Лучевая терапия при опухолях головного мозга

Лучевая терапия при опухоли головного мозга планируется с учетом того, что мозг должен продолжать делать. Память, зрение и речь обозначаются на плане как зоны защиты.

Облучение входит в состав лечения почти при любой опухоли головного мозга, возникла ли она в мозге или распространилась туда из другого органа. Способ его проведения изменился. При одном или нескольких метастазах прицельная радиохирургия заменила облучение всего головного мозга, и в исследовании, опубликованном в JAMA, познавательные функции ухудшились у 63,5 процента пациентов после одной радиохирургии против 91,7 процента при добавлении облучения всего головного мозга, без разницы в выживаемости. При глиобластоме добавление таблеток темозоломида к шести неделям лучевой терапии повысило двухлетнюю выживаемость с 10,4 до 26,5 процента.

Как облучение действует на опухоль головного мозга

Облучение повреждает ДНК делящихся клеток. Опухолевые клетки делятся часто и плохо восстанавливаются, а здоровые клетки мозга делятся редко, поэтому доза, разделенная на ежедневные порции, вредит опухоли сильнее, чем окружающей ткани. На этой логике построен шестинедельный курс. Радиохирургия работает иначе. Она направляет на малую мишень множество узких пучков с множества направлений, так что доза в точке их пересечения разрушает ткань сразу, за одну-пять сессий, тогда как каждый пучок на пути внутрь слишком слаб, чтобы иметь значение.

Операция удаляет то, что видно, а облучение действует на то, что увидеть нельзя

Глиомы отправляют клетки в выглядящую нормальной ткань мозга далеко за пределы края, видимого на МРТ. Даже после самой удачной операции лучевая терапия направляется на полость и отступ в один-два сантиметра, то есть туда, где чаще всего возникает повторный рост.

Какая опухоль, такая и лучевая терапия

Режим зависит от диагноза, а диагноз сегодня включает молекулярные исследования ткани опухоли.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что показали исследования

Глиобластома

Глиобластома, самая частая злокачественная опухоль головного мозга у взрослых, труднее всего поддается лечению. Одно исследование задало режим, который теперь применяется во всем мире, и Stupp с коллегами опубликовали его в New England Journal of Medicine в 2005 году.

14,6 против 12,1 месяца и 26,5% против 10,4% через два года

Медиана выживаемости и двухлетняя выживаемость с темозоломидом и без него. Тяжелое влияние на показатели крови отмечено у 7 процентов в период совместного лечения. Stupp с коллегами, N Engl J Med, 2005.

Глиобластома после 65 лет

Шесть недель ежедневного лечения составляют большую долю времени, которое есть у пожилого пациента. Именно поэтому был испытан укороченный курс.

9,3 против 7,6 месяца

Медиана выживаемости с добавлением темозоломида к трехнедельному курсу и без него. У пациентов, чья опухоль несла метилированный ген MGMT, показатели составили 13,5 и 7,7 месяца. Perry с коллегами, N Engl J Med, 2017.

От одного до нескольких метастазов в головном мозге

Десятилетиями каждый пациент с метастазами в головном мозге получал облучение всего мозга. Радиохирургия воздействует только на видимые очаги, и врачам нужно было выяснить, стоит ли жизни отказ от облучения остальной части мозга.

63,5% против 91,7%

Доля пациентов с ухудшением познавательных функций через три месяца после одной радиохирургии и после радиохирургии с облучением всего головного мозга. Новые метастазы появлялись раньше без облучения всего мозга, а выживаемость была одинаковой, 10,4 против 7,4 месяца без значимой разницы. Brown с коллегами, JAMA, 2016.

Когда приходится облучать весь головной мозг

У части пациентов метастазов слишком много для радиохирургии. Облучение всего головного мозга по-прежнему помогает им, и его цена для памяти снижается, когда доза отводится от гиппокампа, небольшой парной структуры в глубине каждой височной доли, где формируются новые воспоминания.

На 26 процентов ниже риск когнитивных нарушений

При защите гиппокампа отношение рисков составило 0,74. К четвертому месяцу исполнительные функции ухудшились у 23,3 против 40,4 процента, и пациенты отмечали меньше утомляемости и меньше трудностей с запоминанием и речью. Brown с коллегами, J Clin Oncol, 2020.

Сколько метастазов уже слишком много для радиохирургии?

Японское исследование 1 194 пациентов, опубликованное в The Lancet Oncology в 2014 году, показало, что выживаемость после одной радиохирургии была одинаковой при пяти-десяти метастазах и при двух-четырех, 10,8 месяца в обеих группах, а побочные эффекты любой степени встречались у 9 процентов в каждой группе. С тех пор многие центры предлагают радиохирургию при наличии до десяти небольших очагов. Суммарный объем важнее их числа.

Кому стоит ехать, а кому нет

Решение определяется сроками. После операции по поводу глиобластомы лучевая терапия должна начаться в течение шести недель, поэтому семья, желающая лечиться за рубежом, должна отправить снимки и гистологию в первые две недели после операции, пока пациент еще восстанавливается. У пациентов с доброкачественной опухолью или медленно растущей глиомой время на планирование есть. У пациентов с метастазами все зависит от того, насколько быстро болезнь развивается в других органах.

• Пациента, который сонлив, спутан или большую часть времени находится в постели, следует лечить рядом с домом, коротким курсом или только поддерживающей терапией
• Приступы, которые пока не контролируются, или головные боли со рвотой из-за давления внутри черепа необходимо стабилизировать до любого перелета
• Детям и подросткам с опухолями головного мозга место в педиатрическом центре, а части из них больше подходит протонная терапия
• Пациент, которому местная больница предлагает тот же режим на современном оборудовании, мало что выиграет от шести недель вдали от семьи

От маски до последней сессии

Любой курс проходит одни и те же этапы, длится ли он шесть недель или одну сессию.

1. Консультация. Радиационный онколог осматривает вас, изучает МРТ и гистологию и объясняет цель, режим и побочные эффекты. Проверяются стероидные и противосудорожные препараты.
2. Маска. Лист теплой пластиковой сетки формуется по лицу и застывает за несколько минут. Она крепится к столу и удерживает голову неподвижно с точностью до одного-двух миллиметров. Вы можете дышать и видеть сквозь нее. Пациентам, которые этого боятся, предлагают пробную примерку и, при необходимости, мягкое седативное средство.
3. Снимки для планирования. КТ в маске и свежая МРТ. Врач очерчивает мишень, зрительные нервы, ствол мозга, гиппокампы и внутреннее ухо, а физик строит план. На это уходит от трех до семи рабочих дней, меньше при радиохирургии.
4. Сессии. С понедельника по пятницу, от 15 до 20 минут в кабинете, из них пучок включен на минуту-две. Сессии радиохирургии длятся дольше. Ничего не ощущается. Некоторые видят синие вспышки или замечают запах, и это безвредно.
5. Таблетки. При глиобластоме темозоломид принимается каждый день курса, включая выходные, вместе с противорвотной таблеткой, а анализы крови берутся еженедельно.
6. Еженедельный осмотр. Врач спрашивает о головной боли, усталости и приступах и корректирует дозу стероида.
7. Завершение. Выписка с описанием лечения, план приема лекарств и дата первой МРТ.

Побочные эффекты, ранние и поздние

Во время курса на первом месте среди жалоб стоит усталость. Она нарастает с третьей недели, достигает пика через одну-две недели после последней сессии и у части пациентов возвращается волной сонливости через месяц-два, что нормально и проходит. Волосы выпадают по ходу пучков с третьей недели. Кожа головы краснеет и зудит. Головная боль и тошнота возникают из-за отека вокруг опухоли и отвечают на стероид, например дексаметазон, который при длительном приеме приносит собственные проблемы с аппетитом, сном, настроением и уровнем сахара в крови, поэтому доза держится настолько низкой, насколько позволяют симптомы. Темозоломид добавляет тошноту, запор и снижение тромбоцитов и лейкоцитов, чем и объясняется еженедельный анализ крови. Радиохирургия почти не вызывает выпадения волос и усталости. Ее риски связаны с отеком вокруг мишени в последующие недели и с небольшой вероятностью приступа в первые дни, поэтому команда назначает короткий курс стероида, когда мишень крупная или находится в чувствительной зоне.

У большинства пациентов волосы отрастают за три-четыре месяца

Новые волосы могут быть тоньше или иной структуры, а после высоких доз участок может остаться без волос. Информация для пациентов Нидерландского института рака.

Поздние эффекты представляют собой отдельную тему.

Они появляются через месяцы и годы и зависят от дозы и локализации. Замедление мышления и ослабление кратковременной памяти встречаются чаще всего, особенно после облучения всего головного мозга и у пожилых пациентов. Лучевой некроз, участок поврежденной ткани, который отекает и на МРТ напоминает повторный рост опухоли, развивается у меньшинства пациентов после радиохирургии, и врачи справляются с ним стероидами, иногда другими препаратами, изредка операцией по удалению поврежденного участка. Облучение рядом с гипофизом у части пациентов спустя годы снижает уровень гормонов. Это выявляет анализ крови. Слух и зрение под угрозой только тогда, когда опухоль расположена рядом с внутренним ухом или зрительными нервами, и дозы на эти структуры удерживаются в известных пределах.

Если снимок или план меняются

Семьям стоит заранее знать об одной ловушке.

Первая МРТ после химиолучевого лечения глиобластомы иногда выглядит хуже предыдущего снимка, с большим отеком и большим накоплением контраста, при этом опухоль не выросла. Врачи называют это псевдопрогрессией. Ее вызывает само лечение, и в последующие месяцы она стихает. Чтобы отличить ее от истинного роста, нужны повторные снимки, специальные последовательности МРТ и терпение, а смена лечения только на основании этого первого снимка представляет собой ошибку, которой опытные команды старательно избегают. Другие изменения имеют практические причины. При низком уровне тромбоцитов или лейкоцитов темозоломид приостанавливают, а лучевую терапию продолжают. Рост давления требует повышения дозы стероида или заключения нейрохирурга. Планирующая МРТ перед радиохирургией иногда выявляет больше метастазов, чем было видно на направляющем снимке, поскольку более тонкие срезы находят меньшие очаги, и тогда план смещается в сторону большего числа мишеней или облучения всего головного мозга с защитой гиппокампа. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни на одной площадке, поэтому такие изменения вносятся за одну встречу.

Недели в Стамбуле, перелет и стоимость

Длительность пребывания зависит от режима. Шестинедельный курс означает семь-восемь недель в Стамбуле с учетом дней планирования в начале, трехнедельный курс четыре-пять недель, радиохирургия одну-две, облучение всего головного мозга три. Сверьте визу с самым долгим из этих сроков. Отдел по работе с иностранными пациентами высылает приглашение вместе с подтверждением записи за десять дней до поездки, с указанием больницы и лечащего врача.

Перелет с опухолью головного мозга

Авиакомпании запрашивают медицинскую форму после недавней операции на головном мозге, а воздух, оставшийся в полости черепа после операции, должен полностью рассосаться до перелета, что хирург подтверждает по снимку. Приступы должны быть под контролем, а доза стероида стабильной. Везите все таблетки в ручной клади вместе с письмом, где они перечислены.

Стоимость также зависит от режима. Больницы рассчитывают цену радиохирургии за процедуру и по числу очагов, а фракционированного курса по методике и числу сессий. Планирующая МРТ, маска, ежедневный визуальный контроль, темозоломид, противорвотные и стероидные таблетки, анализы крови и любая госпитализация в одних сметах указываются отдельными позициями, а в других входят в общую сумму, поэтому семье, сравнивающей две сметы, приходится сопоставлять позиции. Опубликованные пакеты в Стамбуле покрывают консультацию, планирование, все сессии, еженедельные осмотры, переводчика и трансферы. В них не входят отель, перелеты и химиопрепараты. Возраст, общее состояние, приступы, диабет, усугубленный стероидами, и ранее проведенная лучевая терапия на область головы меняют и план, и сумму.

Сначала пришлите снимки. Их разбор ничего вам не стоит.

Один координатор ведет случай от первого обращения до отъезда. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика. Пациенту с опухолью головного мозга не следует ехать или оставаться одному. На консультациях могут присутствовать двое родственников, а при необходимости госпитализации в палате есть койка для сопровождающего. В больнице доступно халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а врача-женщину можно запросить при первом обращении.

После возвращения домой

Лечение глиобластомы продолжается дома. Через четыре недели после окончания лучевой терапии темозоломид возобновляется на пять дней каждые 28 дней, в течение шести циклов, с анализом крови перед каждым из них. Ваш онколог назначает его по плану из выписного пакета документов. Первая МРТ проводится через четыре недели после лучевой терапии, затем каждые два-три месяца. После радиохирургии первая МРТ выполняется через шесть-восемь недель, затем каждые три месяца, поскольку новые метастазы в других отделах мозга встречаются часто и отвечают на еще одну сессию радиохирургии, если их находят небольшими.

После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Клинические вопросы адресуются лечащему врачу. Правила вождения после приступа или операции на головном мозге различаются по странам, поэтому спросите своего местного врача, прежде чем садиться за руль.

Частые вопросы о лучевой терапии при опухолях головного мозга