому что польза стереотаксического лечения проявляется за месяцы, а один обычный сеанс снимает боль так же быстро.

Курс лечения

Быстро при обычном лечении. Неделя подготовки при стереотаксическом.

1. Обследование. Оценка боли, неврологический осмотр, МРТ всего позвоночника с контрастом, оценка нестабильности и разбор состояния рака в других областях и любого предшествующего облучения той же зоны, что меняет возможную дозу.
2. Планирование. Для обычной лучевой терапии КТ в лечебном положении в тот же день и лечение в тот же или на следующий день. Для SBRT КТ в индивидуальном фиксаторе тела с совмещенной МРТ, обрисовка опухоли и спинного мозга, план, проверенный физиком и подведенный на фантоме до пациента, что занимает пять до семи дней.
3. Лечение. Обычные сеансы занимают десять минут. Стереотаксические сеансы занимают тридцать до сорока пяти минут, большая часть времени уходит на визуализацию, с конусно-лучевой КТ перед подведением пучка и иногда во время него, при этом пациент все время остается в фиксаторе.
4. После лечения. Стероиды в течение нескольких дней вокруг стереотаксического лечения для профилактики вспышки боли. Осмотр через четыре до шести недель. МРТ через три месяца, затем каждые три до шести месяцев для пациентов после стереотаксического лечения.

У большинства боль начинает уменьшаться в течение недели и достигает наибольшего облегчения через четыре до шести недель. Вспышка боли, то есть временное усиление в первые три дня, возникает примерно у трети пациентов после стереотаксического лечения и проходит на фоне дексаметазона.

Побочные эффекты

Приезд из другой страны

Приезжают две категории пациентов. У одних болезненный очаг и контролируемый рак, и они приезжают на стереотаксическое лечение, спланированное заранее. У других развилась слабость и им нужны операция и лучевая терапия в течение нескольких дней, их доставляют санитарной авиацией или первым рейсом с допуском врача. Длительность пребывания составляет неделю при стереотаксическом курсе и две до трех недель, когда сначала проводится операция. Через два дня после последнего сеанса пациенты могут лететь. После операции на позвоночнике ожидание составляет десять до четырнадцати дней, с разрешением хирурга, и координатор бронирует обратный рейс только после того, как такое разрешение дано, потому что авиакомпания откажет пациенту со свежей раной на позвоночнике без медицинской справки, а справку выписывают после осмотра раны на десятый день.

Один координатор из офиса по работе с иностранными пациентами ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает на том же номере WhatsApp после вашего возвращения домой. Офис работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, перевозку на носилках или в кресле-коляске при необходимости, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-враче выполняют везде, где это позволяет график.

Что прислать и что происходит и когда

Стоимость

Смету составляют после разбора документов, и она зависит от того, обычный курс или стереотаксический, от числа уровней и сеансов и от того, предшествует ли ему операция или введение цемента. Больницы на этом рынке указывают цену облучения позвоночника пакетом за курс, при этом операция, пребывание в стационаре и реабилитация оцениваются отдельно, когда они нужны, и пациенту, которому, вероятно, понадобятся и операция, и лучевая терапия, стоит попросить единую сумму на всю госпитализацию, а не две сметы от двух отделений, поскольку единую сумму проще сравнивать с предложениями других клиник и она оставляет меньше места для позиций, которые неожиданно появляются в итоговом счете.

Уточните, что включено в сумму и входит ли в нее контрольная МРТ через три месяца.