Лучевая терапия при олигометастатической болезни
Главное слово здесь «немного». Когда опухоль распространилась в одну пять точек и до каждой можно безопасно добраться, прицельное облучение каждого очага увеличивало выживаемость в рандомизированных исследованиях, и эти же исследования учитывали смерти, которые оно вызвало. В этом руководстве даны определение, четыре исследования, критерии отбора и то, из чего состоит курс лечения.
Об этом отделении
Все правила лучевой терапии у детей сводятся к одной цели. Наименьшая доза, которая излечивает, на наименьший объем, и ничего сверх этого.
Мозг, кости, железы и сердце ребенка еще растут, и облучение, которое взрослый перенесет без последствий, может на всю жизнь изменить рост ребенка, гормональный фон, слух или школьную успеваемость. Поэтому детская лучевая терапия следует другим правилам, проводится командами, которые ежедневно лечат детей, и находится под наблюдением десятилетиями. Эти правила работают. Среди 34 033 человек, перенесших онкологическое заболевание в детстве, смертность в течение пятнадцати лет после пятилетнего рубежа снизилась с 12,4 процента у детей, лечившихся в начале 1970-х годов, до 6,0 процента у тех, кто лечился в 1990-е годы, и снижение доз облучения было одной из главных причин.
Врачи пишут «лучевая терапия в педиатрии», а родители ищут «лучевое лечение у детей», поэтому в заголовке этой страницы есть и то и другое: Лучевая терапия у детей. Лучевое лечение ребенка. Мы написали ее для родителей, в том порядке, в каком возникают их вопросы. Нужна ли ребенку лучевая терапия вообще, что она делает с растущим организмом, как четырехлетний ребенок лежит неподвижно и за чем семье следить в последующие десятилетия.
Чем лучевая терапия у ребенка отличается от лечения взрослого
Излучение действует у ребенка так же, как у взрослого. Оно повреждает ДНК делящихся клеток, а опухолевые клетки делятся быстрее всех. Разница в тканях вокруг опухоли. Мозг шестилетнего ребенка еще формирует связи, отвечающие за чтение и счет, зоны роста позвоночника и конечностей еще открыты, щитовидная железа, гипофиз и яичники или яички еще развиваются, и все они тоже состоят из делящихся клеток. Доза, которая не изменит мозг взрослого, может стоить маленькому ребенку нескольких баллов IQ ежегодно в течение десяти лет, а доза на позвоночник, которую взрослый не заметит, может уменьшить итоговый рост ребенка на несколько сантиметров.
Отсюда четыре правила. Врачи назначают наименьшую дозу, для которой в исследованиях доказана излечивающая способность, и сорок лет выясняли, насколько низкой она может быть. Они очерчивают наименьший объем, который содержит опухоль и вероятные пути ее распространения, по МРТ, с точностью до миллиметра. Они оставляют лучевую терапию для опухолей, с которыми химиотерапия или хирургия не справляются в одиночку, поэтому детей с лейкозом, которых раньше облучали почти всех, сегодня облучают редко. А когда возраст ребенка и локализация опухоли выводят в поле облучения головной или спинной мозг, протонную терапию, которая останавливается на заданной глубине и щадит ткани за мишенью, рассматривают раньше рентгеновских пучков.
Какие опухоли, какие схемы
С каждым десятилетием облучают все меньше детейКраниальное облучение при остром лимфобластном лейкозе снизилось с 85 процентов детей в 1970-е годы до 19 процентов в 1990-е, облучение брюшной полости при опухоли Вильмса с 78 до 43 процентов, а облучение грудной клетки при лимфоме Ходжкина с 87 до 61 процента. Armstrong и соавторы, N Engl J Med, 2016.
Опухоли, при которых лучевая терапия по-прежнему нужна, и применяемые при них схемы пришли из кооперативных исследовательских групп Северной Америки и Европы, которые лечат тысячи детей по общим протоколам. В таблице приведены самые частые из них.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Опухоль | Роль лучевой терапии | Обычная схема |
|---|---|---|
| Медуллобластома, возраст 3 года и старше | Обязательна. Облучают весь головной и спинной мозг, затем ложе опухоли получает более высокую дозу | 23,4 Гр на головной и спинной мозг за 13 сеансов, буст до 54 55,8 Гр, около 6 недель |
| Эпендимома | После операции, на ложе опухоли | 54 59,4 Гр за 30 33 сеанса |
| Глиома низкой степени злокачественности | Только когда операция и химиотерапия не дали результата или опухоль угрожает зрению | 50,4 54 Гр, около 6 недель |
| Опухоль Вильмса (нефробластома) | После операции при более высоких стадиях, на бок или брюшную полость | 10,8 Гр за 6 сеансов у большинства, примерно за неделю |
| Рабдомиосаркома и саркома Юинга | На первичный очаг, вместе с химиотерапией, когда операция не позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей | 36 55,8 Гр, 4 6 недель |
| Лимфома Ходжкина | После химиотерапии, на очаги с медленным ответом | 20 30 Гр, 2 3 недели |
| Нейробластома высокого риска | На первичный очаг после операции и химиотерапии | 21,6 Гр за 12 сеансов |
| Дети до 3 лет | Избегают везде, где возможно. Химиотерапию используют, чтобы отложить облучение до того, как мозг подрастет | Решение принимается индивидуально |
Что показывают длительные исследования
Снижение дозы без потери излечения
Медуллобластома, самая частая злокачественная опухоль мозга у детей
Облучение всего головного и спинного мозга при медуллобластоме когда-то проводилось в дозе 36 Гр, и Packer с соавторами задались вопросом, излечит ли 23,4 Гр в сочетании с химиотерапией столько же детей, что было настоящим риском при опухоли, рецидив которой смертелен.
81 процент без признаков болезни, 86 процентов живы через пять летСреди 379 детей в возрасте от 3 до 21 года со средним риском медуллобластомы, получивших 23,4 Гр на головной и спинной мозг, буст на ложе опухоли и химиотерапию. Возраст, пол и схема химиотерапии не влияли на результат. Packer и соавторы, J Clin Oncol, 2006.
Чего по-прежнему стоит сниженная доза
Интеллект и школьные навыки
Даже при 23,4 Гр мозг расплачивается. Mulhern с соавторами повторно тестировали 111 детей с медуллобластомой на протяжении до шести лет после постановки диагноза.
1,59 балла IQ в годСреднее снижение IQ, при этом навык чтения снижался на 2,95, а правописания на 2,94 балла в год, после лучевой терапии с адаптацией по риску при медуллобластоме. Больше всех теряли дети младше 7 лет на момент диагноза и те, кто получал более высокую дозу. Ранний возраст был самым сильным фактором риска. Mulhern и соавторы, J Clin Oncol, 2005.
Где протоны дают измеримую разницу
Один протокол, два вида пучка
Kahalley с соавторами наблюдали 79 детей с медуллобластомой, лечившихся по одним и тем же протоколам в одной и той же дозе, 37 протонами и 42 рентгеновскими пучками, в среднем 4,3 года.
Стабильный IQ при протонах, снижение при рентгеновских пучкахВ группе протонов общий IQ, перцептивное мышление и рабочая память оставались стабильными, тогда как в группе рентгеновских пучков снижались общий IQ, рабочая память и скорость обработки информации. Скорость обработки информации снизилась в обеих группах. Kahalley и соавторы, J Clin Oncol, 2020.
Взгляд на тридцать лет вперед
Почему наблюдение не заканчивается никогда
Исследование Childhood Cancer Survivor Study наблюдает людей, лечившихся от рака до 21 года в США и Канаде. Сегодняшние дозы обязаны своей величиной именно ему.
У 62,3 процента было хроническое заболевание, у 27,5 процента тяжелоеСреди 10 397 взрослых, перенесших лечение между 1970 и 1986 годами, в сравнении с их братьями и сестрами. Через тридцать лет после диагноза суммарный показатель достиг 73,4 процента. Oeffinger и соавторы, N Engl J Med, 2006. Более поздний анализ Armstrong с соавторами показал, что дети, лечившиеся в 1990-е годы меньшими дозами, умирают от поздних последствий значительно реже.
Как читать эти цифры
Два из этих исследований описывают детей, лечившихся в 1970-е и 1980-е годы дозами и объемами, которые сегодня не использует ни один протокол, и снижение поздней смертности за прошедшие десятилетия является мерой произошедших перемен. Ни одно из них не описывает конкретного ребенка. Родителю, который их читает, стоит вынести три вещи. Лучевая терапия излечивает большинство детей, которым она нужна. Врачи держат дозу настолько низкой, насколько это позволяет излечение, и причины этого исследования показывают ясно. А ребенку, прошедшему лучевую терапию, нужен план наблюдения на всю жизнь.
Как добиться неподвижности, от игры до наркоза
План лучевой терапии точен до одного двух миллиметров, и ребенок, который сместился на столько же, получает дозу не туда. То, как команда добивается неподвижности, зависит больше от возраста и характера, чем от чего-либо медицинского.
- Дети примерно с шести лет и старше обычно справляются без наркоза. Игровой специалист объясняет устройство аппарата на модели или кукле, ребенок заходит в помещение и ложится на стол еще до первого сеанса, а во время лечения на экране или в очках идет любимый мультфильм. Маску из теплого пластика ребенок украшает сам, пока она не затвердела
- Детям младше примерно пяти лет и тем детям постарше, которые не справляются, на каждый сеанс дают короткий общий наркоз, который проводит детский анестезиолог пропофолом через тонкий катетер, остающийся на весь курс. Ребенок спит 20 30 минут, просыпается в палате пробуждения рядом с родителем и в течение часа ест и играет
- Ежедневный наркоз означает ежедневное голодание, которое для маленького ребенка планируется по часам, и самое раннее утреннее время отдают самым младшим пациентам, чтобы никто не оставался голодным долго
- Родитель находится в помещении, пока ребенок не уснет, и стоит у кровати, когда ребенок просыпается. На время самого сеанса все выходят, а персонал наблюдает по камере
- Многие дети, начавшие с наркоза, к третьей или четвертой неделе справляются без него, когда режим становится привычным, и команда пробует этот вариант, когда ребенок готов
Курс лечения день за днем
- Консультация. Радиационный онколог, детский онколог и, при опухолях мозга, нейрохирург согласуют дозу и объем по протоколу, по которому ведется ребенок. Родители узнают, что лечение даст и чего не даст, а ребенок слышит честное объяснение, подходящее его возрасту.
- Подготовка. Анализы крови, проверка слуха, если вводился цисплатин, исходные показатели роста и гормонов, а также исходное нейропсихологическое обследование для каждого ребенка, у которого в поле облучения попадает мозг, чтобы позже можно было измерить изменения.
- Маска и разметочная КТ. КТ в положении лечения, совмещенная с МРТ, при необходимости под наркозом. Врач очерчивает мишень и каждую растущую структуру, которую нужно защитить, а медицинский физик готовит план за три семь рабочих дней.
- Сеансы. Одно и то же время каждый день, тот же персонал, тот же порядок. Таблица с наклейками, бусина за каждый сеанс или отсчет на стене, потому что детям легче, когда они видят конец пути.
- Еженедельный осмотр. Вес, показатели крови, кожа, аппетит, сон и настроение. Химиотерапия, идущая параллельно, согласуется с детской онкологической командой в том же корпусе.
- Последний день. Колокол, в который можно позвонить, сертификат и выписка о лечении, которую семья будет хранить всю жизнь ребенка.
Побочные эффекты сейчас и побочные эффекты потом
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Эффект | Когда | Что делают |
|---|---|---|
| Утомляемость, больше сна, меньше игр | Со второй недели и до нескольких недель после | Отдых разрешен, школьная нагрузка облегчается, а волна сонливости через один два месяца после облучения мозга ожидаема и проходит |
| Выпадение волос в зоне облучения | С третьей недели | Отрастают в течение нескольких месяцев, иногда более редкими. Мягкая шапка и заготовленный ответ для друзей |
| Тошнота и плохой аппетит | Во время облучения мозга или брюшной полости | Противорвотный препарат перед каждым сеансом, частое дробное питание, диетолог, зонд для питания при потере веса |
| Покраснение кожи | С третьей недели | Увлажняющее средство, свободная одежда, никакого солнца на эту область в течение года |
| Снижение показателей крови | При химиотерапии или облучении позвоночника | Еженедельные анализы крови, переливание или факторы роста при необходимости |
| Замедленный рост облученной кости | Спустя годы | Измерение позвоночника и конечностей каждые шесть месяцев, а позвоночник облучают равномерно с обеих сторон, чтобы он рос ровно |
| Гормональные изменения | Через один десять лет | Ежегодная проверка гормона роста, щитовидной железы, полового развития и кортизола после облучения гипофиза или щитовидной железы, с заместительной терапией при необходимости |
| Обучение и память | Проявляется в течение лет после облучения мозга | Нейропсихологическое тестирование каждые один два года, поддержка в школе, а также наименьшая доза и наименьший объем с самого начала |
| Снижение слуха | После цисплатина и облучения области уха | Проверка слуха до, во время и после лечения, слуховые аппараты при необходимости |
| Фертильность | После облучения таза или гипофиза | Обсуждается до лечения, с предложением сохранения ткани яичника или спермы, если позволяет возраст |
| Вторая опухоль в облученной зоне | Спустя десятилетия, у небольшого меньшинства | Пожизненное наблюдение, а для девочек после облучения грудной клетки скрининг молочных желез с 25 лет |
Когда план меняется
Детские протоколы идут по календарю, и у лучевой терапии в нем свое место. Инфекция дыхательных путей, лихорадка на химиотерапии или низкие показатели крови могут сдвинуть это место на несколько дней, а уже начатый курс продолжается при легком недомогании, если состояние ребенка не требует госпитализации. Когда ребенка госпитализируют, ежедневные сеансы продолжаются из отделения. Наркоз иногда приходится корректировать или, у ребенка, который стал тревожным, вводить заново. МРТ, сделанная для планирования, иногда показывает больше или меньше опухоли, чем снимки из направившей клиники, и объем переочерчивают до первого сеанса, а не после него. Все это происходит в одном здании, потому что детское онкологическое отделение, бригада анестезиологов и отделение лучевой терапии Университетской больницы Бируни находятся на одной площадке, и решение, требующее трех специалистов, принимается на одной встрече в тот же день.
Недели в Стамбуле, стоимость и семья
Длительность пребывания зависит от опухоли.
От одной до восьми недель, в зависимости от опухолиПри опухоли Вильмса нужны одна две недели вместе с планированием. При лимфоме Ходжкина три четыре. При саркомах пять семь. При опухоли мозга семь восемь, а дети, которые в эти же недели получают химиотерапию, остаются и на химиотерапевтический календарь. Наркоз у маленького ребенка не добавляет дней, только часы.
Длительность пребывания берется из таблицы выше. Стоимость зависит от числа сеансов, от того, нужен ли наркоз каждый день, от разметочной визуализации, маски, исходных обследований, параллельной химиотерапии и любой госпитализации. Ежедневный наркоз отличает курс маленького ребенка от курса ребенка постарше, поскольку на каждый сеанс нужны анестезиолог, медсестра и койка в палате пробуждения. Опубликованные пакеты для детей в Стамбуле включают консультацию, планирование, все сеансы, еженедельные осмотры, переводчика и трансферы и не включают препараты химиотерапии, в ряде случаев наркоз, проживание и перелеты, поэтому уточняйте, входит ли наркоз в указанную сумму. Расчет стоимости следует за разбором протокола и снимков врачом, и этот разбор бесплатный.
Семьи остаются вместе. Квартира рядом с больницей для двух родителей и братьев или сестер подходит лучше, чем номер в отеле, если речь о шести неделях, и отдел международных пациентов ее подбирает, а также организует трансферы из аэропорта, ежедневные поездки и приглашение, которое отправляется вместе с подтверждением записи за десять дней до поездки, с указанием больницы, лечащего врача и срока лечения для визы. Один координатор ведет случай с первого сообщения на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика, а ребенку, который не говорит ни на одном из них, помогает игровой специалист, для работы которого язык менее важен. На консультациях могут присутствовать оба родителя. Если ребенка госпитализируют, один из родителей ночует в палате. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а врача-женщину можно запросить при первом обращении.
После возвращения домой, на ближайшие тридцать лет
Выписка о лечении является самым важным документом, который когда-либо будет у ребенкаВ ней указаны опухоль, доза на каждый орган, попавший в поле облучения или находившийся рядом с ним, даты, методика и проведенная химиотерапия. Она нужна каждому врачу, который будет видеть ребенка в ближайшие тридцать лет, от педиатра, измеряющего рост, до кардиолога, проверяющего сердце, и семье стоит хранить копию в двух местах.
Лучевая терапия у детей. Вопросы и ответы о лучевом лечении ребенка
Безопасна ли лучевая терапия для детей?
Будет ли моему ребенку нужен наркоз на каждый сеанс?
Не лучше ли сделать ребенку протонную терапию?
Сколько длится лучевая терапия у ребенка?
Может ли родитель быть рядом с ребенком во время лечения?
Какое наблюдение нужно ребенку после лучевой терапии?
References
- Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, et al. Reduction in Late Mortality among 5-Year Survivors of Childhood Cancer. N Engl J Med. 2016;374(9):833-42.
- Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol. 2006;24(25):4202-8.
- Mulhern RK, Palmer SL, Merchant TE, et al. Neurocognitive consequences of risk-adapted therapy for childhood medulloblastoma. J Clin Oncol. 2005;23(24):5511-9.
- Kahalley LS, Peterson R, Ris MD, et al. Superior Intellectual Outcomes After Proton Radiotherapy Compared With Photon Radiotherapy for Pediatric Medulloblastoma. J Clin Oncol. 2020;38(5):454-461.
- Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med. 2006;355(15):1572-82.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assistant Professor Ömer DOĞRU, Детская гематология и онкология.
Медицинскую проверку провёл
Assistant Professor Ömer DOĞRU
Детская гематология и онкология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Брахитерапия - внутренняя лучевая терапия
Пучок извне вынужден проходить через здоровые ткани, чтобы достичь опухоли. Брахитерапия обходится без этого, помещая радиоактивный источник размером с рисовое зерно внутрь опухоли на несколько минут, а затем извлекая его. Она является обязательной частью излечения рака шейки матки и проверенным вариантом при раке тела матки, предстательной железы и раннем раке молочной железы.
Детская лучевая терапия. Лучевое лечение у детей
Головной мозг, кости и железы ребенка продолжают расти, поэтому лучевая терапия у ребенка планируется по более строгим правилам, чем у взрослого. Минимальная доза, которая излечивает, наименьший объем облучения, наркоз для самых маленьких и наблюдение, которое продолжается тридцать лет. Поздняя смертность среди выживших снизилась вдвое с 1970-х по 1990-е годы по мере того, как эти правила закреплялись.
Интраоперационная лучевая терапия - IORT
Интраоперационная лучевая терапия подводит однократную дозу облучения к ложу опухоли во время органосохраняющей операции на молочной железе, поэтому отдельные женщины с ранним раком молочной железы завершают лучевое лечение в день операции. На этой странице объясняется, кто подходит для такого лечения, что показали исследования TARGIT-A и ELIOT и почему их результаты различаются, что происходит в операционной, как проходит восстановление и какие бывают побочные эффекты, при каких еще опухолях применяется этот метод и как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Лучевая терапия IGRT - лучевая терапия под контролем изображений
IGRT определяет, как нацеливается каждый сеанс лучевой терапии. Снимок, сделанный на лечебном аппарате, когда вы уже лежите в нужном положении, сопоставляется с планировочной КТ, и стол смещается на миллиметры до включения пучка.
Лучевая терапия IMRT - лучевая терапия с модуляцией интенсивности
IMRT делит каждый пучок излучения на сотни сегментов разной силы, поэтому полная доза облегает опухоль и резко снижается перед слюнными железами, кишечником, легким или сердцем. Исследования показывают такой же контроль над опухолью, как и при прежних методиках, но стойкая сухость во рту после лечения опухолей головы и шеи встречается примерно вдвое реже.